老年人舒张性心力衰竭的诊疗进展

韦晓洁，单海燕，于晓松

110001辽宁省沈阳市，中国医科大学第一附属医院全科医学科



·新进展·

老年人舒张性心力衰竭的诊疗进展

韦晓洁，单海燕，于晓松

110001辽宁省沈阳市，中国医科大学第一附属医院全科医学科

【摘要】舒张性心力衰竭(DHF)是指心室舒张期松弛异常和充盈压升高导致的肺循环和/或体循环淤血的临床综合征，多发生于老年人群，尤其是女性，是一种与增龄有关的心脏疾病，病死率和致残率较高。现有的临床及试验研究对其认识尚不十分明确，致使DHF患者的预后和生存质量得不到有效改善。本文就DHF的发病机制、辅助检查、诊断及治疗进行综述，以期指明DHF的研究方向。

【关键词】心力衰竭，舒张性；老年人；诊断；综述

韦晓洁，单海燕，于晓松.老年舒张性心力衰竭的诊疗进展[J].中国全科医学，2016，19(11)：1354-1357.[www.chinagp.net]

Wei XJ,Shan HY,Yu XS.Progress in the diagnosis and treatment of diastolic heart failure among the elderly[J].Chinese General Practice，2016，19(11)：1354-1357.

心力衰竭(HF)是老年人常见的慢性病之一，可分为收缩性心力衰竭(SHF)和舒张性心力衰竭(DHF)。DHF指在心室收缩功能正常的情况下，由于心室松弛异常和充盈压升高而导致的肺循环和/或体循环淤血的临床综合征。近年流行病学资料显示，DHF的发病率及住院率逐年增加，占所有HF患者的50%以上，且预后凶险程度与SHF相似或稍好[1]。老年人、女性、糖尿病、肥胖、心房颤动、高血压、心肌缺血和左心室肥厚等是DHF发生的危险因素。另外，舒张功能不全并非DHF所特有的表现，也可存在于射血分数减低的HF中，因此采用射血分数正常的心力衰竭(HFPEF)取代DHF更为合理。近年来关于DHF的研究结果并未明确其发病机制及诊疗，致使DHF患者预后改善不如SHF理想。本文对近年DHF的研究进展进行综述，以期指明DHF的研究方向。

1发病机制

目前老年人DHF的发病机制尚不完全清楚，多考虑由于心脏舒张功能障碍所致，其中包括心室肌主动弛缓能力受损和心室顺应性降低，即心肌僵硬度增加，继而导致心室舒张期充盈受损、心搏出量减少和心室舒张末压升高而发生的心力衰竭。

1.1心肌松弛能力受损心室肌松弛依赖肌质网摄取Ca2+，使肌丝收缩停止。能量供应不足时，Ca2+回摄入肌质网及泵出胞外的耗能过程受损，导致主动舒张功能障碍[2]；另外，心肌弛缓能力受损还与肌球-肌动蛋白集合体解离障碍、心室舒张负荷降低、心肌受损程度不一等有关。

1.2心室顺应性降低及僵硬度增加DHF心脏组织学改变可见心肌纤维化和心肌肥厚，心肌纤维化是导致心室僵硬度增加、顺应性降低的主要原因。体液因子如多种细胞因子、生长因子、激素等可促使心肌纤维化。HFPEF的高血压兔模型表明，高血压促使动脉壁氧化应激产生和Ang Ⅱ释放,导致成纤维细胞增生活跃和转化生长因子β增加。盐敏感型HFPEF的兔模型发现，内皮素和Ang Ⅱ可促进心肌纤维化。另外，胶原蛋白含量增加、分布异常和结构改变也可促使心肌纤维化，导致心肌僵硬度增加。

心肌衰老、心肌能量代谢异常、心脏收缩功能异常、心室-血管偶联受损、心脏变时功能不全、炎性反应等在DHF的发生过程中也发挥了重要作用[3]。

2辅助检查

2.1血液生化指标

2.1.1B型脑钠肽(BNP)和N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)BNP主要由心室分泌,具有排钠排尿、抗醛固酮、舒张血管、抑制血管平滑肌细胞和成纤维细胞增殖的作用，在血管重塑和血压调节中发挥重要作用。NT-proBNP是BNP激素原分解后无活性的N端片段,同BNP一样，主要在心肌细胞受到的容量负荷和压力负荷增高时由左心室分泌，但较BNP更加稳定且抗干扰性强。多项研究指出，慢性HF患者血浆BNP和NT-proBNP水平均明显增高，且升高的程度与纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级一致，其水平越高，患者预后越差；并且与BNP相比，NT-proBNP诊断慢性HF更具有优势，但二者均难以鉴别SHF或DHF[4-6]。中国最新指南推荐，BNP、NT-proBNP可用于辅助指导和评估慢性HF的治疗效果，即治疗后较治疗前BNP、NT-proBNP的基线水平降幅≥30%为治疗有效，如没有达标，即使临床指标改善，也不能认为疗效满意，需继续治疗[7]。然而，左心室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺动脉栓塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高龄、败血症、感染、肝硬化、肾功能不全、缺氧状态等均可引起血清BNP水平升高，因此BNP和NT-proBNP诊断DHF的特异度不高，需切实结合临床背景，才会在临床中的应用更有价值[8]。

2.1.2和肽素和肽素来源于前精氨酸加压素(AVP)原C末端，由39个氨基酸组成，与AVP具有同源性。AVP是下丘脑-垂体-肾上腺轴的主要激素之一，主要受血浆高渗透压刺激分泌，同时也受机体内在应激的刺激。AVP是以脉冲形式释放入血，具有体内极不稳定、t1/2很短及体外测定困难的特点，因此限制了其临床应用。但AVP系统的激活可刺激脑垂体后叶和肽素以等同AVP摩尔数分泌入血液循环，故而和肽素直接反映了AVP水平，可作为AVP的理想替代物。近来研究发现，和肽素在心肺疾病、危重症等疾病的早期诊断及预后评价方面有一定的临床价值，是重要的临床疾病预测标志物[9]。李鹏等[10]研究发现，DHF患者血浆和肽素水平高于健康人群，且随着NYHA心功能分级的增加而升高，表明了血浆和肽素在诊断和评价DHF严重程度方面的价值。另有研究报道，有HF表现的老年患者，和肽素水平升高会增加其全因死亡率[11]。由此推测，和肽素可作为老年DHF患者诊断、心功能严重程度和预后判断的有效指标。但是，其在HF患者中水平升高的原因，较BNP、NT-proBNP评估HF预后价值的高低，以及能否鉴别SHF或DHF等问题尚不明确。

2.1.3其他生物标志物其他生物标志物如心肌营养素1(CT-1)、可溶性ST2(sST2)、生长分化因子15(GDF-15)、半乳糖凝集素3(Gal-3)、糖类抗原125(CA125)等，可反映心肌细胞承受压力或延伸程度的增加，与舒张期负荷有关，能够用于诊断DHF及评价预后，但相关研究较少且仅限于休息状态下这些生物标志物与舒张功能不全的关系，尚不能说明其在诊断运动状态下早期DHF的价值[12]。

2.2超声心动图超声心动图是最常用的诊断HF的方法，对评价HF的类型具有重要价值，其不仅可体现心脏结构的改变，也能反映心脏功能异常，且操作简便、无创、安全有效及可行性而广泛应用于临床。

2.2.1E/A应用多普勒超声心动图测定左房室瓣舒张早期血流速度与舒张晚期左房室瓣血流速度比值，即E/A以及早期左房室瓣减速时间(DT)均是常用的评价舒张功能简便易行的方法，可体现左心室舒张功能的异常及进展过程。应用M型超声心动图检测左房室瓣前叶曲线的E峰、A峰峰值可用于判断左心室舒张功能，E/A<1提示左心室舒张功能减退。按E/A和DT值可将DHF分为3组：(1)E/A<1,DT>220 ms，提示心室早期松弛受损；(2)E/A>1,160 ms2,DT<160 ms，提示晚期限制性充盈异常[13]。

2.2.2舒张早期左房室瓣血流速度与舒张早期左房室瓣环运动速度的比值(E/E′)应用组织多普勒显像测定E/E′评价是否存在舒张功能不全的证据。按E/E′进行分组：(1)E/E′≤8,左室充盈压减低组，DHF诊断依据不足；(2)8

有研究指出，E/A和E/E′均可用于DHF的诊断。由于E/A存在假性正常化，致其灵敏度不高，且其与BNP间无相关性，而E/E′与BNP有关联，故E/E′在诊断DHF时可能优于E/A[14]。目前超声心动图在诊断左室舒张功能异常方面有无可替代的作用，但其结果往往受多种因素影响，如仪器、患者年龄、操作者水平、取样部位、前负荷、药物等，因此DHF的诊断需结合病史、心脏形态及功能等资料进行综合分析。

2.3其他其他实验室及影像学检查，如肌钙蛋白、胸部X线片、心电生理检查、放射性核素、心脏磁共振、冠状动脉造影等诊断DHF无特异性，常作为辅助诊断或明确病因而应用。

3诊断

DHF的临床表现无特异性，可表现为乏力、运动耐力下降、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难及水肿等。2014中国心力衰竭诊断和治疗指南[7]提出，HFPEF的诊断需充分考虑以下情况，(1)主要临床表现：①有典型HF的症状和体征；②左心室射血分数正常或轻度下降(≥45%),且左心室不大；③有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和/或舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等。(2)其他需考虑的因素：①应符合本病的流行病学特征，如大多为老年患者或女性，HF的病因为高血压或既往长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、心房颤动等；②BNP或NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。

4治疗

DHF治疗的目标为防止和延缓其发生发展，缓解临床症状，提高患者生活质量，改善长期预后，降低病死率、伤残率和住院率。

4.1一般治疗(1)健康教育；(2)预防和控制危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、肥胖和吸烟等；(3)病因学治疗；(4)预防和治疗诱发因素，如呼吸道感染、心律失常等；(5)避免过度劳累和精神刺激等；(6)限制钠盐摄入等。

4.2运动训练DHF患者常表现为运动耐量的降低，可用于独立预测DHF发病率和病死率。大型随机试验指出，通过进行有氧运动能够有效改善稳定型DHF患者的运动耐力，改善机体的心功能和症状[15]。

4.3药物治疗

4.3.1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)临床研究已充分证实，ACEI/ARB早期足量应用可缓解SHF患者症状，延缓HF进展，明显改善患者预后及降低病死率。原则上讲，ACEI/ARB有望成为治疗心脏舒张功能不全的理想药物之一,然而Kitzman等[16]未发现ACEI/ARB能够改善DHF患者的生存质量和降低病死率或住院率。

4.3.2β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂可抑制交感神经系统激活对HF患者的不利影响。此类药物可使左心室容积-压力曲线下移，具有改善左心室舒张功能的作用，能够与ACEI或ARB类药物联合使用，减轻DHF患者的症状、改善预后、降低病死率及住院率。

4.3.3醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂,可通过抑制神经内分泌激活进一步抑制左心室心肌纤维化,并使心室松弛、充盈、舒张性扩张和僵硬度指标得到明显改善，提高患者活动耐量。2014新指南推荐将其适用范围扩大至NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的慢性HF患者，奠定了其与ACEI和β-受体阻滞剂治疗的“金三角”概念。但多个研究如TOPCAT试验不能证明HFPEF患者使用螺内酯可降低心血管死亡率或住院率[17]。

4.3.4钙通道拮抗药钙通道拮抗药能降低心肌细胞内钙浓度，改善或治疗心室主动舒张功能异常，亦能降低血压，改善左心室早期充盈缺损，减轻心肌肥厚。

4.3.5利尿剂DHF患者使用利尿剂能减少部分血容量，使体液潴留症状得到明显改善，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度使用利尿剂，以免前负荷过低致低血压。

4.3.6血管扩张药较小剂量应用静脉血管扩张药可减少静脉回流，减轻心脏的前负荷，降低舒张期压力；但此药不宜过量以防止左心室充盈量和心排出量明显降低。应用动脉扩张剂可同时减轻心脏的前、后负荷，但应避免用于左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病。

4.3.7重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽(如新活素)具有排钠利尿、扩张血管、改善血流动力学、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)、加强心肌供血供氧作用，从而迅速缓解HF症状。2005年美国ACC/AHA及欧洲ESC已将此药列入治疗HF的指南当中，近年来我国研究人员的发现也充分肯定了新活素治疗HF的价值[18]，但目前鲜有其治疗DHF的研究。

4.3.8洋地黄类药物DHF患者多无收缩功能障碍，主要表现为心室主动松弛障碍和顺应性降低，原则上不予应用正性肌力药物。DIG研究指出，老年慢性DHF患者应用地高辛可增加30 d内全因住院率，但是没有进一步长期随访,地高辛治疗DHF应慎用[19]。

4.3.9中药治疗Yang等[20]从黄芪治疗慢性HF疗效的研究中发现，黄芪可减轻钙超载的心肌损伤和改善患者的心脏收缩和舒张功能。

4.4非药物治疗如左室辅助装置、转基因治疗、心脏移植等。

综上所述，目前关于DHF的研究较少，临床对DHF的发病机制、诊断及治疗尚不十分透彻，其预后改善及患者生存质量并没有得到有效提高，尚需更多的研究来充分认识DHF。

作者贡献：韦晓洁进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；单海燕、于晓松进行课题实施、评估、资料收集；单海燕进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Steinberg BA,Zhao X,Heidenreich PA,et al.Trends in patients hospitalized with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction:prevalence,therapies,and outcomes[J].Circulation,2012,126(1):65-75.

[2]周鹍,逯金金,林谦.舒张性心力衰竭研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015(1):20-22.

[3]Upadhya B,Taffet GE,Cheng CP,et al.Heart failure with preserved ejection fraction in the elderly:scope of the problem[J].J Mol Cell Cardiol,2015,83:73-87.

[4]单海燕,张晓磊,李效力,等.老年舒张性和收缩性心力衰竭患者N末端BNP、超敏CRP水平的变化[J].中国老年学杂志,2013,33(13):3170-3173.

[5]van Veldhuisen DJ,Linssen GC,Jaarsma T,et al.B-type natriuretic peptide and prognosis in heart failure patients with preserved and reduced ejection fraction[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(14):1498-1506.

[6]Leng WX，He KL,Fan L,et al.Application of BNP and NT-proBNP in diagnosis of diastolic heart failure[J].Chinese Journal of Laboratory Medicine,2010,33(4):328-332.(in Chinese)

冷文修,何昆仑,范利,等.BNP和NT-proBNP在鉴别舒张性心力衰竭中的应用研究[J].中华检验医学杂志,2010,33(4):328-332.

[7]黄峻.2014年中国心力衰竭指南基本特点和内容要点[J].中国循环杂志,2014(z2):102-105.

[8]Zhang ZL.BNP/NT-proBNP test result should be comprehended in clinical context[J].Chinese Journal of Laboratory Medicine,2012,35(10):874-877.(in Chinese)

张真路.BNP和NT-proBNP结果判断一定要结合临床背景[J].中华检验医学杂志,2012,35(10):874-877.

[9]Dobsa L,Edozien KC.Copeptin and its potential role in diagnosis and prognosis of various diseases[J].Biochem Med(Zagreb),2013,23(2):172-190.

[10]Li P,Jia L.Relationship between copeptin and BNP in elderly patients with diastolic heart failure[J].Chinese Journal of Practical Medicine,2014(12):44-47.(in Chinese)

李鹏,贾玲.老年舒张性心力衰竭患者和肽素与脑钠肽关系的研究[J].中国实用期刊,2014(12):44-47.

[11]Maisel A,Xue Y,Shah K,et al.Increased 90-day mortality in patients with acute heart failure with elevated copeptin:secondary results from the Biomarks in Acute Heart Failure(BACH)study[J].Circ Heart Fail,2011,4(5):613-620.

[12]Meluzín J,Tomandl J.Can Biomarkers help to diagnose early heart faliure with preserved ejection fraction?[J].Dis Markers,2015：426045.

[13]Chen R.Echocardiography assessment of heart failure with normal left ventricular ejection fraction[J].Advances in Cardiovascular Diseases,2010,31(6):826-828.(in Chinese)

陈蓉.超声心动图对左室射血分数正常的心力衰竭的诊断[J].心血管病学进展,2010,31(6):826-828.

[14]张琦,吴迪,范煜东,等.组织多普勒指标E/E′与B型脑钠肽在舒张性心力衰竭诊断的临床意义[J].中国心血管病研究,2014,12(10):923-927.

[15]Edelmann F,Gelbrich G,Dungen HD,et al.Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction:results of the Ex-DHF (Exercise training in Diastolic Heart Failure) pilot study[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(17):1780-1791.

[16]Kitzman DW,Hundley WG,Brubaker PH,et al.A randomized double-blinded trial of enalapril in older patients with heart failure and preserved ejection fraction：effects on exercise tolerance and arterial distensibility[J].Circ Heart Fail,2010,3(4):477-485.

[17]Voors AA.Spironolactone not effective in diastolic heart failure[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2014,158:A7805.

[18]杨爱民,刘春萍.新活素治疗老年难治性心力衰竭临床观察[J].中国现代药物应用,2013,7(3):69-70.

[19]Hashim T,Elbaz S,Patel K,et al.Digoxin and 30-day all cause hospital admission in older patients with chronic diastolic heart failure[J].Am J Med,2014,127(2):132-139.

[20]Yang QY，Lu S,Sun HR.Effects of astragalus on cardiac function and serum tumor necrosis factor-alpha level in patients with chronic heart failure[J].Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,2010,30(7):699-701.

(本文编辑：吴立波)

Progress in the Diagnosis and Treatment of Diastolic Heart Failure Among the Elderly

WEIXiao-jie,SHANHai-yan,YUXiao-song.

DepartmentofGeneralMedicine，theFirstAffiliatedHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

【Abstract】Diastolic heart failure (DHF) refers to a clinical syndrome of blood extravasating in the pulmonary circulation and/or the systemic circulation caused by abnormal relaxation and filling pressure during ventricular diastolic period,and normally occurs in elderly people especially females.It is a cardiac disease associated with higher age,bringing high case fatality rate and disability rate.No clear understanding of the disease has been made by clinical and experimental study,which makes it hard to improve the poor prognosis and quality of life of diastolic heart failure patients.The paper made a review of the pathogenesis,auxiliary examination,diagnosis and treatment of the disease,in order to suggest future research prospects for DHF.

【Key words】Heart failure,diastolic；Aged；Diagnosis；Review

(收稿日期：2015-08-12；修回日期：2016-02-25)

【中图分类号】R 541.61

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.027

通信作者：单海燕，110001辽宁省沈阳市，中国医科大学第一附属医院全科医学科；E-mail:shanhy024@163.com