呼吸机相关性肺炎的预防体位及其依从性研究进展

许贵如，王 炎，李 丽，李映兰



·新进展·

呼吸机相关性肺炎的预防体位及其依从性研究进展

许贵如，王 炎，李 丽，李映兰

仰卧位是机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的独立危险因素之一，更换体位具有显著的预防意义。本文综述了常见呼吸机相关性肺炎预防体位的使用利弊，如<30°半坐卧位、30°～45°半坐卧位、持续侧向旋转体位等，并分析半坐卧位及其他体位医护人员的依从性水平及影响因素，总结存在的问题，并提出建议，以期为呼吸机相关性肺炎的预防提供参考。

肺炎，呼吸机相关性；体位；预防；依从性

许贵如，王炎，李丽，等.呼吸机相关性肺炎的预防体位及其依从性研究进展[J].中国全科医学，2016，19(32)：4009-4013.[www.chinagp.net]

XU G R，WANG Y，LI L，et al.Preventive position of ventilator-associated pneumonia and its compliance[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：4009-4013.

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是最常见的导管相关性感染，也是机械通气的主要并发症。流行病学调查显示国外VAP的发生率为9%～27%[1]，国内三级甲等医院为39.81%[2]。VAP导致患者通气时间延长、临床结局恶化，临床病死率高达20%～70%[3]；同时延长患者的住院时间平均约6 d[4]，医疗人均费用可增加4 000美元[5]，给患者、医疗机构和政府带来沉重的医疗和经济负担。体位管理是预防VAP的有效策略，美国健康研究所(Institute of Health Improvement，IHI)将半坐卧体位纳入预防VAP的集束化护理(bundle care)体系[6]。本文将对VAP预防体位的应用现状及其执行依从性水平进行综述，并针对问题提出建议，以期为VAP预防策略制定提供参考。

1 VAP发生机制及预防体位

1.1 VAP发生机制 VAP的发生主要与口腔细菌定植、吸入和胃内细菌定植、胃内容物反流误吸有关。急危重症患者进行机械通气后，口腔内定植菌数量急剧增加：一是由于患者对外开放无菌气管，口咽部防御机制被削弱，如会厌的正常闭合被破坏、口腔自净和黏膜纤毛清洁能力下降、有效咳嗽受阻等，因此患者口腔分泌失去平衡，分泌物不断增加，导致细菌的定植和持续积累。在重力作用下，病原体可向下移植，口腔黏液分泌物也可发生滞留，造成肺部吸入细菌；二是由于患者胃内容物反流，带动胃内大量细菌上移至口腔内，大幅度增加口腔内的定植菌数量，由于患者体位等因素容易发生反流物误吸。正常人一般少有发生胃内容物反流，反流液不含或仅含微量细菌，但机械通气患者受病情危重、肠内营养、H2受体阻滞剂摄入等影响，胃酸分泌减少、胃液碱化，为细菌定植和逃避清除创造优势条件。胃内容物反流、误吸及口腔分泌物的吸入给气管、肺部带入大量的细菌，从而导致VAP的发生。因此，为最大限度避免机械通气患者肺部感染，VAP的预防方案应侧重如何抑制胃内容物反流、误吸及保持口腔清洁，其中体位管理是重要的预防策略之一[7-8]。

1.2 VAP预防体位 VAP预防体位是指能够预防VAP发生并延缓进一步恶化的体位。机械通气患者采取平卧位降低肺部的功能残气量，减弱黏膜纤毛的清除作用，增加胃内容物的反流频率和反流量[9]。1993年，KOLLF[10]指出平卧位是机械通气患者发生VAP的独立危险因素，随后MCCLAVE等[11]研究表明平卧位以及患者对该体位的耐受时间是胃内容物误吸的危险因素，患者发生误吸后其VAP的发生率由插管后第1天的24%增加至第4天的48%，气管分泌量相比未插管患者增加1倍[12]。研究表明抬高床头，将患者置于半坐卧位可显著降低胃内容物的误吸率及VAP发生率[13]。但由于抬高床头受重力、剪切力、患者耐受力、舒适度、护理工作量等影响，其执行的依从性低并欠缺规范，且目前为止半坐卧位对VAP发生的预防效果仍缺乏大样本、长期、多中心的试验性研究[14]。因此除传统半坐卧位外，还有改良后的半坐卧位，如半坐侧卧位、持续翻转卧位等相继作为VAP的预防体位。

2 目前常用的VAP预防体位

2.1 <30°半坐卧位 床头抬高30°～45°VAP预防体位受到国内外专家的普遍认同，美国疾病预防控制中心(Centers of Disease Control，CDC)将床头抬高30°～45°纳入VAP预防方案[15]。但受多种因素的影响，ICU机械通气患者的常见体位却是10°～30°仰卧位[13]。根据柳韦华等[16]在国内某两家三级甲等医院调查结果显示，74.82%的ICU患者床头抬高<30°；VAN NIEUWENHOVEN等[17]多中心随机临床试验也发现治疗组(床头抬高45°组)实际上床头抬高平均只有28°。<30°半坐卧位能够缓解患者骶尾部压力，增加舒适度，避免其受重力作用身体下滑，同时也无需医护人员反复摆正体位增加额外工作量，但该体位对于降低VAP发生率，改善机械通气患者预后却并未显示有正向作用。肖鹏妹等[18]分别对两组机械通气患者采取床头抬高0°及45°的体位护理，结果表明，床头抬高0°组VAP发生率比45°组高45.4%，且患者入住ICU时间、住院时间及医疗总费用均高于45°组。GRAP等[14]进行的纵向描述性研究证实气管插管后第1天长时间采取<30°半坐卧位会增加VAP发生的风险。因此，虽然目前多数机械通气患者的体位为<30°半坐卧位，但该体位目前并不作为VAP预防体位推荐。

2.2 30°～45°半坐卧位 30°～45°半坐卧位是目前应用较广泛的VAP预防体位，该体位包含30°、31°～44°及45° 3种床头抬高角度。美国危重症护理协会的VAP实践指南规定机械通气患者在无临床禁忌证情况下均需抬高床头30°～45°[19]，其医疗机构评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)也提出仅29%的机械通气患者的床头应抬高至少30°[20]。30°～45°半坐卧位有助于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物的残留量，从而避免反流和误吸，同时减少口腔和胃内细菌进入下呼吸道，降低肺部感染发生率[21]。蔡芬[22]发现半坐卧位组患者的氧分压(PaO2)和氧合指数(PaO2/FiO2)明显高于仰卧位组，提示半坐卧位组更利于呼吸通气；KEELEY[7]进行的随机对照试验结果显示45°半坐卧位相比25°半坐卧位可降低15%的VAP发生率；但LIPPOLDT等[23]发现45°半坐卧位时患者骶尾部表面压力达到峰值，具有高压疮风险，因此权衡患者压疮风险及VAP预防，认为30°是折中体位；45°半坐卧位增加患者局部体表压力，同时降低患者的动脉压及中心静脉血氧饱和度，对于使用镇静剂、简化急性生理学评分Ⅱ(SAPS Ⅱ)高分者应妥善调整床头高度[24]。

2.3 半坐侧卧位 临床实践表明患者采取半坐卧位时，骶尾部压力超过70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，极易因局部组织缺血缺氧引起压疮[25]。为防止压疮，TOLENTINO-DELOSREYES等[26]循证研究提出机械通气患者采用半坐卧位时应至少每隔2 h翻身1次。半坐侧卧位提高患者上半身支撑点，避免患者气管开放后由于后咽反射减弱和能力下降引起误吸；促进肺的复张并改善氧合；通过左、右侧翻身，助力于气管内分泌物的引流完全；缓解骶尾部、肩背部的长期受压，因此患者的临床结局较好，且接受度较高。余旻等[27]将27例ICU机械通气患者置于10°～45°半坐卧位，每隔2 h更换45°～60°侧卧位；观察结果表明半坐侧卧位患者相比单纯半坐卧位患者，VAP发生率降低19.3%，每1 000机械通气日VAP发生率下降11.3%。杭慧芳等[28]对半坐侧卧位进行改良，增加“摇高膝部支架5°～30°”项以防止患者因重力作用下滑同时提高患者舒适度，该体位在降低VAP发生率的同时分别缩短患者机械通气、入住ICU时间。

2.4 持续侧向旋转体位(CLRT)或动力疗法(Kinetic Therapy) 侧向旋转体位是指将患者置于特殊设计的床，通过持续或间断纵向旋转床位从而改变患者的体位，达到防止或治疗危重患者呼吸并发症的目的，常见的有CLRT。在旋转角度≥40°时又称为动力疗法。CLRT或动力疗法纵向改变患者体位，轮换双肺上下位置，有助于肺部尤其是小气管的分泌物排出、增加功能残气量、减少肺部静脉栓塞的形成并维持皮肤完整性。而CLRT预防VAP的效果结论不一[29]。SWADENER-CULPEPPER等[30]将并发呼吸系统疾病(包含VAP)的高危患者分为3组：卧静态床组、早期(确定有呼吸并发症危险48 h内)CLRT组以及晚期(确定有呼吸并发症危险48 h后)CLRT组，结果表明，早期CLRT组与卧静态床组相比，住院时间缩短，治疗费用降低。STAUDINGER等[31]进行的随机对照试验显示，使用CLRT可降低VAP发生率、缩短机械通气时间。但关于旋转体位对预防VAP具有强正向作用的研究目前尚少，使用CLRT还可能导致患者并发血管内管道脱落、患者无法忍受、颅内压改变、心律失常等不良反应，因此目前推荐使用的人群多是昏迷患者。对CLRT的预防效果评估需要大样本、多中心的随机对照试验，除设置旋转角度外，应将患者耐受力、身高与体质量、旋转频率、间歇时长及其他物理疗法纳入评价体系或影响因素。

2.5 头高脚低侧俯卧位 头高脚低侧俯卧位通过改变机械通气患者肺部的受力方向，促进口咽部分泌物顺利引流，减少声门下分泌物的积聚量，进而减少由气囊内进入下呼吸道的感染性分泌物量；由于侧俯卧能使横膈下降，胸膜腔压力梯度较为一致，因此肺脏各部通气较可，可改善氧和。陈清秀等[32]对机械通气患儿采用头高脚低侧俯卧位，结果表明该体位可缓解纯俯卧位造成的患儿不舒适感，同时能有效避免菌群移位和误吸、促进改善氧和，且使用该体位的患儿镇静剂使用量减少，临床安全性增高。廖金娥[33]对比头高脚低侧俯卧位及传统体位机械通气患者VAP发生率发现，传统体位组VAP发生率为38.9%，而头高脚低侧俯卧位组为22.1%；但ALSAGHIR等[34]Meta分析显示，俯卧位并没有降低VAP发生率，MOUNIER等[35]研究结果也显示俯卧位对于降低VAP发生率未显示正向作用。因此，头高脚低侧俯卧位作为VAP的预防体位仍需进一步考究。

3 预防体位依从性及影响因素

3.1 半坐卧位依从性现状 抬高床头体位护理可有效规避细菌移行、定植和发生误吸的风险，相比仰卧位可降低VAP发生率18%[36]，是间接降低患者通气时长、住院时间和医疗费用的简单、经济、有效途径。但多项研究表明，该项预防策略的依从性并不高，临床执行的规范度也有待提升。以最受推荐的半坐卧位为例，RELLO等[37]统计保持抬高床头30°～45°项依从性只有34%(301/885)；HELMAN等[38]在美国调查发现仅29%的机械通气患者的床头抬高角度为45°；VAN NIEUWENHOVEN等[17]进行的随机对照试验中，半坐卧位组(45°)体位未达标时长高达研究时间的85%；BOOKER等[39]比较发现在VAP集束化护理中抬高床头项的临床依从性显著低于其他干预项目。

3.2 半坐卧位依从性影响因素 导致半坐卧位低执行率的可能原因为：(1)当床头抬高45°时，由于重力作用及缺乏合适的床、床垫，患者身体下滑，纠正下滑体位无形中增加护理人员工作量；(2)患者舒适度减低，睡眠质量下降不予配合；(3)患者身体受压力和剪切力的作用，发生压疮的概率增加；(4)抬高床头30°无测量工具，采用目测法易误导正确角度的判断，无法使床头精确到30°～45°；(5)对配合度低及躁动患者，容易发生管道脱落或移位；(6)医护人员对预防体位知晓率偏低；(7)医护人员认为抬高床头引起血流动力学改变使血压下降等[40]。尽管体位护理依从性与VAP的直接关系目前仍没有大样本、随机、多中心的试验性研究，但已有研究表明，对患者实施VAP预防集束化方案时，方案完全依从组与对照组患者入住ICU时间分别为4 d和10 d，上机时间分别为2 d和7 d[41]；VAP发生率分别为15%和41.67%[40]；且随着通气时间增长，治疗达标率从62.5%(≤3 d)降低至6.7%(≥7 d)[2]。

3.3 其他体位依从性及影响因素 目前对于VAP预防体位依从性的分析多集中于半坐卧位，对其他预防体位实施过程中患者的配合程度及医护人员的执行程度研究仍较为缺乏。根据已有研究，CLRT执行率仍有待深入调查，影响其依从性的因素包括机械通气患者搬运困难，存在脱管等安全隐患；缺乏标准体位护理操作流程；医护人员对预防体位的认知较为局限，导致对体位的重视程度及对更换患者体位的意识较低；旋转床的价位较高等[31]；头高脚低侧俯卧位运用于机械通气患儿时，相比传统仰卧位显示出更高的可接受性和耐受性[32]。

4 问题与建议

4.1 强化预防体位知识和技能 刘雪喻等[41]对机械通气患者半坐卧位规范程度进行调查，结果显示虽然综合ICU护士的依从性和知晓率比其他科室护士理想，但203名护士中仅27.59%知晓床头抬高30°～45°可预防VAP。可通过规范化、标准化的预防体位知识及技能的培训改变医护人员对体位预防重要性的认知，提高对体位护理的重视度及依从性，赵静等[42]以知-信-行理论为框架进行VAP集束化干预(包括预防体位)培训，将医护依从性从17.5%提高到60.0%；AZAB等[43]应用O′keefe-McCarthy发展的理论为指南对VAP预防团队强化教育，将该团队的预防措施执行率提高到100%。

4.2 规范体位变换角度测量工具 预防体位真正发挥预防VAP的前提是患者处在正确的体位上，调查显示标准半坐卧位依从性低的首要原因为缺乏科学的角度测量工具[41]。王兰芳等[44]对比使用量角器及目视两种床头抬高角度测量方式，发现两组床头抬高的准确率分别是100.0%和63.3%，且研究组VAP发生率比对照组降低29%，患者胃液、咽拭子和支气管内分泌同种细菌检出率下降达32.1%。除使用特制量角器，也可选择使用带有角度标识的多折电动床，或在床靠板标记角度，以床靠板的角度代替床头抬高角度。标记角度能够提高床头角度设置的准确度，且易于观察，操作性强[45]。

4.3 建立健全预防体位的评价体系 建立并采纳灵敏度高、特异度强的评价指标，健全预防体位的评价体系，应包含床头角度、依从性等全部指标。目前对于VAP的体位护理质量评价多以“是”“否”的封闭式评价为主，对过程指标的运用较多，但结果指标的研究和建立较少。除此之外应组建督查团队，定期进行质量督查和持续质量改进，发现体位预防实施过程中的不足和缺陷，针对性解决。

5 小结

VAP是机械通气患者常见的并发症，可导致患者临床预后恶化，经济负担增加，住院时间延长，医疗质量极大降低。体位管理作为预防VAP的有效措施在临床上受到青睐和推广，但是其操作流程、指南及依从性仍需要进一步研究和完善。

本文文献检索策略：

计算机检索万方数据知识服务平台、中国知网、维普网、Web of Science、PubMed数据库从建库至2015年关于呼吸机相关性肺炎的发病机制、流行病学、预防、护理等相关文献，文献类型包括随机对照试验、队列研究、回顾性研究、综述，排除声明、报道等干扰性文献。

作者贡献：许贵如负责查阅文献、资料整理、撰写论文、成文并对文章负责；王炎辅助查阅文献、资料整理、辅助审校；李丽负责选题把关、资料评估；李映兰负责选题把关、质量控制和审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Preventive Position of Ventilator-associated Pneumonia and Its Compliance

XUGui-ru，WANGYan，LILi，LIYing-lan.XiangyaNursingSchoolofCentralSouthUniversity，Changsha410000，China

LIYing-lan，XiangyaNursingSchoolofCentralSouthUniversity，XiangyaHospitalofCentralSouthUniversity，Changsha410000，China；E-mail：yuyan0202@sina.com

Supine position is one of the independent risk factors of ventilator-associated pneumonia(VAP) in any patient who is mechanically ventilated.Changing positions can markedly prevent VAP.This review summarizes the advantages and disadvantages of common preventive positions for VAP，such as <30° semi-recumbent position，30°-45° semi-recumbent position，continuous lateral rotation therapy and etc，meanwhile analyzes the medical care personnel compliance and influencing factors of semi-recumbent and other positions.We sum up existing problems and make recommendations in order to provide strategy for prevention of VAP.

Pneumonia，ventilator-associated；Posture；Prevention；Adherence

2016年中南大学研究生自主探索创新课题资助项目(2016zzts503)

410000湖南省长沙市，中南大学湘雅护理学院(许贵如，王炎，李丽，李映兰)；中南大学湘雅医院(李丽，李映兰)

李映兰，410000湖南省长沙市，中南大学湘雅护理学院，中南大学湘雅医院；E-mail：yuyan0202@sina.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.023

2015-07-28；

2016-08-01)