社区老年性骨质疏松症疼痛护理干预现状

李成香

(右江民族医学院附属医院,百色 533000)



社区老年性骨质疏松症疼痛护理干预现状

李成香

(右江民族医学院附属医院,百色 533000)

【关键词】社区；老年；骨质疏松症；疼痛干预

骨质疏松症(OP)是中老年人群的一种常见病、慢性病，引发的脆性骨折、身长缩短、驼背、慢性腰腿痛等相关疾病，成为影响中老年人群健康的主要原因之一[1]。疼痛是骨质疏松症最典型、最常见的临床症状。文献报道，70%～80%的老年OP患者伴有不同程度的骨痛症状，其引起的感觉运动功能障碍及睡眠、心理障碍长期反复困扰和影响着中老年OP患者的身心健康和生活质量[2]。因此，探讨如何对社区老年性OP患者实施更加积极有效的疼痛干预尤为重要。笔者就社区老年性OP患者疼痛干预措施现状作一简要综述。

1OP疼痛发生机制

疼痛是骨质疏松的重要临床表现，国内有学者把OP疼痛发生的机制归纳为：(1)破骨细胞溶骨所致:在骨转换过程中，骨丢失越快，骨量越低，骨痛越明显；(2)机械应力致骨微细结构破坏：骨质疏松时骨微细结构明显病变，轻微外力就可造成微骨折；(3)骨骼变形、韧带受力异常所致：该疼痛与病人体位关系密切，肌肉长期处于紧张状态，肌肉疲劳、痉挛而发生肌肉疼痛；(4)低骨量衰竭：长期卧床、制动所致的全身疼痛。从上述原因可以看出骨痛是由多种因素造成的，单一原因的改善无法根本缓解疼痛。

2老年性OP患者疼痛管理现状

2.1老年患者对骨质疏松疼痛的认知不足戚圣香等[3]人调查发现，骨质疏松患者疼痛相关知识知晓率较低，只有9.5%。骨质疏松性疼痛患者多为老年人，知识层次普遍不高，普遍认为疼痛是衰老的一种正常结果，通常采取忍耐的态度，不愿吃药或担心治不好，常导致治疗中断而影响治疗效果。究其原因，有关骨质疏松症的研究起步较晚，有关知识尚未达到普及的程度[4]。

2.2老年OP患者疼痛未被评估及治疗很多社区卫生服务中心对疼痛的评估未作为社区护理工作常规，大部分社区护士在工作中很少注意观察患者的疼痛性质、程度以及镇痛效果，只是机械地执行医嘱，导致老年慢性疼痛未被评估，得不到及时治疗。

2.3老年OP疼痛患者用药依从性差OP患者对药物治疗接受度和依从性差的问题比较普遍。OP治疗联合用药时患者往往会混淆各类药物不同的服用时间、剂量、方法, 降低依从性。沈薇等人[5]对社区原发性骨质疏松患者进行综合管理，发现部分患者对药物产生抵抗心理,不愿意接受疼痛药物治疗，更愿意进行饮食调理，患者私自增加或减少用药剂量、忘记服药现象较为常见。

3疼痛评估与管理现状

老年人疼痛的评估和管理是一个富有挑战性的问题，虽然对骨质疏松性老年人群的健康行为干预研究有很多相关报道，但由于未对该人群进行疼痛评估与干预，故在疼痛评估与干预方面亦没有较好的模式可借鉴，所以很多疼痛评估工具未受到重视和规范使用。多数护理人员未曾使用过评估量表，而是凭工作经验对患者疼痛程度做出主观判断，故缺乏准确度和科学依据。老年患者对疼痛的认知不足、合并多种疾病、认知功能损害及依从性差，都是疼痛管理具有难度的原因[6]。

目前国内外临床上使用的疼痛评估量表种类很多,比较常用的有视觉模拟量表(VAS)、描述疼痛量表(VRS)、数字疼痛量表(NRS)、Wong-Banker面部表情量表等。VAS具有简单、准确、快速、方便操作等特点而被广泛应用；NRS方法较VAS简便，评估用时短，容易被患者所接受和理解，在临床中更为常用。虽然VAS是一种简单有效的测量方法，但被评估者必须具备抽象概念的理解能力，不适合于文化程度较低或认知损害者；NRS量表是应用最广泛的工具，但较为抽象, 患者回答量表时常出现困难, 尤其使用在语言沟通困难或疼痛剧烈患者时更为突出；VRS虽容易理解,但精确度不够,有时患者难以找出与自己的疼痛程度相对应的评分；Wong-Banker面部表情量表适用于任何年龄, 没有特定的文化背景或性别要求, 易于掌握。美国不少医疗机构将Wong-Baker面部表情疼痛评定量表与数字、词语相结合制成简易疼痛评估尺。孙晓燕等[7]经过调研制作了“南总五指疼痛模具”，用颜色(绿、红)代表安全区与危险区，区分明显，简单、明了，容易宣教，适用于不同年龄、不同文化程度及语言障碍等特殊患者。第二军医大学附属第一医院在研究了NRS和VRS的相关性后对两者进行组合形成了“长海痛尺”[8]，它综合了NRS和VRS两者的优点,既有精确的0～10刻度评分, 又有文字描述,病人容易理解,护士宣教也相对容易，解决了疼痛评分中随意性过大、精确度不够的问题，较好地被护士和病人所接受,深受医护人员和病人的青睐。

4社区OP患者疼痛的干预措施

杜美兰等[9]通过对照试验发现加强饮食治疗、健康宣教、功能锻炼等综合干预，能显著缓解患者疼痛症状，与张云霞[10]的研究结果一致。提示在社区对老年骨质疏松患者开展疼痛干预，对缓解疼痛、提高患者生活质量有重要意义。

4.1疼痛健康教育干预从20世纪90年代开始，部分发达国家都先后开展了OP社区人群疼痛干预研究，主要是通过健康教育手段，围绕合理膳食、补充足够的钙及适量锻炼两大基本措施[11]。近年来，我国的社区医护人员对OP患者也开始以改变不良生活行为方式为主要内容的健康教育干预手段实施一系列护理干预措施。对老年OP患者实施健康教育，有利于帮助患者了解影响健康的不良行为[12，13]，并促进其自觉地选择健康、良好的生活方式。对社区中老年OP患者实施KTH整合式健康教育干预[14]，可有效提高社区老年人OP知识知晓率，有助于提高其健康信念、摄钙效能和运动效能，从而有效地提高OP患者的健康知识和健康责任感，促使其建立良好的生活方式。健康教育作为疾病防治干预方式的有效性已得到普遍证实，但在向患者实施健康教育时，以何种形式作为开展健康教育的载体，获得更为显著的干预效果仍值得我们进一步研究和探索。

4.2生活方式与饮食指导OP是一种代谢性骨病变，长期低钙和高盐饮食、过量咖啡和维生素D的低摄入，以及吸烟、酗酒被认为是骨质疏松的危险因素[15]。李得春等[16]研究包头地区人群骨密度影响因素，发现饮酒与女性骨量流失及骨质疏松显著相关，吸烟、饮酒与男性骨量流失及骨质疏松显著相关。最经济、最安全的补钙方法是从饮食中摄取，老年人应多进行户外运动，既可享受阳光照射，也可活化维生素D，促进钙的吸收[17]，对改善机体骨密度、延缓骨质丢失有一定作用。孟辉[18]研究也发现，适当摄取含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食能明显减少OP发生。因此，在骨质疏松的社区综合防治策略中，针对不同性别和年龄阶段的老人制定个体化的干预方案，改善患者的行为和生活方式效果更好。

4.3适当运动和功能锻炼许多基础研究和临床研究证明，运动疗法作为慢性疼痛的非药物治疗的重要手段，是保证骨骼健康的成功措施之一。适当的有氧运动可以增加患者的骨量，降低OP发病率[19]，对老年OP患者脊柱改善及提高髓部骨密度(BMD)十分有帮助。采用渐进性腰背肌功能锻炼，即逐渐增加腰背部运动幅度和强度，可增加骨细胞活力，促进骨钙沉积，减弱骨质流失的情况，该运动对骨质疏松患者骨密度及腰背痛症状有明显的改善作用[20]，是治疗OP 腰背疼痛的有效方法。腰背肌功能训练亦有助于改善局部血液循环，平衡脊柱应力分布，恢复小关节的功能，可减轻腰背疼痛[21]。杨文宏[22]提倡的五行健骨操是一种中低强度的运动，动作简单，肢体活动缓慢，呼吸均匀深长，提高了患者的心肺功能，促进饮食和睡眠，可以改善慢性腰背痛患者的生活质量。孙云樵的[23]五禽戏运动疗法是一种外动内静、动中求静的功法，将腰部运动带动全身，使相应的骨骼得到足够的适应性改变，尤其腰椎骨受到多种多方位足够的运动负荷，腰椎骨量、骨密度明显增加，达到预防和治疗骨质疏松症的作用。

4.4联合药物治疗尽管当前多种治疗OP疼痛的药物和手段已经比较成熟，但对于适合我国社区老年人群既经济实惠又有效的骨质疏松症疼痛干预方案尚在探讨之中，尤其在不同药物之间联合用药方案的选择需要进一步深入研究。目前使用的骨质疏松药物方案中，钙剂和维生素D的充分保证是基础治疗，强化措施包括三大类，分别是抑制骨吸收制剂、促进骨形成制剂和其他类。大多学者普遍认为单一用药不能使骨质疏松患者痊愈或完全杜绝骨折或使骨折危险性降为零，难以达到良好的治疗效果。故多主张联合用药，两种或者两种以上的药物联合使用，能够产生尽可能多的叠加作用和协同作用，获得最大的疗效。OP推荐的药物联合治疗方案是钙、维生素D，再加一种骨吸收抑制剂的“三药联用”，称为“海陆空”联合，这种联用被认为可增加骨密度，降低骨折的危险性。季文军等[24]研究证实鲑鱼降钙素联合阿法骨化醇对重度OP腰背疼痛可以起到促进蛋白质合成与细胞分化,加速成骨对肌肉与神经系统的调节作用,达到增强肌力、协调平衡缓解骨痛的效果。徐江波等[25]研究显示：对女性绝经后原发性OP患者在钙剂和维生素D的基础上联合抗骨吸收药物阿伦膦酸钠或降钙素，联合用药后骨密度的改善最为明显，骨生化指标变化明显。佘雪梅等[26]将鲑鱼降钙素鼻喷剂、骨化三醇胶丸、钙尔奇D三种药物联合使用治疗骨质疏松性疼痛患者，2个月后骨痛症状明显改善，有效率达98%。在后续的研究中联合治疗的问题亦不断凸显，如药费昂贵、不良反应的增加，不但使患者治疗的依从性降低，也影响患者的有效治疗。

5结语

综上所述，针对骨质疏松高危人群积极给予科学的疼痛干预，能有效地减轻骨质疏松对患者疼痛的影响，提高患者的生活质量。现阶段社区卫生服务中心和卫生服务站的工作重点仍然是以治疗为主，缺乏对骨质疏松疼痛的高信度、高效度的评估，现有的针对社区OP患者疼痛干预治疗的大样本、高质量的研究仍较缺乏。除此之外，骨质疏松疼痛的改善是一个较长的过程，且受到许多因素的影响，尚有待于进一步的随访追踪研究。如何构建更科学、合理并符合我国国情的社区疼痛干预模式还需要进一步探索。

参考文献

[1]吴非同,胡传来,方炎福,等.社区中老年人群骨质疏松影响因素研究[J].中国全科医学,2011,14(14):1540-1542.

[2]位新维,陈志信.对骨质疏松性慢性疼痛：如何认知和预防？[J].中国组织工程研究,2014,18(38):6194-6199.

[3]戚圣香,洪忻,王志勇,等.南京市社区居民骨质疏松高危人群危险因素分析[J].江苏预防医学,2014,25(3):38-40.

[4]曾文,刘卓,陈新,等.广州市某社区中老年人骨质疏松症知识调查[J].现代预防医学,2013,40(22):4159-4161.

[5]沈薇,夏长春,方娅贝,等.社区综合管理对原发性骨质疏松症患者的干预效果评价[J].中国全科医学,2013,16(8):847-849.

[6]潘又专.社区护士在老年疼痛管理中的作用[J].护士进修杂志,2014,29(11):1006-1007.

[7]孙晓燕,徐爱娟.“南总五指疼痛模具”在疼痛评估中的应用[J].中国误诊学杂志,2012,12(8):1803.

[8]杨金菊,罗平.“长海痛尺”在骨折术后疼痛管理中的应用体会[J].中外医学研究,2011,9(5):73-74.

[9]杜美兰,蒋芳琴.护理干预对老年骨质疏松症患者的影响[J].护士进修杂志,2013,28(6):573-574.

[10]张云霞.住院老人骨质疏松性骨折的高危因素和护理干预[J].中国保健营养(中旬刊),2012,22(6):603-604.

[11]刘素香,王玉环.国外社区老年人骨质疏松性骨折综合干预研究进展[J].中国老年学杂志,2014,33(14):4081-4083.

[12]胡幼君.社区老年骨质疏松症患者的健康教育研究[J].中国现代医生,2013,51(10):92-94.

[13]叶玉梅,宋晴,齐静.系统健康教育对老年骨质疏松症的预防作用[J].中国公共卫生管理,2014,30(5):718-719.

[14]李国平,李可贵,姜娜,等.3种模式整合式健康教育对社区中老年人骨质疏松症的干预效果[J].护理学报,2015,22(2):68-71.

[15]孟庆兰,栗平.骨质疏松性骨折相关危险因素的探讨及干预措施[J].中国医药导报,2013,10(34):157-159.

[16]李得春,杨国安,吴涤,等.包头地区人群骨密度影响因素研究[J].中国骨质疏松杂志,2012,18(12):1095-1097.

[17]刘露.老年骨质疏松症病人运动干预的研究进展[J].全科护理,2013,11(14):1323-1324.

[18]孟辉.骨质疏松性骨折患者的危险因素及护理对策[J].青岛医药卫生,2013,45(4):301-302.

[19]陈坚.老年骨质疏松症社区健康教育及防治[J].健康教育与健康促进,2014,9(6):467-469.

[20]李成香,唐毓金,黄芳艳,等.渐进性腰背肌功能锻炼对骨质疏松患者骨密度及腰背痛症状的改善作用[J].中国老年学杂志,2013,33(15):3623-3624.

[21]王宁.全程护理对骨质疏松性腰背痛患者ODI值及预后的影响[J].齐鲁护理杂志,2012,18(26):6-7.

[22]杨文宏.五行健骨操对老年慢性腰背痛的社区干预效果[J].光明中医,2015,30(8):1785-1788.

[23]孙云樵.五禽戏运动疗法对社区原发性骨质疏松症的影响观察[J].中国农村卫生事业管理,2015,35(10):1300-1302.

[24]季文军,敖俊,廖文波,等.鲑鱼降钙素联合阿法骨化醇用药对重度骨质疏松症腰背疼痛的疗效观察[J].中国实用医药,2016,11(2):141-142.

[25]徐江波,樊勤学,王浩,等.新疆地区女性绝经后原发性骨质疏松患者联合用药治疗的临床研究[J].中国骨质疏松杂志,2013,19(1):34-38.

[26]佘雪梅,田沛文,王静军,等.联合用药治疗骨质疏松性疼痛的疗效观察[J].临床医药实践,2013,22(7):517-518.

(编辑：梁明佩)

(收稿日期：2016-02-23修回日期：2016-04-26)

中图分类号：R476.59

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.029

作者简介：李成香，女，副主任护师，医学学士，研究方向：骨科护理。E-mail:lichengxiang1966@163.com

基金项目：2014年广西医药卫生自筹经费科研课题(Z2014521)