内界膜撕除对特发性黄斑裂孔疗效影响的Meta分析

邹　慧　赵劲松　聂黎黎　王晨光　刘早霞

(吉林大学第二医院眼科医院，吉林　长春　130021)



内界膜撕除对特发性黄斑裂孔疗效影响的Meta分析

邹慧赵劲松聂黎黎王晨光刘早霞

(吉林大学第二医院眼科医院，吉林长春130021)

〔摘要〕目的对术中是否行内界膜撕除与特发性黄斑裂孔(IMH)疗效的相关性进行系统评价。方法在国外的Pubmed及Ovid-Medline和中国的CNKI、VIP和万方5个数据库中，采用计算机检索，依据检索策略检索出与本研究相关的随机对照试验(RCT)，筛出所有符合条件的研究，并严格进行质量评价，最后采用软件Rev Man5.2对数据进行Meta分析。结果纳入7项研究，总的IMH患者429例。Meta分析结果显示实验组术后裂孔闭合率及术后视力提高率高于对照组(P<0.05)，两组术后最佳矫正视力、术中并发症及术后并发症的差异无统计学意义(P>0.05)。结论现有的证据显示相对于单纯玻璃体切除，联合内界膜撕除术有较高的裂孔闭合率，是治疗特发性黄斑裂孔安全有效的方法，但仍需高质量的证据来进一步论证其可靠性。

〔关键词〕黄斑裂孔；内界膜撕除；内界膜；循证医学

特发性黄斑裂孔(IMH)发病原因不明，Gass〔1〕认为中心凹前的玻璃体切线方向的牵引力是主要原因，并推测采用玻璃体切割术(PPV)去除后皮质，可能有益于裂孔的封闭，随后手术医生的实践证实了他的假说〔2，3〕。为提高手术疗效，许多学者从术后俯卧位时间〔4〕和手术方式(眼内填充术〔5〕、内界膜染色术〔6，7〕、术中应用黏附剂〔8，9〕等)进行改进，特别是内界膜撕除术(ILMP)作为一种黄斑手术特有的术式，成为近年来发展的最重要内容，通过减少切线方向牵拉并促进局部增生使裂孔闭合，但机械损伤和毒性作用对视功能改善所带来的影响也是不能忽视的。本文拟分析ILMP对IMH疗效的影响。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：①研究类型。比较PPV联合ILMP与PPV两种术式治疗IMH的随机对照试验(RCTs)。②研究对象。术后随访至少24 w，经详细的检眼镜眼底检查和OCT扫描对视网膜的细微结构观察确诊的IMH。③干预措施。实验组：玻璃体切割术联合ILMP；对照组：玻璃体切割术。排除标准：(1)合并有眼球震荡伤或挫伤、高度近视、老年性退行性病变、糖尿病性视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞等其他眼部疾病者均排除；(2)采用其他治疗方案的研究。

1.2文献检索使用计算机检索方式，以“macular hole”和“internal limiting membrane peeling”为英文关键词，在隶属美国医学图书馆的Pubmed和Ovid-Medline2个数据库中，和以“黄斑裂孔”、“内界膜撕除”为中文关键词在中国研发的万方、VIP和CNKI 3个数据库中，检索时间为建库至2015年6月，检索相关的研究。

1.3文献质量评价参照Jadad评分标准〔10，11〕，按最新版本的Cochrane系统评价手册中关于RCT质量评价标准对纳入RCT进行评价，将质量从高向低按A、B、C三级进行分级。

1.4Meta分析应用RevMan 5.2统计软件进行定量分析，采用Q检验及固定效应模型。

2结果

2.1文献检索结果按照研究计划中制订的检索策略全面、系统地收集了文献543篇，根据标题和摘要的阅读结果取出明显不合格的研究，得出9个RCT，阅读全文进一步筛选，最终将7个研究纳入分析，共计IMH患者429例，研究设计均为RCT，实验组行内界膜撕除术，对照组行非内界膜撕除术，基线均一致，Jadad评分：3篇研究〔12~14〕为B，4篇研究〔15~18〕为C。

2.2术后裂孔闭合率共有6篇研究〔12~15，17，18〕，对387例患者的裂孔闭合情况进行了观察。Q检验显示各研究间结果无显著性差异(P=0.42，I2=0%)，因此用固定效应模型进行Meta分析，合并结果显示两组差异有统计学意义〔OR=9.67，95%CI(5.62，16.62)〕。

2.3术后视力

2.3.1术后最佳矫正视力(LogMAR)共4个研究〔12，13，15，16〕对267例患者的术后BCVA进行了详细记录。经异质性检验：P=0.28，I2=23%，表明各研究资料间尚不能认为有异质性，故选择固定效应模型进行Meta分析，选择I-V法，合并结果〔SMD=-0.19，95%CI(-0.43，0.05)〕，显示两组患者的术后BCVA没有统计学差异。

2.3.2术后视力提高率7篇文献均报道了患者的术后视力，但其中只有2篇文献〔12，17〕对术后视力提高率进行统计，两个研究间不存在统计学异质性(P=0.30，I2=5%)，因此选择固定效应模型，合并结果〔OR=5.97，95%CI(2.37，15.01)〕，提示与对照组相比，实验组的术后视力提高率较高。

2.4术中并发症共3个RCT〔12，13，18〕对IMH术中可能出现的视网膜撕裂、视网膜出血、脉络膜上腔出血等并发症进行报道，同质性检验结果提示各原始研究结果间无统计学异质性(P=0.72，I2=0%)，因此应用固定效应模型进行Meta分析，结果〔OR=1.78，95%CI(0.91，3.49)〕显示两种术式术中并发症发生率差异没有统计学意义。

2.5术后并发症5篇文献中报道了术后可能出现的并发症，其中4篇〔12，13，17，19〕将并发症分组列出，对4个RCT结果间的变异程度进行检验，结果(P=0.12，I2=53%)提示各研究间尚不能认为有异质性，故应用固定效应模型进行Meta分析，结果〔OR=0.75，95%CI(0.41，1.39)〕显示两种术式治疗后并发症发生率没有统计学差异。

3讨论

对于术中是否使用ILMP治疗黄斑裂孔(MH)，目前有较多文献通过对照试验来比较分析ILMP对术后黄斑解剖愈合率和视功能改善的影响。

本研究结果显示患者的视功能并不一定会随着黄斑区组织解剖形态学的恢复而得以明显改善。内界膜由Müller细胞的基底膜、少量胶质细胞及玻璃体纤维组成，主要成分是Ⅳ型胶原，Laminin及perlecan染色阳性〔19〕，通过对手术标本的病理解剖学研究发现，ILM在病理状态下可为细胞发生病变性增生提供平台，因此ILMP去除了ILM及其增生组织，可松解致使裂孔形成的牵引力，且Müller细胞在手术过程中可能会受到器械或其他因素导致的轻微的损伤刺激，从而发生增生改变，均有益于黄斑区解剖形态上的恢复。但因损伤程度不一，对视功能改善的影响也不同。Terasaki等〔16〕研究表明，Müller细胞参与ERG中b波的产生，术中难以避免对其有一定损伤，因而存在对黄斑区局部视网膜功能产生暂时性干扰的可能，且染料和光照也有可能对视网膜产生神经毒性或细胞毒性作用，从而影响视力的提高。

本研究尚不能认为ILMP提高手术并发症的发生率。治疗IMH的手术并发症有白内障、视野缺损、一过性眼压升高、医源性RRD、MH扩大、视网膜前膜、视网膜脱离、光毒性或染色剂引起的RPE病变、血管阻塞以及眼内炎等。一过性高眼压主要由气体膨胀所致，视野缺损可能与手术过程中机械损伤视网膜神经纤维层有关，胶质细胞于手术过程中受到各种因素引起的损伤刺激而发生组织增生，可能诱发视网膜前膜的形成。

本研究Meta分析结果显示在较好的封闭裂孔方面，玻璃体切除联合内界膜撕除术优于单纯玻璃体切除，是一种有效治疗IMH的方法。但由于各研究数据缺陷、纳入RCT数量少、低质量研究的存在，本研究结果的准确性和证据强度受到影响，因此为了增强论证强度，尚需开展更多的设计合理、有效执行和真实报告的高质量的RCT，为临床医生作出最佳临床决策提供可靠的证据，最终提高IMH患者的手术疗效。

4参考文献

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〔2015-09-20修回〕

(编辑李相军)

〔中图分类号〕R779.6

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)07-1717-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.083

通讯作者：刘早霞(1962-)，女，主任医师，主要从事视网膜玻璃体手术和眼底疑难疾病的研究。

第一作者：邹慧(1988-)，女，在读硕士，主要从事眼底病研究。