田振国三焦辨证用于慢性功能性便秘诊治的理论探讨※



田振国三焦辨证用于慢性功能性便秘诊治的理论探讨※

魏峰明1董岩平1指导老师：田振国2

(1.山西中医学院附属医院,太原0300242.辽宁中医药大学附属第三医院)

【关键词】田振国；慢性功能性便秘；三焦辨证；理论探讨

田振国教授，中华中医药学会肛肠分会会长，第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一。从事中医肛肠学的临床、教学、科研工作四十余年，积累了丰富的临床经验，特别对痔病、慢性功能性便秘、结直肠溃疡性结肠炎的治疗有独到的经验，研制了中药复方制剂养荣润肠舒，用于治疗慢性功能性便秘，总有效率达96.91%[1]。笔者有幸师从田振国教授学习。在田振国教授治疗慢性功能性便秘经验的启发下总结出：三焦辨证用于慢性功能性便秘诊治对临床有一定的指导意义，值得深入探究。

长期以来，人们认为便秘属于内伤杂病，治疗时应以脏腑辨证为辨治大法，然而，由于该病发病原因和机制的不清，且与多系统疾病相关，包括与功能性、器质性(肠道疾病、内分泌疾病、神经系统疾病、肌肉疾病等)及药物有关。涉及疾病达几十种。适用于内伤疾病的脏腑辨证法，在便秘的治疗过程中总感力有不敌、盲人摸象之弊。田振国教授认为治疗慢性功能性便秘应从“气”入手，循“以补为通，以补治秘”立论，以“调肝理脾，补肺强肾，通腑润肠”为治疗原则。上述疗法则看似繁杂难明，对慢性功能性便秘的治疗无法起到执简驭繁之功。有悖脏腑辨证之嫌，然而，从气机的升降出入论及三焦辨证论入手。上述立论及治疗原则与便秘的发病机制非常贴切。

从气治秘

粪便是食物经小肠泌别清浊后的产物，经小肠泌别清浊后，粪便为人体所不需要的重浊之物，属浊中之重浊之气，其参与人体气机运动，属气机变化中的重要环节，正如《素问·阴阳应象大论》所述：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”

胃肠道是人体摄入食物、摄取水谷精微、排泄糟粕(粪便)的场所，也是胃肠主要功能的体现。摄入食物，摄取水谷精微、排泄糟粕(粪便)三者之间亦相互影响。食物的摄入不足与过量、水谷精微吸收的不足与过量都可影响糟粕(粪便)的正常排出。如果把水谷精微比作清轻之气，则糟粕(粪便)则为人体内部的浊重之气。清浊不分乃发为病。正如《素问·阴阳应象大论》所述：“清气在下,则生飧泄；浊气在上,则生胀,此阴阳反作,病之逆从也。”因此，治疗便秘当从“气”入手，气机通畅则糟粕自泄。

清浊之气的泌别有赖于人体气机是否通畅，有赖于升降出入是否有常。因此，笔者认为：六腑以通为用应理解为，六腑以气机的升降出入有常为用。清气的升清、摄入有常，则浊阴的沉降、排出才能有度。否则，糟粕(粪便)必无法沉降与排出。进而出现临床中便秘症状。因此治疗便秘不能仅关注粪便的排出与否，同时应注意食物的摄入与吸收是否有异。如果把食物的摄入到粪便的排出的这一过程比作生产流水线，那么，五脏六腑皆参与这一生产过程，一脏一腑的运化失常，其他脏腑必可累及，单纯运用脏腑辨证治疗本病有失偏颇之嫌。在气机升降出入论指导下的脏腑辨证将更具指导意义。翟建宁等[2]在其治疗功能性便秘时就提出：“从气机升降理论出发，重视气机失调在发病中的作用”；范婷等[3]亦提出：“便秘与气机升降失调密切相关”；《医学启源》也指出便秘与气机升降失调密切相关。如其书中述“气机阻滞也，谓肠胃隔绝，而传化失常”。

三焦辨证的纲领性作用

三焦不仅是阳气运行的通道，而且是水谷运行的水道[4]。正如《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”另外，孟竞璧[5]提出“从水谷入口，直到中渎之官的二便排出的全过程，就是三焦功能的物质的分解、吸收、利用、代谢的全过程”。因此，从三焦高度看“气机的升降出入”、“糟粕的生成与排泄”更具全局性；运用三焦辨证诊治慢性功能性便秘具有纲领性作用。

三焦辨证应用于内伤杂病并不鲜见，如《金匮要略》：“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”现代医家更将三焦辨证应用于诸如脾胃病[6]、过敏性紫癜[7]、糖尿病[8]、胆结石[9]等疾病，均获得满意疗效。在田振国教授指导下，结合笔者临床观察，三焦辨证应用于慢性功能性便秘有以下指导意义。

1.明确便秘的病变主要受累脏腑。三焦辨证的运用既抓住便秘病变的主要受累脏腑，同时不忘间接受累脏器的治疗。既要重视粪便(糟粕)等重浊之气的沉降与排出，又要兼顾水谷精微等清轻之气的摄入与升散。

三焦辨证把人体按部位划分为三大部分，每部分又包括若干脏腑。临床结合脏腑的生理功能和病理反应。通过分析临床证候来确定便秘病变的主要受累脏腑，具有辨证精准、定位准确的特点。例如可以在明确该病是以中焦脾虚为主要因素基础上，同时兼上焦顾肺气郁滞的次要因素。

2.指导临证选药。吴鞠通对温病的理法方药均按三焦详细辨析，要求“治上不犯中下，治中不犯下”。并提出“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉”，用“羽、衡、权”形象地概括了三焦温病的治疗法则和选药原则”[10]。此法应用于便秘的治疗同样适用。当便秘病累及上焦气机时，选药当宜清轻润散之品，如桔梗，薄荷、柴胡、升麻等；病变累及下焦气机时，宜选川楝子等。

田振国教授“养荣润肠舒”遣方用药思路的还原

1.从气治秘。以六腑气机的条达舒畅为治疗主线。田振国教授根据多年的临床观察发现，慢性功能性便秘以大肠气血津液的循行异常为病理基础，病性以虚为主，并以气血亏虚，津液不足，肠道失润，推动无力为主要病理表现，气的循行异常是形成便秘的关键。气机的条达舒畅与否，有赖于气的温煦、推动、固涩、气化、防御作用是否正常。故而慢性功能性便秘的治疗应从“气”入手。气机畅则清气升、浊阴降、粪便得泄。因此，慢性功能性便秘应以“从气治秘”为主旨；以六腑气机的条达舒畅为治疗主线，贯穿于治疗的始末。

2.以三焦辨证为纲，脏腑辨证为目。《诸病源候论·大便难候》云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”田振国教授认为“脏腑不和，三焦气涩，动力缺乏和气机不畅是形成便秘的基本原因”[11]。在具体治疗原则的制定方面，应重视整体观念，突出中医治病优势，改传统治疗便秘以脏腑辨证为主的习惯，建立以三焦辨证为纲，以脏腑辨证为目的辨治方法，其提出“调肝理脾、补肺强肾”的治疗原则，反映了上述观点。肺居上焦、脾守中焦、肾关下焦，治疗过程中三焦并顾，不失偏颇。肝主疏泄，三焦气机的条达舒畅，有赖肝脏调节。在此基础上，视脏腑虚实辨证用药。至此，“养荣润肠舒”的遣方用药思路乃成。全方立意明确，目的清晰。

方剂组成：决明子、当归、柴胡、桃仁、厚朴、枳壳、槟榔片、莱菔子、肉苁蓉、牛膝、杏仁、瓜蒌、黄精共十三味。方解：其中黄精、杏仁、瓜蒌三味药润上焦肺气，调和百脉，下利大肠；肉苁蓉、牛膝两味药强下焦肾气，助元阳利二阴；厚朴、枳壳、槟榔、莱菔子四味药理中焦脾气，强散精气，助脾之运化水谷之功能；决明子、柴胡、当归、桃仁四味药调肝理气，疏解三焦气机之涩。十三味药合用共奏三焦调节之功。

总结

当运用中医治疗某一种疾病，不能达到满意疗效时，也许换一种思维方式重新认识该病，或可有一番新的见解，笔者师从田振国教授临证学习时，有此感受。在导师的指导下，笔者对慢性功能性便秘的治疗思路大为改观。总结如下：以气机的升降出入失常，分析便秘的病因病机；从“气”入手，以六腑气机的条达舒畅为治疗目的；以三焦辨证为纲，始终把握治疗方向；以脏腑辨证为目，充实调节脏腑虚实之手段。笔者将该思路运用于临床每有收获，然而还需进一步临床系统观察，以获得进一步病例支持。

参考文献

[1]李智勇，李春雨，田玲.养荣润肠舒合剂治疗慢性便秘的临床研究[J].辽宁中医杂志，2004,31(11)：941-942.

[2]翟建宁，金小晶.从气机理论论治功能性便秘体会[J].云南中医中药杂志，2009，30(2)：20-21.

[3]范婷，李守然，张根腾.中医气机升降理论在脾胃病中的应用[J].世界中西医结合杂志，2013，8(5)：512-514.

[4]朱云，史恒军.三焦辨证源流浅析[J].陕西中医学院学报，2007，30(3)：8-10.

[5]孟竞璧.三焦和三焦经实质的探讨[J].中国中医基础医学杂志，1998，4(2)：18-20.

[6]张志敏，刁瑞萍.脾胃病治疗当分三焦辨证浅谈[J].天津中医药，2004，21(6)：491-493.

[7]原晓风，张慧.三焦辨证法治疗过敏性紫癜的临床研究[J].中国中西医结合儿科学，2011，3(1)：40-42.

[8]任爱华，阚方旭.糖尿病肾病三焦辨治[J].山东中医杂志，2000，19(6)：328-329.

[9]曾美莹，姜敏莉.治“石”须分上、中、下[J].光明中医，2003，18(2)：15-17.

[10]周永学.三焦辨证临证意义探析[J].中医药学刊，2002，20(1)：76.

[11]柳越冬，陶弘武，魏庆磊.田振国主任医师治疗慢性功能性便秘经验[J].中国中医药现代远程教育，2004，2(12)：24-25.

(收稿日期2015-06-05)

基金项目：国家中医药管理局名老中医专家传承工作室建设项目；山西省首批中医中青年临床领军人才培养项目；国家中医药管理局重点专科建设项目