论“治上焦如羽”



论“治上焦如羽”

苗英丽指导老师：郭治安

(山西省太原市中医医院，030009)

【关键词】上焦如羽；《温病条辨》；吴瑭

“治上焦如羽”出自《温病条辨》卷四“治病法论”，它是清代吴瑭对上焦温病治疗原则的高度概括和生动比喻说明。因上焦其位居高，用药时则宜取轻清上浮之品，恰若羽毛之轻者方可清扬上达上焦，而达升清发散之效。后世对于温病学精神的沿革及应用发挥颇多，使得温病学的应用得到了很大的扩展，尤其在热病、感染性疾病和传染病的治疗中发挥了极其重要的作用。

“治上焦如羽”的适用范围

“治上焦如羽”是吴瑭在温病学说三焦辨证方法的基础上提出来的。这个观点有别于单纯所指的三焦疾病以及泛泛的治疗，而是将温病的发展过程做了一个形象的比喻，而“治上焦如羽”中的“上焦”即是指温病初期的肺卫表现和症状，“如羽”即是指应该使用的治则。因此吴瑭运用三焦辨证法辨治温病，其一个重要特点是以三焦代表温病过程中的三个病程阶段，其中上焦代表温病的初期阶段，如“凡温病者，始于上焦”[1]，“上焦病不治,则传中焦,胃与脾也，中焦病不治,则传下焦,肝与肾也，始上焦，终下焦”[2]，所以说“治上焦如羽”是吴瑭为温病初期肺卫表证提出的治疗原则。手太阴气分证与手厥阴心包证虽然病位也在上焦，但病已入深层，多见于温病极期或中期，所以不在此法适用范围。

“治上焦如羽”的基本精神

温病初期，温邪侵袭，治疗当以祛邪为主，正如蒲辅周所说“初起总以达邪外出为要”[2]，祛邪之法应当因势利导寻其近路。《内经》云“因其轻而扬之”，叶天士则言“在卫汗之可也”，这些论述中所体现的精神也即是吴瑭对温病治疗用药学术发挥之根源,“凡逐邪者，随其所在就近而逐之”[1]。肺卫表证使邪从皮毛表散最为便捷。吴瑭所谓“治上焦如羽”就是指以宣透为主驱逐邪气的方法，其意在以轻去实，从《温病条辨》中看主要体现在以下四个方面。

1.治肺卫表证以轻清宣透为法。《温病条辨》中治疗温病肺卫表证的方剂共有六个：银翘散、桑菊饮、新加香薷饮、普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方、三仁汤、桑杏汤。纵观这六首方剂皆不出轻清宣透之意。如风温、温热、温疫、冬温初期根据病情可酌情选用辛凉清解之银翘散或辛凉轻宣之桑菊饮；暑湿兼寒者则用辛凉合辛温之新加香薷饮；温毒初起用轻解热毒之普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方；湿温初期用轻宣芳化之三仁汤；秋燥初期用辛凉清润之桑杏汤。

2.治肺卫表证选质轻性浮之药。从《温病条辨》表证六方统计：共用药29味，花草叶梗质轻味辛入肺之品共25味，占86.2%，其中连翘、桔梗、薄荷、杏仁、银花、竹叶、芥穗、豆豉、牛蒡子、桑叶、芦根用之最多。以银翘散为例，芥穗、豆豉、薄荷皆质轻味辛宣散表邪之品，透达郁热；银花、连翘质轻入肺清热解毒，肺中郁热得清，宣降自然恢复正常；芦根、竹叶甘凉质轻清热生津止渴；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳利咽喉。所用之方药大多为质轻性浮入肺之品，突出了“宣透”的作用。

吴瑭在表证期用寒凉药亦不忘“轻”的原则。正如其所说“若黄连石草纯然里药恐引邪深入，故易以银花连翘取其辛凉达肺经之表，纯从外走不必走中”[1]。

3.治肺卫表证处方剂量宜小。吴瑭曰“肺位最高，药过重则过病所”[1]，所以主张治表证处方剂量宜小。其方法有二：一是多备少服，如银翘散类方、普济消毒饮加减方等，采取杵为散，每次服用不过五六钱的方法。二是味少量少，如桑杏汤全方仅七味药，共重八钱半；桑菊饮共重十二钱六分。

4.治肺卫表证药宜轻煎频服。煎法、服法直接关系到疗效，吴瑭强调指出“用之得法，自然奏效”，如银翘散用鲜芦根汤煎，“香气大出即取服，勿过煮”，因为“肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣”。在服法上，吴瑭认为“少用又有病重药轻之患”，恐难速效，须以频服之法维持药力，力祛邪出。如银翘散采用“重者二时一服、日三服、夜一服……病不解者再作服”之频服法；普济消毒饮加减方规定“二时一服，重者一时许一服”；桑杏汤用“顿服、重者再作服”法[1]。

“治上焦如羽”的六种主要运用

1.辛凉清解法。本法以质轻味辛之辛散药与质轻性寒之清热药配合而成，辛凉清解在表之邪热，代表方如银翘散，方中既用芥穗、豆豉辛温之品意在开窍力强，畅郁热外达之路，又以银花、连翘、竹叶清热解毒而宣透。两者相伍，既可增强疏散清热之力，又无凉遏伏邪之弊，寒而不凝，透而不汗，开郁清热力著，妙在不仅选用质轻味薄之品，且采取轻煎频服的方法维持药力。对于温病初起表邪郁闭较甚，发热较重者最宜。《温病条辨》称之为辛凉平剂，赞曰“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”。

2.辛凉轻宣法。本法以味薄质轻性凉之品轻宣肺气，如桑菊饮，全方八味药，重者不过二钱，轻者仅只八分。与辛凉清解之银翘散相比，无芥穗、豆豉、银花，故清热开郁力逊，多杏仁而宣肺止咳力增。对于温病初起表郁较轻而肺气郁闭较甚，以咳嗽为主证者最宜。《温病条辨》称之为辛凉轻剂，以示与银翘散有轻重强弱之别。

3.辛凉辛温法。本法适用于暑湿兼寒证。纯用辛温药与暑热不宣，尽取辛凉药与寒湿不合。故吴瑭采用辛凉辛温合用法，既散表寒，又清暑湿，如新加香薷饮，“香薷辛温芳香能由肺之经而达其络，鲜扁豆花凡花皆散，取其芳香而散……厚朴皮也，虽走中焦，究竟肺走皮毛，以皮从皮，不为治上犯中……以银花连翘取其辛凉达肺之表，纯从外走，不必走中也”[1]。

4.轻宣芳化法。本法取质轻芳香之品，宣化上焦之湿浊，适用于湿邪郁阻清阳、气化不能宣展、气机不得宣畅者。代表方如三仁汤，杏仁轻宣肺气；白豆蔻、厚朴、半夏芳香化浊；薏苡仁、通草、滑石淡渗利湿，合竹叶轻清宣透郁热，共成轻可去实之剂。《温病条辨》曰：“唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也[1]”。

5.轻解热毒法。本法取轻透解毒之品，适用于温毒初起见表证者。温毒外袭，咽喉肿痛，此火毒郁闭清窍，病位在上，亦当用轻清之法。叶天士曾说：“况头面咽喉邪结，必辛凉轻剂以宣通，若药味重浊，徒攻肠胃矣。”[3]如普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方，“此方皆系轻药，总走上焦开天气肃肺气”[1]，“妙在以凉膈散为主而加化清气之马勃、僵蚕、银花得轻可去实之妙，再加元参、牛蒡、板蓝根败毒而利肺气，补肾水以上济邪火”[1]，初起一二日去芩连，以“芩连里药也，病初起未至中焦，不得先用里药故犯中焦也”[1]。

6.辛凉清润法。本法取质轻性凉清润之品，清透凉润肺中燥热，如桑杏汤，方中桑叶、豆豉辛散透邪；杏仁、象贝宣肺止咳；沙参、梨皮养阴润燥；栀皮轻清燥热，祛邪而不伤津，润燥而不碍表。全方用量极轻，七味药共重八钱半，栀子、梨倶用皮，正如原方后曰“轻药不得重用，重用必过病所……药之气味俱轻故也”。适宜于初感温燥之证，以“燥证初起必在肺卫，故以桑杏汤清气分之燥也”[1]。

运用“治上焦如羽”的注意事项

1.注意辛散药与寒凉药的配伍比例。治疗温病肺卫证的方剂中常以辛散药与寒凉药配伍运用，配伍得当与否是取效的关键。辛散药可散邪且有辛凉、辛温之别，前者疏散力弱但兼清热，后者疏散力强而易伤津，寒凉药清热易于凝滞气机，必须根据表郁与温热程度进行适当配伍，表郁甚者多用辛散，邪热甚者加重寒凉。如《温病条辨》中桑菊饮证邪微表郁不重，以辛凉药物轻清宣透。银翘散证表郁较甚热邪偏重，用开闭力量较强的辛温药如芥穗、豆豉，又配以清热解毒的银花、连翘。辛散药既散表邪又可疏寒凉药物之凝滞，寒凉药既清邪热又可防止辛温药物之燥热。

2.根据病情兼夹加减变通。卫分证亦多有兼夹其他病邪者，如风、痰、食、气、瘀等。邪与热相搏，或阻滞气机，或邪热胶结致使邪热不易透发，表证难以消除。因此，治疗时必须在轻清宣透邪热的基础上加减变通兼治夹邪，使邪与热分离，其病易愈。如《吴鞠通医案》冬温张案[4]：“六十八岁……舌黄口渴，头不痛而恶寒，面赤目赤，脉洪热甚，形似伤寒，实乃冬温夹痰饮，与伏暑一类。用连翘六钱、桔梗八钱、荆芥穗五钱、银花六钱、广郁金三钱、陈皮三钱、半夏八钱、藿香梗八钱、甘草三钱、杏仁六钱、白通草三钱，共为粗末，分为十包，一时许服一包，芦根汤煎。”

吴瑭取银花、连翘、通草、藿香、杏仁轻清之品，并用芦根煎，少量频服，仿银翘散法，乃“治上焦如羽”之意，佐以郁金、陈皮、半夏兼化痰饮，故疗效甚速。

随着时代的变迁，环境和气候因素的改变，人类群体随着各种因素的影响，疾病过程中微生物种属的改变或者变种，使得温病学理论在实际生活中的应用范围越来越广，并在很多方面取得了卓越的成效，我们需要根据实际工作中遇到的实际问题灵活运用，深刻领会其精神方可取得最佳的效果。

参考文献

[1]吴鞠通著，王孟英评注.增补评注温病条辨[M].上海：上海科学技术出版社,1964.

[2]中医研究院.蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社,1980：37.

[3]叶天士.临证指南医案[M].上海：上海科学技术出版社,1959：329.

[4]吴瑭.吴鞠通医案[M].北京：人民卫生出版社,1963：39.

(收稿日期2015-06-08)