胡荫奇辨治系统性红斑狼疮经验*

王义军

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

胡荫奇辨治系统性红斑狼疮经验*

王义军

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

总结国家级名老中医胡荫奇教授诊治系统性红斑狼疮经验，认为邪实正虚乃病机关键，根据病因病机分证论治，通过一则治疗系统性红斑狼疮的验案，分析总结对系统性红斑狼疮的临床辨证用药特点及诊治思路。

系统性红斑狼疮;名医经验;胡荫奇

全国名老中医胡荫奇教授认为，系统性红斑狼疮(SLE)属于中医“痹病”“蝴蝶疮”“阴阳毒”范畴，对于本病的临床治疗主张辨证论治与辨病论治相结合，分期制宜。临床用药主张在分证论治的基础上，加用具有类激素作用的中药治疗常获得满意疗效，现总结如下。

1 邪实正虚乃病因病机之关键

胡荫奇认为本病的病因病机为素体虚弱，真阴不足，瘀热内盛，痹阻脉络，外侵肌肤，内损脏腑，常由外感、劳累、阳光、产后等所引发。病位在经络血脉，以三焦为主，可及心、肝、肺、脑、皮肤、肌肉、关节、营血，遍及全身多个部位和脏腑。本病以本虚标实、肾阴亏虚为本，郁热、热毒、风湿、瘀滞、积饮、水湿为标，晚期则五脏与气血阴阳俱虚。

2 辨证论治，分期制宜

胡荫奇根据系统性红斑狼疮的病因病机及临床表现，治疗主张辨证论治、分期制宜，常把SLE分为以下6型进行分证论治。

2.1 气营两燔证

多见于急性发作期，临床表现为高热持续不退，口干渴较甚，咽痛甚，口腔溃疡，汗出，烦躁不安，关节疼痛较剧，身体多发红色皮疹，溲黄，便干，舌质红或绛，苔黄燥少津，脉洪数。治宜清气凉营、解毒通络，给予自拟方清热凉血解毒通络汤，常用生石膏、知母、水牛角、生地、丹皮、玄参、金银花、连翘、穿山龙、土茯苓、虎杖、赤芍等。

2.2 阴虚内热证

多见于SLE早期和慢性活动期，临床多表现为持续低热，斑疹黯红，脱发，口舌生疮，关节肌肉隐痛，手足心热，腰膝酸软，烦躁不寐，口干咽痛，舌红苔少，脉细数。治宜养阴清热、活血通络，给予自拟方养阴清热通络汤，常用生地黄、玄参、知母、忍冬藤、麦冬、秦艽、青蒿、白薇、半枝莲、穿山龙等。

2.3 瘀热痹阻证

多见于慢性活动期，临床多表现为四肢关节疼痛，双手变白变紫，口糜口疮，晨僵，手足瘀点累累，面部红而碟形红斑隐隐可见，下肢散在暗红色斑，低热缠绵，月经不调，尿短赤，舌暗红有瘀斑瘀点，脉细弦。治宜清热凉血、活血化瘀，给予清热活血化瘀汤(自拟方)，常用忍冬藤、川芎、丹皮、秦艽、穿山龙、生地黄、虎杖、半枝莲等。

2.4 气阴两虚证

临床多表现为面色无华、乏力、眠差、斑疹暗红，伴有不规则发热或持续低热、手足心热、心烦、脱发、自汗盗汗、关节痛、月经量少或闭经，舌红、苔薄、脉细弱。治宜健脾益气养阴，给予参芪麦味汤(自拟方)，常用太子参、麦冬、五味子、生黄芪、生地黄、熟地黄、生山药、山萸肉、丹皮、泽泻、云苓、白术、知母、大枣等。

2.5 脾虚肝郁证

临床多表现为皮肤紫斑、胸胁胀满、心烦、腹胀纳呆、头昏头疼、耳鸣失眠、月经不调或闭经，舌紫暗或有瘀斑，脉细弦。治宜健脾补中、疏肝解郁，给予自拟方键脾疏肝汤，常用柴胡、白术、当归、白芍、茯苓、丹皮、栀子、太子参、红花等。

2.6 脾肾阳虚证

临床多表现为面色无华，颜面及四肢浮肿，尤以双下肢为甚，腰膝酸软，形寒肢冷，神疲倦怠，腹胀食少、尿少，严重者可出现悬饮、尿闭、胸憋气促，不能平卧，喘咳痰鸣或腹大如鼓、心悸气促、舌体胖嫩、舌质淡、苔薄白、脉沉细弱，治宜温肾健脾、化气行水。给予温肾键脾利水汤(自拟方)，常用巴戟天、杜仲、生黄芪、赤白芍、云苓、白术、怀牛膝、肉桂、熟地、生山药、山萸肉、丹皮、泽泻、葶苈子、桑白皮等。

3 临床用药匠心独具

胡荫奇对系统性红斑狼疮的治疗主张辨证辨病相结合，在中医辨证的基础上，常根据本病的特点及某些中药的现代药理研究结果，总结出在临床上行之有效的药对，如穿山龙与土茯苓、丹皮与赤芍、巴戟天与知母等，现介绍如下。

3.1 穿山龙与土茯苓

穿山龙苦、微寒，入肝、肺经，功能祛风除湿、活血通络，并有清肺化痰、凉血消痈的作用;土茯苓味甘、淡、性平，入肝、胃经，具有解毒、除湿、通利关节之功。《本草正义》曰:“土茯苓利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”两药配伍共同起到清热除湿、祛风通络的作用。现代药理研究证实，穿山龙主要成分为薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内有类似甾体激素样作用，水煎剂对细胞免疫和体液免疫均有免疫作用;土茯苓对细胞免疫有抑制作用，二者配伍功擅清热解毒、祛风利湿、通利关节，是治疗系统性红斑狼疮关节肿痛的良药药对，适用于系统性红斑狼疮活动期，临床表现为关节红肿热痛、曲伸不利、咽喉疼痛红肿，血沉、CRP升高，舌质红、苔黄、脉数。两药共用对于降低血沉、CRP，缓解关节肿胀疼痛，改善关节功能有良效。穿山龙与土茯苓配伍因具有类激素样作用及免疫抑制作用，从而对系统性红斑狼疮发挥了针对性治疗作用。

3.2 丹皮与赤芍

丹皮味苦、辛、性寒，入肝、心、肾，具有清热凉血、活血散瘀之功;赤芍味苦、性微寒，归肝经，能够清热凉血、散瘀止痛。二者配伍共奏清热凉血、活血散瘀止痛之功，对于治疗系统性红斑狼疮血分热毒壅盛所致面部及周身的斑疹、结节及肢体关节疼痛有良效。

3.3 巴戟天与知母

巴戟天辛、甘、微温，归肝、肾经，具有补肾助阳、祛风除湿的功效;知母苦、甘、寒，归肺、胃、肾经，具有清热泻火、滋阴润燥之功。巴戟天与知母相伍为用，辛开苦降，寒温并用，既能祛风散寒除湿，又能清热泻火、生津润燥，用以治疗外寒内热、寒热错杂之证。现代药理研究显示，巴戟天主要成分为糖类、黄酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎剂有明显的促肾上腺皮质激素样作用，知母与巴戟天配伍，共同发挥类激素作用及退热作用，对SLE的发热、关节痛、皮疹可发挥良好的治疗作用，尤其对长期应用激素需要逐渐撤减激素者，可以减少激素的撤减反应，帮助患者平稳撤减激素。

4 典型病案

张某，女，29岁，2013年3月6日初诊:患者于半年前无明显诱因出现反复发热，伴有乏力，在当地医院诊断为系统性红斑狼疮，用药后患者病情未能得到有效控制。

患者来我院初诊时见反复发热37.5～38.5℃，乏力，脱发，口腔溃疡，近端指间关节和腕关节疼痛，手足心热，腰膝酸软，烦躁不寐，口干，舌质暗红有瘀斑瘀点，脉细弦。实验室检查示 dsDNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性，血白细胞3.1×109/L，尿蛋白(+ +)。西药服用强的松每日40 mg，羟氯喹200 mg，每日1次;环磷酰胺400 mg，加入生理盐水静脉滴注，每月1次，并服用阿法骨化醇、钙剂等。西医诊断系统性红斑狼疮，中医辨证属阴虚内热、瘀血痹阻，治宜养阴清热、活血化瘀。方药:石斛15 g，玄参12 g，半枝莲15 g，当归12 g，丹参30 g，忍冬藤30 g，鸡血藤30 g，秦艽12 g，红花12 g，赤芍12 g，川芎12 g，青蒿15 g，蒲公英15 g，丹皮15 g，水煎服每日1剂，西药维持原方案。

二诊:患者服用上方1个月后发热、脱发、口干、手足心热、口腔溃疡有所减轻，烦躁不寐，近端指间关节和腕关节疼痛，腰膝酸软，舌质暗红有瘀斑瘀点，脉细弦。上方加生地30 g、知母12 g、莪术15 g，水煎服每日1剂，强的松每2周减5 mg。

三诊:上方患者服用1个月后时有发热，体温最高38℃，面部蝶形红斑减轻，脱发、口干、手足心热进一步减轻，口腔溃疡数量及面积减少，腕关节疼痛大减，腰膝酸软，失眠心烦。强的松已减至每日30 mg。实验室检查血白细胞 4.3×109/L，尿蛋白(+)。上方加夜交藤30 g、酸枣仁30 g、柏子仁12 g、侧柏叶15 g，水煎服每日1剂，强的松逐渐减量。

四诊:患者服用上方1个月后体温基本正常，面部红斑少许，脱发大减，无明显口干和手足心热，口腔溃疡基本消失，腕关节基本不痛，近端指间关节疼痛轻微，睡眠好转，腰膝酸软。西药强的松已减至每日20 mg。上方加虎杖30 g、伸筋草15 g、女贞子12 g、旱莲草12 g、山萸肉15 g，强的松逐渐减量。

五诊:患者服用上方1个月后体温正常，面部红斑基本消失，无明显脱发、口干、手足心热，无口腔溃疡，偶有近端指间关节疼痛，睡眠进一步好转，腰膝酸软减轻，舌质暗红、脉细弦。药物调整:当归12 g，丹参30 g，忍冬藤30 g，鸡血藤30 g，秦艽12 g，泽兰12 g，赤芍12 g，丹皮12 g，青蒿15 g，土茯苓15 g，土贝母10 g，生地30 g，知母12 g，莪术15 g，柏子仁12 g，侧柏叶15 g，虎杖30 g，伸筋草15 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，山萸肉15 g，桑枝30 g，水煎服每日1剂。强的松逐渐减量，停用环磷酰胺。

以上方加减再行治疗6个月病情稳定，强的松已减至每日 5 mg。复查示血白细胞 6.7×109/L，尿蛋白(－)。

系统性红斑狼疮一般多采用中西医结合治疗，西医一般多给予激素、免疫抑制剂等，中医则在辨证的基础上给予中药治疗，一般在取得疗效后再逐渐减少激素等用量。中药可降低激素及免疫抑制剂的毒副作用，并增加疗效。本例患者根据其临床表现，中医辨证属阴虚内热、瘀血痹阻，治以养阴清热、活血化瘀之剂。二诊时患者阴虚血瘀仍较明显，故在上方基础上加生地30 g、知母12 g、莪术15 g。三诊时患者多数症状减轻，但失眠、心烦较明显，故在前方基础上加夜交藤、酸枣仁等。以后诸诊随证加减，丝丝入扣，最终使患者激素减量，病情稳定，运用中医药达到减毒增效作用。

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2015-08-20

中国中医科学院“名医名家传承”项目(CM2014GD1011)

王义军(1963-)，男，主任医师，医学博士，全国名老中医学术继承人，从事风湿免疫病的临床与研究。