医联体工作的PEST-SWOT模型研究分析*

◆汤 佳 王长青



医联体工作的PEST-SWOT模型研究分析*

◆汤 佳1,2王长青2*

构建PEST-SWOT模型，将其应用到医联体工作中。通过分析其优势、劣势、机会与威胁，提出发展战略及对策，即抓住外部机遇，发展自身优势；发挥自身优势，减轻外部压力；利用外部机会，克服自身不足；解决内在问题，回避外部威胁等，为医联体工作的组织开展提供参考依据。

三甲医院;卫生院;医联体;PEST-SWOT模型

First-author's address Northern Jiangsu People’s Hospital, Yangzhou, Jiangsu, 225001, China

1 研究背景

随着我国医改的不断深入，医联体的组建进入了快速发展阶段。医联体的组建与发展，形成了以大医院为核心，带动其它成员医院共同前行的良性、可持续性发展模式，同时它也充当了市场秩序的协调者[1]。

医联体包括总部、分部、社区站3个层级，通过整合区域内医疗卫生人、财、物资源，发展区域卫生事业。三级机构为一家三级医院；二级机构为二级综合性医院；一级机构为社区及乡镇卫生院[2]。有的医联体仅包括一家三级医院和数家卫生院。

新医改实施以来，各地开始积极探索医联体的试行[3]。在本世纪之初，上海、北京便已开始尝试推进医联体。2011年以后，全国各地开始运作由三级医院联合二级医院以及社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的医联体的协作模式[4]。上海先后启动“瑞金—卢湾医联体”、“新华—崇明医联体”、“闵行医联体”等数十个医联体；紧接着，浙江省、河南省、北京市等多个省市都先后开始试水医联体[5]。

纵观医联体的探索实践，从医疗机构的关系上来看，其可分为紧密型和松散型两种形式。紧密型是以利益捆绑的集团，以所有权和资产整合为基础，以医保制度、支付制度、人事制度和其它制度为支撑。松散型是以技术、管理、信息等要素联合组成的契约式联合体[6]。

本研究以三甲医院牵头医联体为例，试图以PEST-SWOT模型对医联体工作进行研究分析，以此为组织发展提供决策支持。

2 PEST-SWOT模型

PEST 理论主要是对组织或单位宏观环境的分析模型，其意义为：P 政治(Political)，E 经济(Economic)，S 社会(Social)，T 技术(Technological)。这些因素因为一般都是外在的，受组织影响相对较小，因此分析的客观性较强。

表1 医联体工作的PEST-SWOT模型研究分析

SWOT 理论是一种能够较客观且准确地分析和研究组织或单位发展现状的研究方法，包括优势(Strength)、劣势(Weakness)、机会(Opportunity)、威胁(Threat)。

本研究运用 PEST、SWOT两种管理理论，参考借鉴相关学术成果，通过文献阅读、专家访谈、资料查阅等方法，构建了一个医联体工作PEST—SWOT分析模型，见表1。

2.1 优势(内部)

2.1.1 政治环境 政策制定更为灵活。医联体内部可以根据不同情形制定相关政策，采取长期稳定的联合经营模式或短期契约性协议合作模式，本着互惠互利原则，政策制定可以边摸索、边改进。

2.1.2 经济环境 (1)降低医疗运行成本。三甲医院的医疗设备在医联体内可以共同使用，临床检验、病理诊断、影响诊断等资源皆可共享，免去重复的设备购置和技术人员配备，减少不必要的重复建设，节省了开支。同时，联合体内的医疗机构采购药品和医用耗材可采用集团化整体采购，降低采购成本。(2)更易获得贷款支持。 由于具有规模效应，医院集团比单体医院更有社会影响力及抗风险能力，因此在进行资金筹措方面有更多优势和选择[1]。

2.1.3 社会环境 (1)集团内双向转诊更为便捷。 双向转诊更多地体现了医疗服务机构之间的分工与合作，规定了上转和下转病人的原则及流程，建立了转诊患者绿色通道，通过双向转诊、分级诊疗、急慢分治等，合理引导患者就医流向，提高服务效率。(2)引导医疗服务更趋优化。医联体是实行总额预付制度的必然结果，促使医护人员不仅注意减少大病住院人数，降低医疗费用，减少不必要的检查和药品消费，同时也关注患者各类疾病的患病率、住院率以及各种健康威胁因素出现的频率等，从而提升区域内居民的健康水平[7]。

2.1.4 技术环境 管理方面，三甲医院优秀的管理干部或团队被选派到基层医院，输入先进的管理理念；专业技术方面，三甲医院专家通过定期或者不定期到成员医院坐诊、会诊、查房、手术等，帮助其开展新技术、诊治疑难疾病等，基层医院分批选派医护人员到三甲医院进行培训，提高基层医护人员技术水平[8]。

2.2 劣势(内部)

2.2.1 政治环境 目前，医联体内部政策多涉及培养帮扶、技术提升，但关键运行机制改革政策如涉及资产重组和管理体制创新等较难推行，如果内部运行机制改革政策不施行，管理低效的问题仍将继续存在。

2.2.2 经济环境 (1)集团内利益协调机制尚未建立。 目前，医疗集团内医院与下级医院之间的利益协调机制还未建立，原有的利益分配问题仍未改变[9]。同时，如果有集团外医院给予转诊提成，有可能下级医院会将患者转诊到集团外医院。(2)集团内双向转诊医保折扣限制尚待解决。目前，很多医联体内双向转诊的医保折扣限制尚未解决，如社区或乡镇卫生院患者要转到三级医院诊治，必须要经过二级医院诊断，再由二级医院转至三级医院，否则患者享受不到正常在三级医院的医保报销比例，同时也延误了病情，增加了支出。(3)三甲医院限制收病人较难实现。为了实现常见病患者的下转，三甲医院应限制收治病种，不允许病房加床。

2.2.3 社会环境 (1)难以实现医疗资源统一管理。 很多医联体管理体制，主要是采取技术支持方式对集团内医院及卫生院给予帮扶。下级医院的人、财、物相对独立，集团在许多方面缺少管理权限，缺乏统一的人才评价和人事管理制度。(2)社区及乡镇卫生院不注重专家宣传，导致下派专家门诊量不高。不少医联体下属卫生院忽视对专家的宣传，群众对专家坐诊情况知晓率低。

2.2.4 技术环境 (1)专科医生下基层，人力资源未充分合理使用。三甲医院的专家坐诊为社区及乡镇卫生院诊治了不少非常见病，但和乡镇卫生院的全科医生不同，下派专家专科性较强，如一位专家在基层的日门诊量为10～30人次，而在三甲医院的日门诊量是70～100人次，该专家一周内分赴几个不同的卫生院坐诊，消耗在路途上的时间成本导致其诊治患者更少。优质资源下沉，方便了基层村镇、社区百姓，但却令更广大的患者群体无法得到优质医疗资源的诊治。(2)基层药品及器械少，影响患者下转。 基本药物的实施是为了保证医生用药规范，但目前还存在如下问题：①基层医疗机构可使用的药品少且难以满足疾病谱的需求。目前基层医疗机构执行的《国家基本药物目录》药物种类少，一些慢性病患者下转到社区医疗就无法得到治疗，导致“病人下去了，药品下不去”，影响患者下转。②基本药物制度中基本药物用药比例“一刀切”。基层医疗卫生机构用药权限低，难以满足患者的实际用药需求。(3)某些科室的下派医生供不应求。 医联体常见的问题是一级机构(社区及乡镇卫生院)都需要妇产科、骨科、普外科等手术科室的专家下派驻点，而三甲医院科室人员有限，不能满足所有基层医疗机构的需求，因此造成供需不对等的情况。

2.3 机会(外部)

2.3.1 政治因素 (1)政策支持，鼓励发展医联体。原卫生部关于印发2013年全国卫生工作会议文件的通知中提出鼓励“医联体”形式，要求以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成。2016年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，各省也相继出台相关指导意见。(2)国际国内有先进经验可以借鉴。 医疗服务体系的整合和协同是国际医疗服务体系改革和发展的趋势，是各国政府在控制医疗费用上涨和有效利用资源的成功经验，美国、英国、新加坡都有相应模式。

2.3.2 经济环境 (1)经济差距需要三甲医院负起职责。 在各类资源均占优势的城市，经济发展带动了医疗技术的发展，城乡医疗资源差别日益增大，基层医院由于资金投入不足而发展困难。据专家介绍，我国90%的县级医院是负债经营[6]，经济的差距需要三甲公立医院负起公益性职责，对基层进行帮扶。(2)医保报销比例向基层倾斜。 国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度的指导意见》中提出“完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围” 。

2.3.3 社会环境 老龄化、疾病谱的改变要求发展社区卫生，推进双向转诊。 我国步入老龄化社会以来，人口老龄化加速发展，老年人口基数大、增长快并日益呈现高龄化、空巢化趋势，需要照料的失能、半失能老人数量剧增。人口老龄化引起医疗服务需求不断增加，而老年患者大多出行不便，医联体的建立使其能够就近享受优质医疗服务，也可以减轻老年人的经济负担，满足老年人的医疗需求。

2.3.4 技术环境 各种政策扶持促进基层医疗机构提升服务能力。 政府通过各种政策扶持，使基层医疗机构不断提升服务能力，如对基层卫生院开放三级手术，鼓励其开展特色科室，在医保和经费上给予支持，对县级骨干医生实行培训计划等，都有利于医联体分级诊疗的实施。

2.4 威胁(外部)

2.4.1 政治环境 (1)我国现行法律法规中没有对医联体的相关明确规定。 联合体目前还属于实践探索阶段，仅一些试点省市印发了行政性的指导意见，并未形成规范的合作方式，所有权、经营权、产权、人事权等权益不明晰，机构间的功能调整和资源优化都难以实现[10]。(2)政府及社会对医联体成效的期望值过高。 政府希望通过几年医联体的建设达到增强基层实力、实现分级诊疗的目标，但我国的医联体建设尚处于初级阶段，需要不断在摸索修正中总结经验。

2.4.2 经济环境 乡镇卫生院医务人员积极性难调动。 近年来，新医改推进了乡镇卫生院综合改革，乡镇卫生院被定性为公益类事业单位，其服务与收益不再挂钩，随之出现了服务能力下降、工作效率不高、资源浪费、工作积极性降低、医疗服务内容缩减等问题[11]。因此，对医联体上级医院下派专家的管理并无太多积极性，帮扶成效不高。

2.4.3 社会环境 居民就医习惯难改变。大医院医疗技术好、设备精，群众就医时出于对自身健康的关注，往往也倾向于选择条件好的医疗机构，这样不断导致医疗资源向大型医院的积聚[12]。同时，乡镇卫生院的患者覆盖群体大多为农村留守老人，这类人群健康观念差，疾病能拖则拖，不愿意转诊至大医院就诊。这些原因导致分级诊疗、双向转诊较为困难。

2.4.4 技术环境 (1)各医疗机构信息化发展不均，患者信息共享平台不完善。 医联体不同区域不同等级的医疗机构信息化水平参差不齐，标准不统一，导致医联体内的信息数据兼容、流通不能实现共享，这都会影响医联体运行[13]。(2)全科医生培养体系尚未完善。虽然我国大多数医学院校已经开展了全科医学教学，但尚未确立其重点学科的地位。所有高等医学院校均未开设全科医学的必修课程，作为选修课程的也仅有2所院校[14]。

3 发展战略

根据上述分析，遵循“发挥优势，克服劣势，把握机会，化解威胁，扬长避短，趋势避害”原则，按照 SO、WO、ST、WT 四种组合，分别采取利用、改进、监控、消除的战略(图1)，对三甲医院牵头的医联体发展提出针对性发展战略。

图1 SO、WO、ST、WT组合措施

3.1 抓住外部机遇，发展自身优势

医疗集团的组建是政府深化医药卫生体制改革、建设现代医疗卫生健康体系、解决民生难题的重要举措，是推进医疗卫生重心下沉、卫生资源向农村下移的重要决定。因此，应利用政策上的各种支持，加强自身建设，加快对全科医生的培养。

3.2 发挥自身优势，减轻外部压力

积极争取财政、编制、医保和新农合等部门的支持，让医联体内部双向转诊最大限度利于患者，争取解决双向转诊医保折扣限制问题。同时，可积极探索以医联体为单元的总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合多元支付方式改革[15]。

3.3 利用外部机会，克服自身不足

充分利用现代网络和通讯技术，建立卫生信息沟通平台。集团内的社区及乡镇卫生院应建立与其收益挂钩的医护人员绩效评价体系，其中还应包含基本医疗服务、公共卫生服务、患者上转率和下转率完成量以及群众满意度等内容，在评价中体现对服务质量、服务数量和服务对象满意度的考量，并配有相应激励机制[16]。同时，应借鉴国外的医联体法律制度，制定适合国情的医联体法律法规，规避各种有悖于医联体初衷的不规范的行为。政府要建立有利于三甲医院、下级医院及患者三方的医联体制度规范。

3.4 解决内在问题，回避外部威胁

医联体内部要加强沟通协调，三甲医院要及时获知下级医院的各类需求并合理解决。建立医联体理事会等法人治理结构，制定联合体的总体发展规划、资源统筹调配等重大事项的决策，有利于实现医联体的有序运转[17]。政府要将管理权力下放至医联体，重新对人力、物力、财力进行调整，达成医疗资源分配的最优化[18]。

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通信作者：

王长青：南京中医药大学副校长，党委副书记

E-mail：cqwang@njmu.edu.cn

修回日期：2016-06-23

责任编辑：张盼盼

The PEST-SWOT Model Based Analysis of the Regional Medical Association

TANG Jia,Wang Changqing.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):77-80

The PEST-SWOT model was developed and applied on the work of regional medical association to provide evidence and reference for its development. its strengths and weaknesses, opportunities and threats were analyzed, and the development strategies and docking were proposed, including seizing external opportunities to develop their own advantages; strengthening their strengths to reduce external pressure; using external opportunities to overcome their own deficiencies; solving the problems inherent in, and avoiding external threats.

The Third-Grade-First-Class Hospital;Health Center;Regional Medical Association;PEST-SWOT Model

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.26

国家自然科学基金项目“非完全信息下公立医院外部监管的博弈分析与模型构

王长青

2016-01-07

建”(71173119)；2016年度扬州市社科研究课题“基于协同效应理论的扬州农村失能老人医

养结合照护体系构建”

汤 佳1,2王长青2*

1 苏北人民医院 江苏 扬州 225001

2 南京中医药大学 江苏 南京 210000