二级综合医院分级诊疗现状探讨

◆金建军 章异侠 周 勇 余子珺



二级综合医院分级诊疗现状探讨

◆金建军 章异侠 周 勇 余子珺

以上海市静安区中心医院为例，对部分医生展开问卷调查，旨在了解医院分级转诊工作的现状、问题，同时通过与社区卫生服务中心的数据对比，分析引导患者就医选择趋向，提出相关对策：明确机构功能定位，丰富社区联动机制，逐步提升医疗能力，加强信息化建设工作等，为分级转诊工作的深入开展提供了现实依据。

医联体；分级诊疗；二级综合医院

First-author's address Central Hospital of Jing’an District, Shanghai, 200040, China

随着“看病难、看病贵”问题的日益凸显，分级诊疗已成为我国医疗卫生行业关注的重点议题，也是我国2016年医改的主要方向[1]。

从国内外现状来看，目前国内医联体分级诊疗有北京朝阳模式、上海复旦模式等，国外有新加坡模式、英国模式等[2]。这些都是在医疗服务提供体系具有层级的前提下组建的，子系统内可共享信息，可以节约医疗成本[3]。在闸北静安“撤二建一”的新形势下，作为一家二级甲等综合性医院，静安区中心医院(以下简称“静安中心”)不仅要承担辖区及周边患者的医疗服务需求，更要在原有医联体基础上，进一步发挥“上传下达”的区域医疗平台作用。研究该模式下患者就医选择趋向的现状，能够对分级转诊工作发展提供现实依据，从而提升分级诊疗工作的科学性、合理性。

表1 “了解分级转诊程度”和“分级转诊信息关注度”交叉表

1 分级诊疗现状

采用问卷调查方式，对静安中心及区域内社区卫生服务中心的医务人员进行调查，运用对比和交叉分析方法，在分级诊疗关注度与接受度、业务指标、患者与疾病等方面进行相关研究。

1.1 医生对分级诊疗有关注

对静安中心内、外科共30名主治医生进行问卷调查，发现在对医联体分级诊疗了解程度上，6.67%的医生认为“了解”，80%认为“有一定了解”，13.3%认为“略有耳闻”。

针对有关分级转诊的信息关注度，大部分医生认为“经常关注”(占50%)，“一直关注”和“偶尔关注”分别占30%和20%。结合两者之间的交叉分析，能够较清晰地看到选择“了解”、“一定了解”以及“略有了解”的医生对分级诊疗的关注度均呈集中分布状态，见表1。这说明：(1)医生对已有分级诊疗的了解度和信息关注度之间呈正比关系，平时关注度高的医生一般来说其了解度较高；(2)医生对分级诊疗的关注有一定的持续性；(3)医生间不同的关注度可能与其自身专业或科室特点相关。

1.2 诊疗与手术平均数稳定

每周诊治上级医院转诊患者人数在“1～5人”的占70 %，“6～10人”占10%，“11～15人”占 10%，“16人及以上”占3.33%，不诊治的占6.67%。而诊治社区卫生服务中心转诊患者在“1～5人”的占73.33%，“6～10人”、“11～15人”和“16人及以上”的均占6.67%，不诊治的也占6.67%。在手术人次上，有14位医生或所在科室开展手术，每周手术量集中在“1～5人次”的占57%，“6～10人次”的占29%，其余各占7%。

从调查数据看，接受上级医院与社区卫生服务中心的患者数量基本保持平衡。而且，诊疗与手术患者的平均数量稳定，医生之间、科室之间的差异不明显，但其中外科个别占比较大。总体来看，目前静安中心分级转诊分流趋向是处于一个相对平衡的状态。

1.3 老年患者数量有一定增幅

分级转诊对就诊患者数量的改变上，50%的医生认为就诊患者数“略有增加”，认为有“显著增加”和“略有减少”的各占20%。整体来看，就诊患者数呈现小幅增加，部分科室增幅显著，但也有小部分科室的患者数呈不同程度减少。在接诊的主要转诊患者的问题上，“老年患者”最多，占63.33%，“中年患者”占 33.33%，“儿童患者”只占3.33%，“青年人群”在此次调查中没有体现，是静安中心非主要接诊人群。结合调查，老年患者就诊主要集中在心血管内科、内分泌科、呼吸内科、中医科等，慢性病居多，就诊行为往往是药物配置和常规检查。这一特点与静安区人口特点以及目前医院的功能定位吻合。

1.4 患者转诊接受度差异大

调查显示，76.67%的医生认为“转诊的决定权在于自身”。基于这样一个决定权，从数量来看，每周需要转诊患者数为“1～2人次”达63.33 %，“4～5人次”、“5～6人次”和“6人次以上”分别占10%。在需要转诊的患者中，拒绝到社区卫生服务中心就诊的概率为30%。在对患者的调查中，58.67%的患者对转诊持“听医生建议，选择转诊”态度，31%的患者不接受转诊到社区卫生服务中心，7.33%则持“无所谓”态度。由此可见，绝大部分患者能够接受到上级医院就诊，但对到社区卫生服务中心就诊的接受度较低，两者悬殊大。这与目前患者的就医观念以及医疗资源供需失衡密切相关，在这种情况下，患者对转诊的接纳往往缺少基础性和能动性。

2 存在问题

2.1 功能定位模糊

在静安中心的功能定位上，绝大部分医生认为要大力发展优势学科、潜力学科，要形成区域特色。但另一项调查数据却显示，70%的社区医生认为患者选择在社区卫生服务中心就诊的原因是基于“诊断明确的常见病”，20%认为是“常规药物的配置”，10%认为是“患者病情处于康复或恢复期”。与静安中心的调查数据对比发现，约60%的医生认为是基于“患者病情处于康复或恢复期”，而认为是由于“诊断明确的常见病”和“常规药物的配置”只占到23.33%和 10%。从长远发展角度出发，仅限于常见病诊断或常规药物配置的定位，确实会阻碍社区卫生服务中心的发展，这也是当下的社会问题。

2.2 社区联动程度不高

上级医院的联动性主要体现在服务社区，但从调查结果来看，60%的社区医生认为上级医院下基层的参与度一般，30%认为低，只有10%认为较高。而从静安中心角度来讲，医院对社区卫生服务中心是非常支持的，形成有“一对一”的对接模式，并逐步开展了慢病管理项目。由此可见，二级医院和社区卫生服务中心之间存在功能定位上的“错位”和“矛盾”。

2.3 医生认可度偏低

医生对分级诊疗的认可度是评价医联体模式的重要指标之一。从对静安中心的调查中发现，46.67%的医生给予了“一般”的评价，认为“较好”和“好”的分别占33.33%和 10%，小部分医生选择了差评。而对区域内社区卫生服务中心的调查分析，与静安中心结果相似，“一般”评价占大部分。

2.4 医疗能力局限

双向转诊的病源分流合理性是要达到“就诊的平衡状态”，“爆满”和“空滞”会产生更多的社会问题[4]。调查数据显示，受调查医生认为“医疗能力”是其中的重要因素，见表2。这一调查也基本吻合静安中心的情况。相比高级别医疗机构，二级医院医护人员数量相对不足，水平相对较低，加之新静安区的人口扩增，一旦供需失衡，可能无法完全担负分级诊疗的各项工作；同时，虽然医师多点执业已实施多年，却仍存在着审批流程复杂等诸多问题；加之目前医疗机构固有的思维惯性以及利益因素等，使得医师多点执业未能得到有效落实，从而影响了医疗机构间优质医师的流动[5]。

表2 影响病源分流合理性的因素

2.5 制度与标准不完善

调查发现，静安中心绝大部分医生认为目前双向转诊的最大困难是“无统一制度和标准”。其中，“转”与“不转”的界定以及“决定权”是关键。此外，认为“医院缺少信息沟通交流”占比也较高，见表3。这与了解转诊患者的途径所占比例分布相一致，见表4。

目前“以病种病情为分级转诊依据”的政策或规定尚未制定，加之医疗信息建设的不全面，项目需要与支持间的失联，或将影响分级转诊的有效落实。

表3 双向转诊的主要困难

表4 了解转诊患者的主要途径

3 对策

3.1 明确机构功能定位

为提升分级转诊工作的可操作性，建议有关部门制定静安区区域医联体分级转诊工作规定，合理明确各级医疗机构的功能定位。同时，应对病种、病情以及待转诊医疗机构制定规范，通过建立分级转诊的有效约束机制，使医务人员执行分级转诊制度时有案可查、有据可依，提高分级转诊工作质量和效率，降低医疗纠纷发生率。此外，应做好医务人员分级转诊业务培训，形式上有创新，内容上重实务，确保分级转诊工作的稳步开展[6]。

3.2 丰富社区联动机制

社区联动不仅体现在诊治上，也在于预防、教学与管理。着眼于长远发展目标，静安中心要夯实诊疗工作，进一步增加专家下社区的数量、频率，根据社区实际情况做出调整。在此基础上，要在社区的疾病预防、学科扶持、慢病管理等方面下功夫，逐步提高社区卫生服务中心的服务能级。在这一过程中，既要“走出去”，又要“请进来”，努力完善优秀社区医生到上级医院学习的平台。

3.3 逐步提升医疗能力

打造高级别医疗机构专家下沉“绿色”通道，短时期内提升下级医疗机构医护人员综合能力，建立高效、灵活的医师多点执业制度，促进区域内人力资源有效流动。结合区域新形势，抓住发展机遇，积极探索错位发展战略，做好“十三五”各项规划。完善分级转诊激励机制，依据医院功能重构和医保改革，探索利益分享机制，促进医联体工作持久、深入开展[7]。政府财政应根据卫生事业发展的实际需求和要求增加经费投入，为落实分级转诊工作提供必要的资金保障，确保医院健康发展。

3.4 加强信息化建设工作

静安中心要加大对分级转诊宣传、解释与引导的力度，不仅要让更多的医务人员参与其中，而且要打破患者不理性的就医观念。同时，进一步推进综合医院临床路径管理与社区慢性病规范管理的有效衔接，优化患者电子健康档案及就诊信息，避免重复检查，增加就诊时间。也要将医保、药物及宣传等作为工作手段，增加相关政策的普及率[7]。总之，优化医疗服务是一个长期的过程，唯有依托强有力的信息化手段，才能实现各单位间信息的互联互通，实现区域内信息的有效共享。

3.5 大力推进医保调控

关于医保调控，首先要建立政府医保购买服务体系，提高医联体内低级别医疗机构医保支付比例。其次，要探索医联体内医保资金的分级预付制度，根据患者不同治疗阶段发生的费用支付给相应级别的医疗机构，例如高级别医疗机构只收取急重阶段的医保支付费用，康复期的医保支付费用直接拨付至低级别医疗机构。再次，适当调整各级别医保总量及医保均次费用额度，在治疗水平均衡的情况下，引导患者基本医疗需求从高级别医院下沉至下级医院。

4 小结

本课题以深化医药卫生体制改革为契机，以发挥区域内三级医疗机构专业技术优势及区域卫生中心的引领作用为抓手，以优化区域医疗资源配置为战略方向，通过对区域内二级综合医院、社区卫生服务中心医生的问卷调查，分析了分级转诊模式下病源构成及流向，探究了不同级别医疗机构对分级转诊政策的反应，同时提出了相应对策，为医疗资源的合理化布局提供了依据。

分级诊疗工作是新医改形势下的重大新举措，并无经验可借鉴，而且由于不同地区医疗水平存在差异，分级诊疗是依据区域规划而发展的。在以后的研究中，将进一步扩大研究样本量，充实研究内容，通过三级医院、二级医院、社区卫生服务中心间的对比分析、交叉分析，不断优化课题实证研究。

[1] 国家卫生和计划生育委员会.全国医疗卫生服务体系规划纲要2015-2020[Z].2015.

[2] 杨立成,鲍琳辉.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院,2015,19(7):33-35.

[3] 张慧林,成昌慧,马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理,2015,35(11):8-9.

[4] 朱恒鹏,昝 馨,林绮晴.医保如何助力建立分级诊疗体系[J].中国医疗保险,2015(6):10-11.

[5] 杨国平,许海风,顾 星,等.基于“双向转诊”电子化的区域分级诊疗机制探索[J].中国卫生质量管理，2015,22(5):6-7.

[6] 高鹏程.新医改背景下分级诊疗制度研究[J].合作经济与科技,2016,1(2):175.

[7] 姜亦洋,杨 佳.基于就医选择影响因素优化的分级诊疗实现路径[J].中国医院,2015,19(12):15-17.

修回日期：2016-04-25

责任编辑：张盼盼

信任固然重要，监控更重要。

——列宁

Tiered Medical Services in Second-Level General Hospital

JIN Jianjun,ZHANG Yixia,ZHOU Yong,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):84-87

The questionnaire survey was carried out among docyors in the Central Hospital of Jing’an District in Shanghai, which aimed at understanding the status and problems of the grading referral work in hospital. Furthermore, through comparison of the data with the community health service centers, the tendency of patient selection for medical treatment was analyzed to make relevant countermeasures: the clear functional positioning, enhancement of community linkage mechanism, gradually improving medical capabilities, and strengthening information construction work. It provided realistic basis for the development of grading referral work.

Regional Medical Association; Tiered Medical Services; Second-Level General Hospital

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.28

2016-01-22

金建军 章异侠 周 勇 余子珺

上海市静安区中心医院 上海 200040

金建军：上海市静安区中心医院院办副主任

E-mail：20325504@qq.com