健康的贫富差距及其内在机制*

尤 瑾 杨 蕾 商士杰 余诗景

(武汉大学心理学系, 武汉 430072)

健康的贫富差距(socioeconomic disparities in health)是指不同社会经济地位的群体在各种健康指标上的系统差异(Chen & Miller, 2013)。健康的贫富差距普遍存在于每个国家内部, 也存在于不同国家之间, 因此受到世界卫生组织和各国政府的普遍关注, 也是各领域(如公共卫生、经济、健康心理学)研究者关注的热点问题(Sepúlveda &Murray, 2014)。自上个世纪80年代起, 国外研究者就社会经济地位(socioeconomic status)和各种健康指标(如死亡率、疾病患病率、自我报告健康、心理疾病)的关系开展了大量的实证研究。随后, 研究者开始探索环境因素和心理因素在社会经济地位和健康的关系中的中介和调节作用, 尝试从社会和个体两个层面解释健康的贫富差距。近年来, 研究者还提出了若干理论模型(社会文化自我模型、贮备能力模型、生物−心理−社会整合模型)以综合理解健康的贫富差距现象。本文首先回顾了与健康的贫富差距直接相关的研究证据,继而简述了该领域的理论模型, 最后讨论了已有研究的局限和未来的研究方向。

1 社会经济地位与健康的关系

健康的贫富差距研究和心理学领域的其他研究主题不同, 无论是起源还是兴盛都源于让人费解的社会现象, 即虽然医疗水平和疾病预防技术在不断提高, 但健康的贫富差距却在日益扩大。具体地说, 健康的贫富差距研究经历了 3个阶段。第一阶段的研究主要基于贫困阈限假设, 研究贫困线以下的人群在健康状况上的劣势地位。第二阶段的研究将社会经济地位看作是连续的维度, 考察了客观社会经济地位指标(如教育水平、收入、职业地位)与各项健康结果之间的关系。第三个阶段则关注了主观社会经济地位(subjective socioeconomic status) 对健康状态的预测作用。其中, 主观社会经济地位是指个体对自身社会经济地位的主观评价(Adler, Epel, Castellazzo, &Ickovics, 2000)。

在早期研究中, 最重要的假设是贫困阈限假设。该假设认为, 健康的贫富差距主要是物质资源极度匮乏的结果, 贫困阈限是存在且有意义的：在贫困线以下, 增加收入和物质资源对健康有显著的积极作用; 超过了贫困线, 增加收入和物质资源对健康的影响极少甚至对健康没有影响(Virchow, 1848)。基于上述假设, 研究者发现, 患病率与贫困、失业、缺乏教育等社会问题有显著的正相关(Doyal, 1979; Link & Phelan, 1996)。其他研究则揭示了贫困的累积效应, 发现经济困难个体比其他人更容易出现日常功能障碍、抑郁症等多方面问题(Lynch, Kaplan, & Shema, 1997)。但是,贫困阈限假设并未完全得到证实。有研究发现,在贫困线之上, 社会经济地位对健康仍有影响。

第二个阶段的研究关注了客观经济地位指标与健康结果之间的关系。一项美国全国范围的调查表明, 在贫困线之上, 收入和教育水平均与死亡率有负相关(Kitagawa & Hauser, 1973)。英国的几项研究发现, 职业地位和死亡率有负相关, 并能负向预测 10年后所有致死因素导致的死亡率(all-cause mortality), 尤其是心血管疾病导致的死亡率(Marmot & Brunner, 2005; Marmot, Shipley, &Rose, 1984)。有综述指出, 在不同的国家内部, 社会经济地位与癌症、心脏病、高血压、呼吸系统疾病的患病风险、出生死亡率、妊娠并发症、肺结核发病率和心理症状均呈较强的负相关(Adler,Boyce, Chesney, Folkman, & Syme, 1993)。随后的研究在不同社会经济地位群体中考察了社会经济地位指标和健康关系的强度, 发现上述维度说和阈限说并不矛盾。研究发现, 社会经济地位指标(如教育水平、收入)和死亡率在所有社会经济地位人群中均存在负相关, 但是在低社会经济地位人群中相关最高; 相反, 收入的增加与低社会经济地位群体死亡率的下降有较高的负相关, 与其他社会经济地位群体死亡率的降低也有一定的相关(Adler et al., 1994; McDonough, Duncan, Williams,& House, 1997; Pappas, Queen, Hadden, & Fisher,1993)。

第三阶段的研究则聚焦于主观社会经济地位对健康结果的预测作用。大量的研究表明, 与客观社会经济地位指标相比, 主观社会经济地位能够更好地预测各种心理和生理健康指标, 包括自我报告的健康、心率、睡眠、腰臀比、生活质量、主观幸福感、抑郁、自杀倾向、预期寿命、慢性病(如糖尿病、病毒性感冒、癌症、呼吸系统疾病、肥胖、高血压)患病率和生理功能指标(如压力状态下的低皮质醇水平、起身难度、步行5公里的难度); 并且, 上述关系在控制了客观经济地位指标的条件下依然存在(Adler et al., 2000; Anderson,Kraus, Galinsky, & Keltner, 2012; Clarke et al., 2010;Cohen, Alper, Doyle, Adler, & Treanor, 2008; Cundiff,Smith, Uchino, & Berg, 2013; Nobles, Weintraub, &Adler, 2013; Singh-Manoux, Adler, & Marmot, 2003)。

2 健康的贫富差距：社会和心理层面的解释

如上综述, 在确定了社会经济地位指标和各种健康结果之间的关系后, 不同领域(如公共卫生、心理学)的研究者尝试从不同的角度解释健康的贫富差距。综合已有研究可知, 健康的贫富差距主要是不公平的社会环境特征(如医疗条件、环境污染、暴力暴露)和个人心理特征(如决策能力、乐观、控制感)共同作用的结果。下文将从社会和个人两个层面综述与健康的贫富差距相关的心理学实证研究结果, 以揭示健康的贫富差距背后的社会机制和心理过程。

2.1 社会环境因素在健康的贫富差距中的作用

社会层面研究的基本假设是, 健康是物理和社会环境特征的产物：积极的环境特征可以改善健康状况; 消极的环境特征则导致健康状况的恶化(Stephens, Markus, & Fryberg, 2012)。健康的贫富差距是由健康资源的分配不均或者收入的贫富差异造成的, 跟个人的主观努力关系甚微。此类研究重点探讨了与社会经济地位有关的各种物质资源和社会资源在健康差距中的影响力。本部分将从物理和社会环境特征两个方面回顾文献, 探讨与社会经济地位相关的物质和社会资源在健康的贫富差距中所发挥的作用。

2.1.1 客观环境与健康的贫富差距

居住条件就客观的社会环境而言, 健康的贫富差距存在的首要原因是低社会经济地位群体更可能居住在对健康有害的环境中。已有的研究证据主要集中在以下两个方面。第一, 恶劣的物理环境会直接损害低社会经济地位群体的健康。美国的研究显示, 大多数低社会经济地位的个体在重工业区、嘈杂的高速公路边或有毒废物污染区等恶劣的环境中工作和生活, 这些预测了儿童的记忆功能损伤、阅读障碍和夜间尿频等问题和成人的高血压等生理疾病(Adler & Newman, 2002;Evans, 2004; Larson & Halfon, 2010)。第二, 低社会经济地位社区的公共设施不健全, 会导致居民健康促进行为(health-promoting behaviors)的减少和健康破坏行为(health-disrupting behaviors)的增加。一项研究发现, 贫民区的公共设施(如公园、游泳馆、健身场所)较少; 这不仅会减少居民的健康促进行为(如运动), 更会增加居民出现肥胖问题或者罹患心血管疾病的风险(Estabrooks, Lee, &Gyurcsik, 2003; Gordon-Larsen, Nelson, Page, &Popkin, 2006)。另一项研究表明, 贫民区中大型超市相对较少, 不健康的饮食场所(如快餐店、酒吧)却相对较多, 居民更少有机会选择丰富多样的健康食品, 更可能选择高脂肪、高盐分的食物, 更容易表现出吸烟、酗酒、药物滥用等健康破坏行为,最终增加了罹患高血压和心脏病等心血管疾病的风险(Cummins & Macintyre, 2006)。

医疗和健康服务资源健康的贫富差距产生的另一大原因是医疗和健康服务资源分配的不均衡。研究显示, 在没有全民保险的国家, 低收入、低职业地位的个体需要更频繁地就诊, 然而他们中多数人却没有医疗保险(Adler & Stewart,2010)。公共卫生领域的研究者发现, 在小范围内对健康资源的分配进行干预可以产生一定的效果,但是在更大范围内推行相应的健康政策则很难取得满意的效果。例如, 大量的干预研究发现, 如果给不同社会经济地位的个体提供同等的健康服务(如孕后随访、健康教育、高血压筛查和随访), 各种健康指标(如低体重儿的比率、高血压引起的死亡率)的贫富差距明显减少甚至消失。但是, 如果给不同社会经济地位的个体提供相似的健康保险,低社会经济地位个体常因为时间冲突、交通不便等原因无法充分地利用这些健康服务资源(Adler& Stewart, 2010; Reichman & Florio, 1996)。在另一项干预实践中, 政府支持低社会经济地位的个体搬迁到高社会经济地位社区, 结果发现, 该政策改善了低社会经济地位女性的心理健康状况,促进了她们的健康行为, 但却导致低社会经济地位的男性表现出了更多的健康破坏行为(如吸烟)(Orr et al., 2003)。

2.1.2 社会环境与健康的贫富差距

社区氛围除了居住环境的物理特点, 社区的氛围也存在明显的社会经济地位差异。美国的研究显示, 低社会经济地位的社区有更高的敌意和不信任, 会对身心健康都产生不良的影响。具体地说, 低社会经济地位社区最明显的一个特点就是充满暴力。美国的研究表明, 家庭收入和目击或体验到暴力的可能性呈负相关; 在低社会经济地位社区, 约 50%的孩子目睹过严重的暴力事件(如枪击), 而社区暴力与哮喘、心血管疾病、生理健康、身体残疾、慢性疼痛等健康问题均有密切的关系(Chen & Miller, 2013; Crouch, Hanson,Saunders, Kilpatrick, & Resnick, 2000; Evans &Kim, 2010)。此外, 低社会经济地位社区的日常互动也有明显的敌意和不信任的特点。一项研究显示, 低社会经济地位的个体更容易报告敌意、被支配的经历, 更少体会到他人的友善和关怀, 邻里关系更生疏、更缺乏信任、更不乐于相互帮助,社区的凝聚力很差, 成员也更不愿意为社区服务;这些因素不仅与自我知觉到的健康和生活质量呈负相关, 而且与死亡率和心血管疾病的患病率也有一定的正相关(Gallo, Smith, & Cox, 2006)。

工作环境在工作中, 低社会经济地位个体面临更多的身体损耗和心理压力, 进而破坏他们的健康。首先, 低社会经济地位个体的工作通常对体力要求很高, 会严重损耗他们的体能和健康。一项综述显示, 低社会经济地位个体更可能从事体力劳动和高负荷的工作, 因此在工作中更容易出现工伤、长期病假等问题, 也更容易因为工作压力罹患严重的慢性疾病(Evans & Kim,2010)。其次, 中、低社会经济地位的个体在工作中也更容易有较高的心理负担。美国的研究显示,低社会经济地位的个体在工作中知觉到的控制感低, 工作更繁琐, 更缺乏升迁机会和同事支持,更容易出现沟通困难、不满意、付出−回报不成正比等问题, 这些均与血压升高、高血压患病风险和死亡率呈正相关; 重要的是, 社会经济地位越低, 上述关系越明显(Clougherty, Souza, & Cullen,2010)。最后, 低社会经济地位个体缺乏中产阶级的生活经验和思维模式, 不仅更难获得高职位的工作, 也更难在较高的职位上有出色的工作表现和较高的工作安全感, 这都会使他们在工作中一直处于劣势地位, 增加死亡的风险(Evans & Kim,2010; Stephens, Markus, & Phillips, 2014)。

家庭环境相似地, 低社会经济地位个体的家庭环境也比较恶劣, 这会严重损害健康。具体地说, 社会经济地位对家庭环境和健康的影响主要体现在以下四个方面。第一, 低社会经济地位家庭会更频繁地经历消极的重大压力事件, 会严重损害家庭成员的健康。研究表明, 低社会经济地位家庭更容易出现单亲、意外怀孕、家庭暴力、亲子分离、失业、离婚、丧偶和丧子、搬家、换校等压力事件; 压力事件的累积会导致个体的血压和皮质醇升高, 增加肥胖、抑郁、心脏病和糖尿病的患病风险(Evans & Kim, 2010)。第二, 低社会经济地位家庭更容易面临更多的家庭困境, 这将消耗家庭成员的心理资源, 破坏家庭的正常功能, 威胁家庭成员的身心健康。研究发现, 低社会经济地位家庭不仅更容易遭遇长期的困境(如债务、经济困难), 也容易出现各种日常琐事(如家用电器损坏、人际矛盾、情绪失控); 上述家庭功能失调不仅会导致家庭中的儿童出现药物滥用等健康风险行为, 也会使成人在压力情境下有更强烈的交感神经系统唤起(Evans & Kim, 2010)。第三,低社会经济地位家庭在子女教育上存在诸多问题,会对孩子的健康产生消极的影响。研究显示, 低社会经济地位的父母更严厉, 更喜欢控制子女,过度强调子女的服从, 对子女缺乏积极的关注和无条件的支持; 低社会经济地位家庭更可能存在父亲缺位、母亲冷漠、父母教养态度不一致、体罚、虐待等教育问题; 家庭教育中的这些消极因素不仅会损害子女的心理健康, 更会增加子女肥胖、罹患慢性病和过早死亡的风险(Anda et al.,2009; Chen & Miller, 2013)。第四, 低社会经济地位家庭缺乏良好的氛围, 也不利于家庭成员的健康。两项综述显示, 低社会经济地位个体更少有时间和家人相处, 更难保持规律的生活(如固定的三餐时间), 缺乏文化和娱乐活动; 这些因素可以预测家庭成员(尤其是子女)的抑郁症状和社会适应问题, 也和哮喘、炎症、血压、新陈代谢、内分泌等方面的疾病有显著的正相关(Chen &Miller, 2013; Evans, 2004)。

2.2 个人因素在健康的贫富差距中的作用

与社会层面的研究相反, 个体层面的研究假设, 健康和健康行为是个人根据自身的价值观、信念、能力、性格、过去经验等稳定的特征主动选择的结果(Stephens et al., 2012; Stephens,Markus, & Townsend, 2007)。健康的贫富差距主要是因为低社会经济地位个体有消极的个人特征,给自己的健康带来了不良的影响。本部分将主要从心理劣势(psychological disadvantages)和心理资源(psychological resources)两个大的方面综述个人因素在健康的贫富差距中的作用。

2.2.1 心理劣势与健康的贫富差距

健康风险行为就个人因素而言, 健康风险行为受到了研究者的广泛关注。研究显示, 多数低社会经济地位个体有吸烟、酗酒、缺乏运动、不健康饮食等健康风险行为, 这对各项健康指标有直接的消极影响。美国的调查显示, 吸烟是低社会经济地位(低教育水平、低职业地位)个体最常见的健康风险行为, 对健康也最有破坏性：吸烟不仅可以直接造成死亡, 而且可以通过破坏呼吸系统、心血管系统和免疫系统引发心血管疾病、癌症等重大疾病, 还可以通过污染空气导致家庭中的儿童出现呼吸道问题或哮喘病(Adler, 2009;Adler et al., 1994)。此外, 缺乏运动和不健康饮食(如蔬菜水果不足)是低社会经济地位群体普遍存在且关系密切的另两类健康风险行为, 它们和营养不良、肥胖、糖尿病、高血压、冠心病、中风、癌症等健康指标都有较高的正相关(Adler et al.,1994; Adler & Stewart, 2010; Chen & Miller, 2013)。

压力敏感性除了前面提到的客观压力, 低社会经济地位个体在面临相似的压力事件时会对压力更为敏感, 这会放大压力事件对其健康的负面影响。相关研究主要从反应模式和心理资源两个方面细化了压力敏感性在健康的贫富差距中的作用。首先, 反复的压力事件导致低社会经济地位个体有极度警觉的压力反应模式。研究表明,低社会经济地位个体在儿童期就对压力和威胁的知觉阈限很低, 对压力线索非常敏感, 并倾向于将模糊情景解释为威胁刺激和压力; 而知觉到的压力不仅与免疫系统功能的下降和身体炎症有正相关, 而且与心血管疾病、免疫系统疾病(如癌症)的患病率和所有致死因素导致的死亡率呈正相关(Adler & Stewart, 2010; Chen, Langer, Raphaelson,& Matthews, 2004; Cohen, Janicki-Deverts, &Miller, 2007)。其次, 低社会经济地位个体自我资源有限, 在压力状态下更难恢复到正常生活。研究表明, 低社会经济地位个体会经历过多的压力事件, 这会导致他们自我资源损耗严重, 在压力状态下更难恢复心理资源, 更容易使用不良的压力应对方式, 并进一步导致压力感受的加剧; 不断增加并持续存在的压力与血压升高、不良的稳态应变负荷(心血管、新陈代谢、免疫系统、内分泌系统的生理指标)、传染疾病和免疫系统疾病(如癌症)的患病率、过早死亡的风险都有正相关(Adler & Stewart, 2010; Gallo & Matthews, 2003)。

消极情绪与压力敏感性相关, 消极情绪在健康的贫富差距中也有重要的作用, 主要体现在抑郁、焦虑、敌意三种极端情绪上。首先, 大量研究表明, 低社会经济地位个体更容易有抑郁倾向, 也更容易患抑郁症, 而抑郁和心血管疾病的致死率、不稳定性心绞痛等心血管症状、心血管疾病患病率均呈负相关(Adler et al., 1994; Gallo &Matthews, 2003)。其次, 低社会经济地位个体也更容易出现焦虑、恐惧乃至焦虑障碍, 进而可以预测心血管疾病的死亡风险、心血管疾病的发病率、不稳定的心绞痛、心梗塞等心血管功能失调(Gallo & Matthews, 2003)。最后, 低社会经济地位个体对他人表现出了高敌意的认知、情感和行为模式, 倾向于对他人表达愤怒, 不信任他人, 而敌意和中风风险、心血管疾病的患病风险、所有致死因素导致的死亡率、动脉粥样硬化的病程发展呈正相关(Adler et al., 1994; Gallo & Matthews,2003)。

2.2.2 心理资源与健康的贫富差距

决策能力在健康研究中, 决策能力是与健康的贫富差距密切相关的另一种心理资源。首先,由于健康知识的匮乏, 低社会经济地位者更难做出正确的健康决策。例如, 低社会经济地位个体更难主动选择健康保护措施(如使用避孕套、健身),患病时更难做出正确的治疗选择(Bruine de Bruin,Parker, & Fischhoff, 2007; Youm, Chan, Belkora, &Bozic, 2015)。其次, 低社会经济地位个体决策时目光相对短浅, 更不愿意投资长期的健康收益。研究表明, 低社会经济地位个体在决策时有规避风险、牺牲长期收益以保全短期利益的特点, 因此更容易做出损害长期健康的决定, 也更不愿意为未来的健康投资, 这会进一步加剧他们在健康上的不利状态(Haushofer & Fehr, 2014)。再次, 低社会经济地位个体的自我资源损耗严重, 更容易做出损害健康的行为。研究表明, 低社会经济地位个体需要耗费更多精力处理日常琐事, 更少采取健康预防行为, 很难遵从医嘱, 难以坚持执行健康(健身、饮食)计划(Mani, Mullainathan, Shafir,& Zhao, 2013; Vohs, 2013)。

自我效能感与健康的贫富差距有关的另一种心理资源是自我效能感, 即相信自己能够达成某个目标的信念(Bandura, 1995)。从社会文化的角度来看, 低社会经济地位群体强调服从、顺应环境、维持社会的等级结构, 不鼓励自我表达和对环境的主动塑造; 低社会经济地位个体认为世界是不确定的, 在日常生活和压力情景(如重疾)中自我效能感会更低(Grossmann & Huynh, 2013)。而低自我效能感可以负向预测疾病预防检查、疾病康复、整体健康状况(Stephens et al., 2012)。研究证据显示, 低社会经济地位个体的自我效能感更低, 并且这是低社会经济地位的糖尿病和心脏病病人健康状况更差的原因(Barbareschi,Sanderman, Kempen, & Ranchor, 2008; Figaro,Elasy, Belue, Speroff, & Dittus, 2009)。

3 健康的贫富差距：整合的理论模型

如上所述, 研究者尝试从社会和个体两个层面解释健康的贫富差距。但是, 两条主线的研究都只是在单一的层面展开, 涉及的所有变量都只能在有限的程度上解释健康的贫富差距, 对社会或个人单个层面开展的心理或社会干预也常常效果不佳(Evans, 2004; Stephens et al., 2012)。目前健康研究者已达成共识：健康问题是一种复杂的现象, 需要从生物、心理、行为、社会、文化等多个层面综合理解(Mermelstein & Revenson, 2013)。基于上述理念, 健康心理学家尝试提出了若干理论, 以综合解释健康的贫富差距现象。

3.1 社会文化自我模型

社会文化自我模型(sociocultural self model)由Stephens等(2012)提出, 见图1。该模型尝试通过社会文化自我这一心理概念整合前述个体和社会两个层面的研究。社会文化自我模型(Stephens et al., 2012, 2014)认为, 由社会经济地位决定的社会阶层是被社会和历史塑造的文化系统, 有其明确的理想标准、行为规范和社会制度, 会直接影响个体的自我、思维、情感和行为模式。社会文化自我模型有三个基本理论假设：1)个人特征和社会环境特征是相互影响的, 需要综合考虑; 2)个人特征和社会环境特征可以通过激活社会文化自我影响健康行为和健康结果; 3)自我是个人特征和社会环境特征共同作用的产物, 决定着思维、感受和行为模式。

图1 社会文化自我模型

具体地说, 高社会经济地位个体(如中产阶级)有更多的经济资源、更高的地位和权力、更多选择和影响力, 可以有机会和资源去强调个人的独特性和独立性, 培养个人的兴趣, 追求奖励和更好的结果; 低社会经济地位个体资源匮乏, 地位相对低下, 机会和选择有限, 因而更强调对环境的适应、社会等级的维护和对彼此的依赖(Stephens et al., 2012, 2014)。根据社会文化自我模型(Stephens et al., 2012), 低社会经济地位个体所处的环境特征和拥有的个人特征激活了个体的互依型自我, 导致他们无法达到美国主流社会对独立型自我的要求, 在生活中无法表现出社会认可的行为(如运动、健康饮食、积极应对压力、积极情绪), 最终在健康上处于不利地位。

3.2 储备能力模型

储备能力模型(reserve capacity model) 强调消极情绪、威胁认知和储备功能在健康的贫富差距中的作用(Gallo & Matthews, 2003), 见图2。该模型认为, 低社会经济地位个体在认知和情绪上的明显特点就是消极。消极的认知和情绪会通过生理系统和健康行为对健康产生负面的影响。具体地讲, 低社会经济地位通过两条路径强化个体消极的情绪和认知。第一, 低社会经济地位的个体比较容易遭受来自环境的损失/伤害(如失业),难以从环境中受益(如升迁), 这直接导致低社会经济地位个体形成消极的情绪和认知模式。第二,低社会经济地位个体缺乏物质、心理和社会方面的资源储备, 这不仅间接导致低社会经济地位个体更难走出已有的消极情绪, 还导致他们在后继的生活中更容易体验到消极情绪, 进入消极的螺旋循环。更重要的是, 低社会经济地位、负面的生活遭遇、消极的情绪和认知模式、储备能力都会直接破坏自主神经系统(如HPA系统、SAM系统)、免疫系统(如皮质醇)、新陈代谢系统(如脂肪含量)等生理功能, 最终导致他们的健康状况(如死亡率、患病率)比高社会经济地位个体要差。

3.3 社会−心理−生物整合模型

与上述两个心理模型不同, 社会−心理−生物整合模型尝试将实证研究中涉及的所有影响因素整合到一个模型中, 尤其强调社会环境因素和个人特征对健康的贫富差距的影响(Adler & Stewart,2010), 见图 3。该模型指出, 低社会经济地位(如教育水平、职业、收入、主观经济地位、知觉到的社会经济地位不平等)会影响个体所处的社会环境特征(如家庭环境、社区环境、工作环境)和个人特征(如心理资源、心理脆弱感)两个方面。低社会经济地位个体不良的社会环境特征通过低质量且不够普及的医疗服务、有害物质和病菌的感染、不良的健康行为和对生理系统(如中枢系统、内分泌系统)的破坏四个途径影响健康结果, 而个人特征则通过健康行为和生理系统两个心理生理过程影响健康结果。

图2 储备能力模型

图3 社会−心理−生物整合模型

4 总结和展望

健康的贫富差距无论在国际上还是在国内都是极具理论价值和实践意义的主题。从理论上讲,国外各领域的研究者已经就健康的贫富差距这一主题开展了大量的工作; 近10年, 健康的贫富差距更是美国健康研究领域的热点问题。但是, 正如本文所述, 国外的实证研究忽略了个人、家庭、社会等不同层面的嵌套效应及各层面因素对健康结果的交互影响, 理论整合工作也只是处于初期阶段。因此, 此领域仍有很多悬而未决的问题(Adler, 2009)。此外, 国内只有人口学或者经济学领域就此主题进行了初步的理论探讨, 心理学领域几乎完全没有相关研究。考虑到心理因素在健康现象中的重要作用(Mermelstein & Revenson,2013)和中国独特的社会文化背景, 在中国文化背景下从心理学乃至跨学科的角度研究健康的贫富差距将极大程度上填补这个研究领域在国内乃至国际上的空白, 有巨大的探索空间和很高的理论价值。就实践而言, 弥合健康差距、促进健康公平是世界卫生组织和各国政府、卫生组织工作的重要方向。世界卫生组织在 2008年提出了“用一代人的时间弥合健康差距”这一全球目标, 美国政府在《“健康人2010”提案》指出, “消除健康差距”是21世纪的两大工作目标之一(Adler, 2009)。近年来, 随着贫富分化日益严重和阶层固化问题的出现, 健康不公平问题在我国也有日益严重的趋势, 卫生部在《“健康人 2020”战略研究报告》中也提到“保证国民的健康公平是一项衡量社会公正和公平的重要指标” (汤胜蓝等, 2008)。因此,在中国文化背景下对健康的贫富差距进行心理学研究也是心理学界贡献社会、促进社会公正的途径之一。具体地讲, 未来的研究工作应该充分注意以下几个方面。

首先, 在国内就健康的贫富差距开展研究和实践工作, 应该考虑社会和文化因素的作用。已有研究显示, 健康的贫富差距不仅受到社会政策的影响(Dow & Rehkopf, 2010), 更受到文化背景的影响(Adler & Stewart, 2010); 因而健康的贫富差距在程度和发展趋势上都有明显的国家差异,在国家内部也有明显的种族差异。跨文化研究显示, 中国和美国在历史背景、经济发展、制度政策、文化传统、生活习惯等诸多方面都存在着巨大的差异(Bond, 2010)。因此, 就健康的贫富差距研究而言, 虽然美国已经积攒了丰富的研究成果,但是美国的研究结论在中国是否适用, 能否用于指导中国的社会实践和政策制定, 则是值得深入探讨的问题。

就此主题, 未来心理学的研究可以分两步走。第一步, 研究可以采用本土化或者跨文化的研究设计开展基础研究, 找出与中国国民健康的贫富差距关系最为密切的心理因素, 尤其是具有中国本土特色的心理因素(如关系、人情)等。例如,美国贫民社区暴力事件频繁, 生活方式很不健康,肥胖问题非常严重; 中国贫困地区虽然社会环境稳定, 但体力劳动繁重, 营养不良的问题更突出。因此, 在美国暴力环境和健康饮食会对健康的贫富差距产生重大的影响, 但在中国营养供给和生活压力可能才是健康的贫富差距产生的主要原因。通过上述文化比较工作, 不仅可以找出健康的贫富差距背后的跨文化普适性规律, 加深对全球健康不公平现象的理解, 更可以发现此现象具有文化特异性的方面, 有助于准确地揭示中国的健康不公平现象。第二步, 以上述基础研究为指导, 针对健康的贫富差距背后的核心心理机制,研究者可以尝试找出一些行之有效的干预方案,为政府的政策制定或者资助项目提供理论依据。例如, 研究者通过表达性写作的方法发现, 美国华裔乳腺癌病人多属于低收入群体, 严重缺乏健康知识, 社会支持不足, 她们比白人乳腺癌病人报告了更严重的焦虑、抑郁等情绪问题(Yeung et al., 2010)。针对上述心理问题开展的心理干预研究发现, 教育干预和社会支持干预可以增加她们的医学知识和社会支持, 显著改善了焦虑和抑郁情绪(Lu, You, Man, Loh, & Young, 2014)。可以说,找出健康的贫富差距背后的心理机制, 并对之实施相应的心理干预, 是缩小乃至消除健康的贫富差距的重要突破口之一。

其次, 不同社会经济地位群体内部也有巨大的个体差异, 未来研究和实践工作可以将重点放在对不同社会经济地位个体的健康有保护作用的心理因素上。具体地说, 对社会经济地位和健康的关系有调节作用的心理因素主要有以下两类。第一类是积极心理资源如积极的个人品质或者环境特征。研究表明, 积极的个人品质(如乐观、韧性)和环境特点(如社会支持)都可以保护个体(包括低社会经济地位)的健康在困境中免受伤害(Luthar, 2006)。最近的一系列研究发现, 与转移(如顺应困境、次级控制)和坚持(如乐观、意义寻求、希望、追求长远目标)有关的品质可以帮助低社会经济地位个体在各项健康指标上保持较高的水平, 但上述效应在高社会经济地位群体中并不存在(Chen & Miller, 2012)。因此, 积极心理取向的研究应该注意区分对所有人的健康都有益的因素(如自我效能感)和只对低社会经济地位个体的健康有益的因素(如转移−坚持策略)。找出对低社会经济地位个体的健康有保护作用的独特因素,并通过心理干预课程提高低社会经济地位个体的这些品质, 是减少健康的贫富差距的另一个突破口。第二类是影响健康的贫富差距的人口学特征(如年龄、地区)。有研究发现, 健康的贫富差距随年龄的增加有增加的趋势, 到 80岁以上最明显(Prus, 2007); 政策分析研究显示, 全民健康保险可以改善低社会经济地位人群的健康, 对于贫困线以下的老人尤其明显(Dow, Schoeni, Adler, &Stewart, 2010)。因此, 未来研究和干预实践应该注意鉴别和筛查, 找出处于严重不利地位、能从心理干预中获益最大的群体。上述工作有助于优化资源配置, 将有限的物质和教育资源用于最需要帮助的群体, 使政策和干预的效果发挥到最佳水平。这些工作能够为当前政府重视的医疗保险制度、养老制度的改革提供理论基础, 成为心理学贡献社会的途径之一。

第三, 社会经济地位和健康是相互影响的动态关系, 需要通过多样化的研究设计来理解它们各自的动态变化及二者的动态关系。首先, 社会经济地位和健康可能是动态的、双向因果关系。如前综述, 已有的调查研究多采用横断或者纵向设计显示社会经济地位可以很好地预测健康结果,但并没有有力的证据证明二者之间的因果关系。有证据显示, 健康状况也可以预测随后的社会经济地位(Nobles et al., 2013)。例如, 有研究显示,罹患乳腺癌促使病人主动或被迫地放弃了对工作、地位、物质生活等社会经济地位指标的追求,短期内改变了他们的社会经济地位(Dai et al.,2011)。因此, 未来的研究可以将社会心理学领域的研究方法(如启动任务、自然观察、质性分析)用于研究健康的贫富差异, 加深对社会经济地位和健康之间的双向因果关系的理解。其次, 社会经济地位和健康本身都是动态变化的, 这也会给二者的关系带来变化。就社会经济地位来说, 虽然国内的阶层固化现象已经开始出现, 但是个体仍可以通过高等教育、外出打工、移民等方式改变自己的社会经济地位(郭永玉, 杨沈龙, 李静,胡小勇, 2015)。有研究显示, 社会经济地位的改变会给健康带来额外的影响。对移民的研究显示,移民处于来源国文化和移民国家文化的夹缝中,经常会感受到来自两种文化的双重压力以及面临文化间的冲突, 会给身心健康带来额外的挑战;移民的状态和时间也调节了社会经济地位和健康的关系(Williams, Mohammed, Leavell, & Collins,2010)。国内研究发现, 农村进城打工群体中也存在适应城市生活的难题, 使得社会经济地位和健康风险行为的负向关系在男性流动人口中更为明显(杨博, 李树茁, 伊莎贝尔·阿塔尼, 2015)。因此,未来的研究可以针对流动人口这类特殊群体, 在个体层面动态地考察社会经济环境的改变对健康的影响, 在群体层面上可以宏观地探究社会阶层之间的人口流动是否可以减少健康的贫富差距。

最后, 健康和社会经济地位都是相对复杂的概念, 研究和实践工作都需要从多个角度、多个层面理解健康的贫富差距。就健康来说, 如健康的生物心理社会模型所述, 健康现象是生物、心理、社会因素共同作用的产物, 需要从多学科的视角来理解(Suls, Krantz, & Williams, 2013)。如前综述, 研究者从个人或者社会的层面做了大量的实证研究, 都只能解释健康的贫富差距很小一部分的变异; 干预研究显示, 只是改变个体的社会环境或者个人特征都无法达到预期的干预效果(Stephens et al., 2012); 最近的理论工作者尝试整合多个方面的研究, 但还没有形成足够成熟的理论框架(Klein, Rothman, & Cameron, 2013)。因此,未来的研究可以将重点放在生物、心理和社会三个层面与健康相关因素的相互关系上, 为理论整合提供进一步的实证证据。未来的干预工作也需要充分借鉴国外干预研究的经验, 应该以已有的理论框架(如社会文化自我模型)为基础, 充分考虑到社会环境和个人特征对健康的交互影响。可以说, 未来的心理干预应该同时注意个人和环境两个方面：一方面, 通过政策干预尽最大可能地改善低社会经济地位个体所生活的社会环境; 另一方面, 也应该重视配套的教育和心理干预, 为低社会经济地位个体提供适应新环境所需要的知识储备、心理资源或社会技能。

与健康相似, 社会经济状况也可以从不同的层面和方面测量。在个体的层面, 社会经济状况可以通过个人的教育水平、收入、职业地位等方面测量; 在国家或者地区(如社区、省市)的层面,社区的人员构成或者人均年收入也可以作为社会经济地位的指标。值得重视的是, 研究发现, 社会经济地位的不同方面(如收入、教育水平)和层面(如个人、国家)不仅会对个人的健康产生不同的影响, 更会彼此作用交互影响健康(Adler & Stewart,2010)。近年来, 中国还处于贫富分化的发展阶段,城市和农村在生活环境、公共资源、居民教育水平上有明显的差距; 沿海新兴城市和内陆二三线城市的经济发展水平的差异也不断扩大。因此,未来的研究应该将先进的统计技术(如多层线性模型)应用于健康的贫富差距研究, 从个体、地区、国家等多个层面来探讨社会经济地位与健康的关系, 深入揭示不同层面的社会经济因素与个人健康的复杂关系。进一步的干预工作也应该针对个体所处的社会经济背景(如农村、城市)因地制宜开展合乎当地经济发展水平的干预工作。

郭永玉, 杨沈龙, 李静, 胡小勇. (2015). 社会阶层心理学视角下的公平研究.心理科学进展, 23(8), 1299–1311.

汤胜蓝, 孟庆跃, 陈致和, Bekedam, H., Evans, T.,Whitehead, M. (2008). 应对中国健康公平挑战. 见《柳叶刀》专辑：21世纪中国与全球健康. 北京: 北京大学医学出版社.

杨博, 李树茁, 伊莎贝尔·阿塔尼. (2015). 流动人口的风险性行为——社会经济地位与社会资本因素探析.南京社会科学,(1), 91–99.

Adler, N. E. (2009). Health disparities through a psychological lens.American Psychologist, 64(8), 663–673.

Adler, N. E., Boyce, T., Chesney, M. A., Cohen, S., Folkman,S., Kahn, R. L., & Syme, S. L. (1994). Socioeconomic status and health: The challenge of the gradient.American Psychologist, 49(1), 15–24.

Adler, N. E., Boyce, W. T., Chesney, M. A., Folkman, S., &Syme, S. L. (1993). Socioeconomic inequalities in health.No easy solution.JAMA, 269(24), 3140–3145.

Adler, N. E., Epel, E. S., Castellazzo, G., & Ickovics, J. R.(2000). Relationship of subjective and objective social status with psychological and physiological functioning:Preliminary data in healthy white women.Health Psychology, 19(6), 586–592.

Adler, N. E., & Newman, K. (2002). Socioeconomic disparities in health: Pathways and policies.Health Affairs,21(2), 60–76.

Adler, N. E., & Stewart, J. (2010). Health disparities across the lifespan: Meaning, methods, and mechanisms.Annals of the New York Academy of Sciences, 1186, 5–23.

Anda, R. F., Dong, M. X., Brown, D. W., Felitti, V. J., Giles,W. H., Perry, G. S., … Dube, S. R. (2009). The relationship of adverse childhood experiences to a history of premature death of family members.BMC PublicHealth, 9(1), 106–115.

Anderson, C., Kraus, M. W., Galinsky, A. D., & Keltner, D.(2012). The local-ladder effect: Social status and subjective well-being.Psychological Science, 23(7),764–771.

Bandura, A. (1995).Self-efficacy in changing societies. New York, NY: Cambridge University Press.

Barbareschi, G., Sanderman, R., Kempen, G. I. J. M., &Ranchor, A. V. (2008). The mediating role of perceived control on the relationship between socioeconomic status and functional changes in older patients with coronary heart disease.The Journals of Gerontology Series B:Psychological Sciences and Social Sciences, 63(6),P353–P361.

Bond, M. H. (2010).Oxford handbook of Chinese psychology. Hong Kong: Oxford University Press.

Bruine de Bruin, W., Parker, A. M., & Fischhoff, B. (2007).Individual differences in adult decision-making competence.Journal of Personality and Social Psychology, 92(5),938–956.

Chen, E., Langer, D. A., Raphaelson, Y. E., & Matthews, K.A. (2004). Socioeconomic status and health in adolescents:The role of stress interpretations.Child Development,75(4), 1039–1052.

Chen, E., & Miller, G. E. (2012). “Shift-and-persist”strategies: Why low socioeconomic status isn’t always bad for health.Perspectives on Psychological Science: A Journal of the Association for Psychological Science, 7(2),135–158.

Chen, E., & Miller, G. E. (2013). Socioeconomic status and health: Mediating and moderating factors.Annual Review of Clinical Psychology, 9, 723–749.

Clarke, C. A., Miller, T., Chang, E. T., Yin, D. X., Cockburn,M., & Gomez, S. L. (2010). Racial and social class gradients in life expectancy in contemporary California.Social Science & Medicine, 70(9), 1373–1380.

Clougherty, J. E., Souza, K., & Cullen, M. R. (2010). Work and its role in shaping the social gradient in health.Annals of the New York Academy of Sciences, 1186, 102–124.

Cohen, S., Alper, C. M., Doyle, W. J., Adler, N. E., & Treanor,J. J. (2008). Objective and subjective socioeconomic status and susceptibility to the common cold.Health Psychology,27(1), 268–274.

Cohen, S., Janicki-Deverts, D., & Miller, G. E. (2007).Psychological stress and disease.JAMA, 298(14), 1685–1687.

Crouch, J. L., Hanson, R. F., Saunders, B. E., Kilpatrick, D.G., & Resnick, H. S. (2000). Income, race/ethnicity, and exposure to violence in youth: Results from the national survey of adolescents.Journal of Community Psychology,28(6), 625–641.

Cummins, S., & Macintyre, S. (2006). Food environments and obesity-neighbourhood or nation?International Journal of Epidemiology, 35(1), 100–104.

Cundiff, J. M., Smith, T. W., Uchino, B. N., & Berg, C. A.(2013). Subjective social status: Construct validity and associations with psychosocial vulnerability and self-rated health.International Journal of Behavioral Medicine,20(1), 148–158.

Dai, J., Yeung, N., Zheng, D., You, J., Loh, A., Young, L., &Lu, Q. (2011).Posttraumatic growth experienced by Chinese breast cancer survivors. Poster presented at the 1st Cancer Survivorship Research Symposium, Houston,TX, US.

Dow, W. H., & Rehkopf, D. H. (2010). Socioeconomic gradients in health in international and historical context.Annals of the New York Academy of Sciences, 1186, 24–36.

Dow, W. H., Schoeni, R. F., Adler, N. E., & Stewart, J.(2010). Evaluating the evidence base: Policies and interventions to address socioeconomic status gradients in health.Annals of the New York Academy of Sciences, 1186,240–251.

Doyal, L. (1979).The political economy of health. London:Pluto Press.

Estabrooks, P. A., Lee, R. E., & Gyurcsik, N. C. (2003).Resources for physical activity participation: Does availability and accessibility differ by neighborhood socioeconomic status?Annals of Behavioral Medicine,25(2), 100–104.

Evans, G. W. (2004). The environment of childhood poverty.American Psychologist, 59(2), 77–92.

Evans, G. W., & Kim, P. (2010). Multiple risk exposure as a potential explanatory mechanism for the socioeconomic status–health gradient.Annals of the New York Academy of Sciences, 1186, 174–189.

Figaro, M. K., Elasy, T., BeLue, R., Speroff, T., & Dittus, R.(2009). Exploring socioeconomic variations in diabetes control strategies: Impact of outcome expectations.Journal of the National Medical Association, 101(1), 18–23.

Gallo, L. C., & Matthews, K. A. (2003). Understanding the association between socioeconomic status and physical health: Do negative emotions play a role?Psychological Bulletin, 129(1), 10–51.

Gallo, L. C., Smith, T. W, & Cox, C. M. (2006). Socioeconomic status, psychosocial processes, and perceived health: An interpersonal perspective.Annals of Behavioral Medicine,31(2), 109–119.

Gordon-Larsen, P., Nelson, M. C., Page, P., & Popkin, B. M.(2006). Inequality in the built environment underlies key health disparities in physical activity and obesity.Pediatrics,117(2), 417–424.

Grossmann, I., & Huynh, A. C. (2013). Where is the culture in social class?Psychological Inquiry: An International Journal for the Advancement of Psychological Theory,24(2), 112–119.

Haushofer, J., & Fehr, E. (2014). On the psychology of poverty.Science, 344(6186), 862–867.

Kitagawa, E. M., & Hauser, P. M. (1973).Differential mortality in the United States: A study in socioeconomic epidemiology. Cambridge: Harvard University Press.

Klein, W. M. P., Rothman, A. J., & Cameron, L. D. (2013).Theoretical innovations in social and personality psychology and implications for health: Introduction to special issue.Health Psychology, 32(5), 457–459.

Larson, K., & Halfon, N. (2010). Family income gradients in the health and health care access of US children.Maternal and Child Health Journal, 14(3), 332–342.

Link, B. G., & Phelan, J. C. (1996). Understanding sociodemographic differences in health-the role of fundamental social causes.American Journal of Public Health, 86(4), 471–473.

Lu, Q., You, J., Man, J., Loh, A., & Young, L. (2014).Evaluating a culturally tailored peer-mentoring and education pilot intervention among Chinese breast cancer survivors using a mixed-methods approach.Oncology Nursing Forum, 41(6), 629–637.

Luthar, S. S. (2006). Resilience in development: A synthesis of research across five decades. In D. Cicchetti & D. J.Cohen (Eds.),Developmental psychopathology (Vol. 3):Risk, disorder, and adaptation. Hoboken, NJ, US: John Wiley & Sons Inc.

Lynch, J. W., Kaplan, G. A., & Shema, S. J. (1997).Cumulative impact of sustained economic hardship on physical, cognitive, psychological, and social functioning.New England Journal of Medicine, 337(26), 1889–1895.

Mani, A., Mullainathan, S., Shafir, E., & Zhao, J. Y. (2013).Poverty impedes cognitive function.Science, 341(6149),976–980.

Marmot, M., & Brunner, E. (2005). Cohort profile: The Whitehall II study.International Journal of Epidemiology,34(2), 251–256.

Marmot, M. G., Shipley, M. J., & Rose, G. (1984).Inequalities in death-specific explanations of a general pattern?The Lancet, 323(8384), 1003–1006.

McDonough, P., Duncan, G. J., Williams, D. R., & House, J.(1997). Income dynamics and adult mortality in the United States, 1972 through 1989.American Journal of Public Health, 87, 1476–1483.

Mermelstein, R. J., & Revenson, T. A. (2013). Applying theory across settings, behaviors, and populations: Translational challenges and opportunities.Health Psychology, 32(5),592–596.

Nobles, J., Weintraub, M. R., & Adler, N. E. (2013).Subjective socioeconomic status and health: Relationships reconsidered.Social Science & Medicine, 82, 58–66.

Orr, L., Feins, J. D., Jacob, R., Beecroft, E., Sanbonmatsu, L.,Katz, L. F. & Kling, J. R. (2003).Moving to opportunity interim impacts evaluation. Washington, DC: U.S.Department of Housing and Urban Development, Office of Policy Development and Research.

Pappas, G., Queen, S., Hadden, W., & Fisher, G. (1993). The increasing disparity in mortality between socioeconomic groups in the United States, 1960 and 1986.New England Journal of Medicine, 329(2), 103–109.

Prus, S. G. (2007). Age, SES, and health: A population level analysis of health inequalities over the life course.Sociology of Health & Illness, 29(2), 275–296.

Reichman, N. E., & Florio, M. J. (1996). The effects of enriched prenatal care services on Medicaid birth outcomes in New Jersey.Journal of Health Economics, 15(4), 455–476.

Sepúlveda, J., & Murray, C. (2014). The state of global health in 2014.Science, 345(6202), 1275–1278.

Singh-Manoux, A., Adler, N. E., & Marmot, M. G. (2003).Subjective social status: Its determinants and its association with measures of ill-health in the Whitehall II study.Social Science & Medicine, 56(6), 1321–1333.

Stephens, N. M., Markus, H. R., & Fryberg, S. A. (2012).Social class disparities in health and education: Reducing inequality by applying a sociocultural self-model of behavior.Psychological Review, 119(4), 723–744.

Stephens, N. M., Markus, H. R., & Townsend, S. S. M.(2007). Choice as an act of meaning: The case of social class.Journal of Personality and Social Psychology, 93(5),814–830.

Stephens, N. M., Markus, H. R., & Phillips, L. T. (2014).Social class culture cycles: How three gateway contexts shape selves and fuel inequality.Annual Review of Psychology, 65(1), 611–634.

Suls, J., Krantz, D. S., & Williams, G. C. (2013). Three strategies for bridging different levels of analysis and embracing the biopsychosocial model.Health Psychology,32(5), 597–601.

Virchow, R. (1848). Report on the typhus epidemic in Upper Silesia. In I. J. Rather (Ed.),Rudolph Virchow: Collected essayson public health and epidemiology(pp. 205–220).Canton, MA: Science History Publications.

Vohs, K. D. (2013). The poor's poor mental power.Science,341, 969–970.

Williams, D. R., Mohammed, S. A., Leavell, J., & Collins, C.(2010). Race, socioeconomic status, and health: Complexities,ongoing challenges, and research opportunities.Annals ofthe New York Academy of Sciences, 1186, 69–101.

Yeung, N., Dai, J., Zheng, D., Man, J., Loh, A., Young, L., &Lu, Q. (2010). Exploring cancer-related experience and difficulties among Chinese breast cancer survivors living in the US: Using expressive writing approach.Psycho–Oncology, 20(S1), 92.

Youm, J., Chan, V., Belkora, J., & Bozic, K. J. (2015).Impact of socioeconomic factors on informed decision making and treatment choice in patients with hip and knee OA.The Journal of Arthroplasty, 30(2), 171–175.