肾气丸在《金匮要略》中异病同治的思考



肾气丸在《金匮要略》中异病同治的思考

申宝林

(山西省中医院，太原 030012)

【关键词】《金匮要略》；肾气丸；异病同治；情志调适

肾气丸一方源于《金匮要略》，该方配伍严谨、方证结合、构思独特。五种不同的疾病，仲景用同一方治疗，是因为它们有共同的病机——肾气虚衰，所谓“病异而证同，证同而治同”，即异病同治的原则。

张仲景对肾气丸的妙用

1.肾气丸的组成和方义。

组成：干地黄八两、山药四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、炮附子一两。

方义：肾为先天之本，元气之根，内寄元阴元阳，凡肾虚则包括阴虚、阳虚两个方面，故在确立补肾治法时，既要补肾阴，又要助肾阳；即使表现为单纯的肾阴虚或肾阳虚，在补肾时也不可单纯滋补肾阴或温补肾阳，否则易碍阳或竭阴。肾气丸方中重用干地黄养血滋阴，补精益髓为君药；臣以山药、山茱萸补肝脾而益精血；加附子、桂枝之辛热，助命门以温阳化气。君臣相伍，补肾填精，温肾助阳。又配泽泻、茯苓利水渗湿、健脾泄热；牡丹皮清热凉血、活血散瘀。方中三补三泻，少佐桂附，取“少火生气”之功。方名为肾气丸，意在补肾中之精气，调肾中之阴阳。正如《伤寒来苏集》所言：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名曰肾气。”肾气丸方药配伍补泻兼施，阴阳并调，阴中求阳，且以丸药缓图，在虚损治疗中独树一帜。

2.《金匮要略》中肾气丸的应用。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾为先天之本，藏精气而不泄；腰为肾之府，若肾精不足，濡养功能失常，则出现“不荣则痛”。肾气不足，膀胱气化不利，开合失司，故见少腹拘急、小便不利。治用八味肾气丸益气补肾。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。”足少阴肾经起于足小趾下，斜走足底涌泉穴，循行小腿内侧，直行于腹腔内，止于舌根两旁。肝肾气血亏虚，正气不足，寒气夹湿，沿肾经上行，致少腹痹着不仁。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”饮邪停滞，影响脏腑气机，导致短气。肾主水，脾主运化水液，饮邪为患，脾肾二脏功能失调，故治疗饮邪，当从脾肾。苓桂术甘汤与肾气丸都有温而不燥、补而兼消的配伍特点，同为“温药和之”的代表方，可以治疗狭义痰饮轻证，其辨证要点都有短气、小便不利，病机均为脾肾阳气不化，治疗上均遵从“当从小便去之”的治疗原则。所不同者，苓桂术甘汤重在治脾，病机以脾阳虚为主，其症兼见胸胁支满、目眩、心悸，治以温脾阳以化饮；肾气丸重在治肾，病机以肾阳虚为主，其症兼见腰痛、少腹拘急不仁、畏寒足冷，治以温肾阳以化饮。有同病异治蕴含其中。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”若津液内伤，为口渴兼小便短少，今小便反多，为肾阳虚衰，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，故出现消渴及小便多。肾气丸主治下消，以渴喜热饮、小便清长而甜、消瘦、腰膝酸软、脚肿或见手足心热、唇淡舌淡、舌润无苔或少苔乏津、尺脉细弱等症为辨证要点。因此，在辨证时以尿多清长为要点，伴有肾阴阳两虚之证。治宜滋养肾阴，壮水之主以制阳光；温复肾阳，益火之源以消阴翳。肾气丸使肾能摄水而不直驱下源，肾气上蒸则能化生津液，消渴自可缓解。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”“胞”即膀胱，“胞系了戾”指膀胱之系缭绕不顺。妇人转胞的主症是小便不通，脐下急迫。病在下焦，中焦无病，饮食如故；由于小便不通，浊气上逆，故烦热不得卧，只能倚靠着呼吸。不过须知：转胞除肾气不举，膀胱气化不行而致外，中焦脾虚中气下陷，上焦肺虚，气化不及州都，通调失职；妊娠胎气不举，压迫膀胱；忍尿入房等，都可导致胞系了戾而小便不通，朱丹溪用补中益气汤，程钟龄用茯苓升麻汤均为同病异治的具体应用。

综上所述，仲景在《金匮要略》中用肾气丸治疗以上五种疾病，其中虚劳、痰饮、妇人转胞不得溺均有小便不利的症状，而消渴病则为小便反多。因肾主水，司开合，为胃之关。气化正常，则开合有度，小便排泄正常。虚劳、痰饮、妇人转胞中的小便不利，均为肾阳、肾气虚弱，膀胱气化不利，失其“开”之职所致。而消渴病，因肾阴阳两虚，肾气虚弱，不得化气行水，失其“合”之职，故小便反多。小便不利与小便反多，症状虽不同，然两者病机相同，为肾阴阳两虚，肾虚气化失司，开合异常所致，故均可用具有补肾益阴助阳的肾气丸治疗。寒湿脚气亦为肾气不足，寒湿之气才得以循经上入。根据“异病同治”的基本理论可知，无论任何杂病，凡符合肾气不足的病机，均可选肾气丸加减应用。

现代临床在肾虚辨证的基础上，应用肾气丸治疗病种很多，如慢性支气管炎、肺心病、慢性肾炎、慢性尿路感染、尿路结石、尿潴留、尿崩症、糖尿病、泄泻、便秘、前列腺肥大、更年期综合征、性功能障碍、不育症、甲低性神经衰弱、老年性白内障等均为依“异病同治”之法,活用肾气丸之例。

本方对后世医家影响很大，在其基础上发展了两类补肾方剂：一类温补肾阳，从阴中求阳，如右归丸、右归饮等；一类则在原方中除去温阳暖肾药物，以滋阴补肾为主，如六味地黄丸、左归丸、左归饮，以及在该方基础上发展起来的杞菊地黄丸、知柏地黄丸、七味都气丸、麦味地黄丸等。张景岳创立阴阳并补的大补元煎，适用于元阴元阳俱虚之证[1]。这些经典的方剂均是师仲景法而成，已广泛应用于临床。

同病异治和异病同治就是仲景诊治杂病原则的具体体现。同病异治是指同一种疾病，由于病因、病机、体质以及病位的不同，导致证候不同，故治亦不同。

典型案例

例1.患者，女，38岁。主诉：闭经11个月伴腰困乏力。现病史：患者1年前因药流不全大出血，之后闭经，曾服补血调经药效果不佳，渐感腰困、乏力，纳食不香，面色萎黄，畏寒脱发，性欲低下，小便清长。舌体淡胖，苔白，脉沉细无力。彩超示：子宫内膜3 mm。化验检查E2、P均低于正常值。曾行宫腔镜检查：子宫腔形态大致正常。证属虚劳；辨证为脾肾两虚；治宜补肾健脾；方用肾气丸加减。药用熟地黄15 g，山茱萸12 g，山药15 g，牡丹皮10 g，茯苓12 g，泽泻10 g，附子6 g，肉桂6 g，党参12 g，炒白术12 g，黄芪15 g，阿胶6 g(烊化)，女贞子12 g，旱莲草12 g，菟丝子15 g，炙甘草6 g。大枣5枚(擘)，14剂，水煎2 h，早晚2次分服。

二诊：患者精神好转，畏寒减轻，上方加鸡血藤30 g，当归12 g，川牛膝15 g以活血调经，两月后患者月经来潮。

方中用肉桂代替桂枝，因桂枝善于通阳，其性走而不守，对于水饮停聚，用之较妥；肉桂善于纳气，引火归原，其性守而不走，故对命门火衰、虚火上浮、肾不纳气、下焦虚寒、真阳亏损，用之较宜。原方干地黄，今用熟地黄补血滋阴益精。

该患者因为失血而病，为何用补血调经药效果不佳？是因为冲任气血不足，脾虚生化乏源；血虚日久，久病及肾。正如《景岳全书·妇人规》所云：“欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之，但使雪消则春水自来。”

例2.患者，女，31岁。主诉：剖宫产术后1月小便不通。现病史:患者1月前行剖宫产术，拔尿管后小便不畅，1月来逐渐加重，无尿痛。伴胸中烦闷，腰膝酸软，小腹胀满，恶露净，乳汁较少，纳食一般，睡眠差，大便如常，舌质淡，苔白润，脉沉细。化验尿常规未见异常。证属转胞；辨证为肾气虚衰，气化不行；治宜温肾化气行水。方用肾气丸加减。药用熟地黄24 g，山茱萸12 g，山药15 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，泽泻9 g，炮附子3 g，桂枝3 g，炒枣仁15 g，益母草12 g，通草12 g，菟丝子15 g，怀牛膝9 g，甘草6 g。5剂，水煎2 h，早晚2次分服。经随访得知，患者服药后小便通畅。

对妇科“异病同治”的思考

异病同治的基础是证同治亦同。“同治”并非一成不变。从疾病本身来看，临床上要考虑到病的差异性。既然为“异病”，必然有其疾病的特点与表现，不同疾病有不同的发展转归。从发病的个体来看，每个人的体质均有所差异。所谓体质是指人体阴阳气血的强弱多寡和脏腑功能的盛衰。就女性个体而言，又有因特殊生理而形成的体质差异。如正处经、孕、产、乳的某个阶段，其体质可有某些暂时的变化。一年四季及南北地域的气候不同对用药均有影响。因此，在临证中，必须根据每一位患者疾病的特点和规律，据其发病的病因、病位、体质等具体情况，对处方的剂量和药物进行恰当地增减变化，方能保证临床疗效。如不孕症肾阳虚的患者，在选用右归丸温肾暖宫、益冲种子的同时，如患者兼脾虚，则加党参、白术、黄芪等健脾益气；如兼痰湿则加胆南星、苍术、陈皮等祛痰燥湿。

有同道认为“同治”既可以是狭义的同一个方剂，也可以是广义的治法[2]。对此笔者深表赞同。对于有相同证候的患者，临床可以同治，却不一定用同方。如对于肾阳亏损证所致的不孕症，罗元凯教授用右归丸加淫羊藿、艾叶，《傅青主女科》用温胞饮，《沈氏尊生书》则用艾附暖宫丸。在相同的治则下，灵活变更，疗效卓著。

回顾古今验案可以看出，真正懂得“异病同治”的医家，更深谙疾病本身的特点和治疗方法。“异病同治”时绝不可忽略“病证结合”，应该既重视证的同一性，又了解病的差异性，把握整体与局部的关系，才能取得良好的疗效。如《素问·至真要大论》所言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平。”

情志调摄法在妇科“异病同治”中的应用

肝藏血，肾藏精；精血互生，乙癸同源。《张氏医通》有言：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而为血。”从五行来看，肝为肾之子，《傅青主女科》云：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣……治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也”[3]。

从妇科病总的病机来看，由于妇女素禀不足，早婚多产，房事不节，常损伤肾气；又由于妇女生理上数伤于血，以致气分偏盛，性情易于波动，常影响到肝。从情志致病来分析，女性发生的怒、思、恐等强烈的情志变化，可以使人体气机失调，导致气血病变，并且可以导致肝、脾、肾三脏的功能失调。如临床诊疗中，常见到某些职业女性受到家庭婚姻与工作的双重压力致情志不畅，而全职太太们又常因为放慢了前进的步伐，面临婚姻危机而心绪不宁、肝气不疏。

笔者作为一名妇科医生，在27年的临床诊疗实践中，对于因情志不畅、肝气郁结所致的月经后期、月经先后无定期、痛经、闭经、不孕症等妇科疾病，参照异病同治的原则，一方面开出方药，另一方面笔者认识到与患者有效沟通的重要性，正如华佗《青囊秘录》所言：“善医者先医其心，而后医其身。”在与患者的交谈中，用心去倾听她们的所思所苦，换位思考，用温馨委婉之语去治疗她们心灵的创伤。闻其言，观其色，测其情，宽其心，顺其志；“告之以其败，语之以其善，道之以其所便，开之以其所苦”，打消患者的思想顾虑，消除患者的消极状态，取得患者的信任和配合。通过言语疏导和情志治疗，患者亲其医，信其药，便可逐渐康复。

纵观历代医家都十分重视心理治疗在临床上的运用，有时了解患者的心比了解其病更重要。笔者在实践中也深切感悟到“药之所占只有一半，另一半则全不系药方，而是心药也”。针对患者个体采用不同方式的心理治疗是笔者临床工作中的一大亮点。比如，对于职业女性的肝郁，笔者认为“凡病起于过用”。人体是个有机的整体，具有适应或承受一定限度刺激的能力，但如果超出了人体自身的适应程度或调控能力时，就会发病。过劳则气耗，过怒则伤肝，过思则伤脾，我们只要做到自己的最好就足矣。

随着经济的发展，人们对卫生保健的需求提出了更高的要求。钟南山教授认为：“健康的一半为心理健康，疾病的一半为心理疾病。”目前，新的医学模式为生物—心理—社会医学模式，每一个人都是自然社会环境中的一员，精神心理因素对患病和治疗都有着很大的影响。由于相类似的精神心理因素可以导致不同的疾病，所以笔者为不同的患者进行针对性的心理疏导和调适，亦可谓“异病同治”，其效甚佳。

结语

综上所述，《金匮要略》肾气丸是补肾气的代表方剂，其证治体现了异病同治的原则，后世医家在这一原则指导下，扩大了肾气丸的应用范围。“异病同治”要辨证使用。师古而不泥古，“同治”可以不同方，亦可为广义的治法。心病还须心药医，遵循“异病同治”之法，注重心理抚慰和调适，体现了医疗中的人文关怀和服务精神。“异病同治”、“同病异治”都是建立在辨证施治的基础上，在今后临床工作中，将继续指导我们，并会得到更为广阔的拓展和应用。

参考文献

[1]姜德友，黄仰模.金匮要略(案例版)[M].北京：科学出版社，2007：48.

[2]关静，李峰，宋月晗.“异病同治”的理论探讨[J].中国中医基础医学杂志，2006,12(9)：650-651.

[3]傅山.傅青主女科[M].北京：中国医药科技出版社，2011：16.

(收稿日期2015-06-08)