武当“龟形功”在慢性阻塞性肺疾病肺康复中的运用



武当“龟形功”在慢性阻塞性肺疾病肺康复中的运用

何姿蓉王武军1金荣疆2

(四川省医学科学院四川省人民医院小儿外科，四川成都610072)

〔关键词〕慢性阻塞性肺疾病；肺康复；传统功法；龟形功

1成都中医药大学附属医院呼吸科

2成都中医药大学针灸推拿学院康复教研室

第一作者：何姿蓉(1989-)，女，硕士，医师，主要从事心肺康复研究。

慢性阻塞性肺疾病(CODP)是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和并发症影响患者整体疾病的严重程度〔1〕。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位〔2〕。对我国7个地区、20 245例成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8．2%〔3〕。美国胸科协会和欧洲呼吸协会关于肺康复的定义：肺康复为有临床症状和往往包含有日常生活活动减少的慢性呼吸系统疾病的患者提供的一种经充分证据证明的、多学科的、全面的干预。它可以减轻临床症状，优化功能状态，提高参与率和减少与疾病相关的医疗开支〔4〕。

1COPD的病理生理特点

1.1呼吸气流受限和肺过度充气COPD气流受限部位主要位于小气道，在慢性支气管炎、肺气肿时细支气管狭窄变形，造成气道等压点上移，呼气过程中气道失去有效支撑而过早关闭，引起呼气受限。随着呼气气流受限的发展，肺呼出气体的流速减慢，肺内空气不能完全排出，造成动力性肺过度充气〔5，6〕。

1.2气体交换障碍随着COPD进一步发展，外周气道阻塞、肺实质破坏、肺血管异常等原因，降低肺气体交换能力，产生低氧血症。缺氧将直接通过增加外周化学感受器的输出和间接通过乳酸生成来增加肺部通气〔7〕，呼吸过浅过快导致呼吸效率低下，辅助呼吸肌代偿使呼吸肌易于疲劳，最终可导致高碳酸血症的出现〔6〕。

1.3相关肌肉功能障碍膈肌是最重要的呼吸肌，可以连续不断地运动而不产生疲劳，从而保证日常呼吸运动〔7〕。肺气肿时，膈肌被明显压低，肋膈角变平，不能正常工作，这就要求其他一些并不如膈肌这样高效的呼吸肌必须多做极大的功来维持呼吸，由于呼吸效率低下，病人表现为呼吸困难和气短〔8〕。肌无力和肌疲劳是COPD致残的主要原因，COPD患者周围肌肉功能不全的特征是肌力和肌耐力降低，肌氧合能力受损，肌肉组织向糖酵解纤维转化，Ⅰ型纤维量(慢氧化纤维)减少，而Ⅱb型纤维量(快速糖酵解纤维)增加〔9〕。在COPD出院病人中，体重减轻和外周肌肉萎缩占将近30%〔10〕，研究发现这些人中有很严重的静坐习惯〔9,11〕。Janaudis-Ferreira等〔12〕比对同年龄段的42例COPD患者与53例健康人群，发现COPD患者股四头肌肌力显著降低，同时肌耐力下降。

2COPD肺康复的研究概况

2014年COPD全球倡议(GOLD)肺康复的目的在于减轻症状、提高生活质量、提高身体和心理上日常活动的参与率。虽然需要更多的信息作为标准来指导患者选择肺康复项目，但所有的COPD患者都将从肺康复中获益，表现为体力增加、运动耐力提高、呼吸困难和疲劳症状减轻(A级证据)〔13〕。全面的肺康复项目应该包括患者的评估、运动训练、教育和社会心理支持〔4,10〕。功能锻炼是肺康复最重要的因素，病情不严重的患者，游泳、骑自行车、高尔夫、保龄球和步行都是合适的锻炼方式〔9〕，临床常用的呼吸操及传统功法也属于此类。

运动对心血管和呼吸系统功能改善程度与运动强度有关，耐力训练强度越大，训练程度越高，节省化现象就越明显〔14〕。但COPD患者多为老年人，高强度的运动可能会产生一些不好的影响，比如：肌肉消耗、呼吸节律的打乱，这些都有可能会反过来再次削弱运动能力〔15,16〕。传统功法被归类为低强度运动，梅脱(MET)指数在1.5~2.6〔17〕，最大心输出量占预计值的43%~49%〔18〕。在国际循证医学中，也认为不论高强度或低强度运动患者都将从中获益〔4〕。早前研究也曾报道低强度运动能显著改善症状、生活质量〔19〕，甚至运动耐量。

3传统功法在COPD患者中的应用

中国文化源远流长，其中不乏优秀的传统功法，如太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏、内养功等等，讲究神形相合，气寓其中，这类将外在肢体运动技术和内在呼吸吐纳术结合起来的有氧运动，采用腹式呼吸，可以训练膈肌与腹肌，增加收缩力。练习传统功法时要求调心、调息、调身;调心能使人体耗能减少，贮能增加，有利于体力恢复;调息可通过自我调节，用意识使得呼吸变得深、长、细、匀、缓;调身可使肢体放松，减少非随意肌的兴奋程度和随意肌参与紧张工作收缩的纤维数目，使疲劳的呼吸肌得到充分休息〔20〕。

杜舒婷等〔21,22〕将太极拳与缩唇腹式呼吸及健步走对比研究发现，太极拳组较对照组更能显著改善患者肺功能和提高运动耐力，降低波德(BODE)指数和圣·乔治问卷(SGRQ)评分。李青等〔23〕研究认为太极拳和呼吸操联合训练较单独呼吸操训练组在减少再入院次数、改善心理状态和骨密度指数方面更有利。张立华等〔24〕将二十四式太极拳结合缩唇腹式呼吸康复训练用于COPD病人，认为一定程度能够改善活动能力和社交心理状态，提高患者生活质量。陈锦绣等〔25,26〕将六字诀与全身性呼吸操对比研究发现，六字诀组在运动耐力、肺功能改善和SGRQ评分降低上比单纯呼吸操组明显。刘素蓉等〔27,28〕认为八段锦练习能改善COPD患者的肺功能、6 min步行距离(6MWD)能力及减轻呼吸困难程度。Ng等〔29〕研究发现，将气功(以八段锦为例)作为一种家庭式运动训练相较其他运动训练而言，COPD病人有良好的依从性，可以更长久地维持肺康复效果。

4武当“龟形功”及对人体的影响

武当密传五形功，是在武当道门中传承的一套优秀的内养功法，共为五大式：龟形、蛇形、龙形、虎形、鹤形。其形其法分别取自中国传统文化中圣灵威猛之物，并与“五行”相对应，用以调理人体功能，达到气血充盈、清心明目、精力充沛、思维敏捷的最佳状态。在中国传统文化中认为龟是先行先知的灵物，长寿而智慧，沉稳而恬静。龟形功由九式组成，分别是：“抱圆守一”、“引气归元”、“浑元一气”、“霸王举顶”、“伏地寻根”、“玄龟揽月”、“金龟戏水”、“金龟吐丹”及收式。作为导引养生功的一种，本功法具有柔和缓慢、圆活连贯、松紧结合、动静相兼、神形相合、气寓其中的特点。本套动作招式简单，偏重对呼吸的调节，在功法内容上与太极拳及八段锦也有诸多联系。

4.1龟形功与太极拳、八段锦的相似之处。

4.1.1编排的中医特点中医认为，心肺有邪，其气留于两肘，而手臂的屈伸有助于对肘部的刺激，从而达到畅通心肺经络的目的〔30〕。龟形功的第三式“浑元一气”双手平放于体前，双侧前臂旋前位至小腹处向上到胸前垂腕向外推，第四式“霸王举顶”动作中腕关节外展，前臂的旋前及肩关节的外旋，与八段锦“调理脾胃虚单举”等旋转动作类似但范围更大。五脏有疾当取十二原，而十二经络的原穴大部分就分布在腕和踝附近，所以加强腕、踵动作就可以袭击原穴，畅通经络，保健身心〔31〕。在龟形功中“浑元一气”、“霸王举顶”、“玄龟揽月”、“伏地寻根”等动作中体现腕和提踵动作，刺激十二原穴。龟形功第八式“金龟戏水”，有类似左右云手及躯体转侧的动作。鄢行辉等〔32〕认为太极拳云手防止呼吸系统疾病与颈椎转动过程中刺激大椎穴、定喘穴，双手在翻转运动过程中刺激手太阴经肺经中的中府穴、列缺穴有关，这些穴位都有宣肺平喘的功效，这在“金龟戏水”一式中也有体现。

4.1.2呼吸吐纳的方式龟形功练习过程中采用腹式呼吸，同太极拳一样，要求气向下沉，并与动作自然配合，使呼吸逐渐做到“深、长、细、缓、匀、柔”。保持“腹实胸宽”状态，即把胸部由于运动而引起的紧张状态转移到腹部，使胸部宽舒，腹部松静而充实〔33〕。这对于保持肺组织弹性，增强呼吸肌，改进胸廓活动度，增加肺活量，提高肺脏通气和换气功能有良好作用〔34〕。李青等〔23〕通过临床研究发现练习太极拳可降低通气阻力，提高肺泡通气量，改善肺通气功能，主要机制是呼吸深度增加而非呼吸频率加快。以膈肌运动为主的腹式呼吸，呼吸深沉而缓慢，改善辅助呼吸肌参与的不合理浅促呼吸方式，减少肋间肌等辅助呼吸肌的无效运动，使之保持松弛休息。因此，腹式呼吸可以增加潮气量，减少功能残气量，提高肺泡通气量，降低呼吸功耗，缓解呼吸困难症状，改善换气功能〔35，36〕。缩唇呼吸可延缓呼气流速，防止气道过早陷闭，利于肺泡气排出，呼气时间延长也有利于肺内气体充分排出，防止气道陷闭，增加肺通气及换气〔23〕,在练习龟形功的过程中极易配合缩唇呼吸。

4.1.3对呼吸功能的影响有研究〔37~39〕报道练习八段锦能使肺活量显著增加，并能改善呼吸耐力，对呼吸系统有积极作用。从八段锦动作本身来看，第一式“两手托天理三焦”、第二式“左右开弓似射雕”和第六式“两手攀足固肾腰” 等动作,可以最大限度地增加胸廓容积,从而使肺吸入气量大幅度增加。同时膈肌上下运动大幅度增加,作为人体最重要的呼吸肌,膈肌功能的改善无疑可起到增加胸腔体积,提高肺通气量的作用〔40〕。龟形功的第一式“引气归元”从侧方拉伸胸廓，第四式“霸王举鼎”、第六式的“玄龟揽月”要求吸气时两手向上托，充分拔长机体，有拉长胸廓增加胸廓容积的作用，而第五式“伏地寻根”，躯干的前屈动作可以放松腹肌，使膈肌上下运动幅度大幅增加。

4.1.4对运动系统的影响曾云贵等〔41，42〕认为八段锦有增强肌力的作用，从八段锦本身动作来看，其第二式“左右开弓似射雕”、第六式“摇头摆尾去心火”、第七式“攒拳怒目增气力”均要求马步站立,这对发展下肢肌肉力量特别是股四头肌非常有作用。反观龟形功,第二式“引气归元”、第三式“浑元一气”和第五式“伏地寻根”动作都需双膝屈曲，马步站立，同样有增强下肢肌力的作用。王红雨等〔43〕认为太极拳能提高老年人平衡功能，重要一点是基于太极拳运动中脊柱的运动特点增加行走过程中身体的稳定性。太极拳运动缓慢、平稳中正，肌肉和骨节不是处在某一特定角度，而是由许多不同角度完成的一系列伸缩和旋转，从而能增强肌力和耐力，并能适应各种不同姿势而保持稳定。龟形功动作中也包括躯干旋转，脊柱背伸和屈曲，对患者平衡功能也有一定调节作用。

4.2龟形功的独特之处龟形功更加重视对呼吸的调节。从动作本身来看：第一式“抱圆守一”，吸气时两手掌心朝下缓缓上抬，呼气时徐徐下降。上抬时可以牵伸胸廓，增加肺内容积，辅助吸气，下降时则利于挤压胸廓，帮助肺内残余气体排出。第四式“霸王举顶”和第六式的“玄龟揽月”要求吸气时两手要充分上托，拔长机体，拉长胸腹部，使胸腔和腹腔容积增大，“玄龟揽月”时头部后仰，更加扩张了胸部，具有升举气机作用，呼气时两手徐徐落下，体现气机的升降过程。第八式“金龟吐丹”，两手手掌相对，平伸胸前，一侧脚向前迈出，身体前倾，后前脚跟用力朝后顶；要求上身如波状运动。张秀琴等〔44〕认为躯干前倾松弛腹肌，可帮助患者减轻呼吸困难。而自后向前的胸廓自发振荡则辅助肺内空气排出，利于痰液松动。

综上，武当“龟形功”是我国道教文化的组成部分，是古代智慧的结晶。该功法重视对呼吸系统的调节，招式简单，易于普及。根据对招式分析及其他传统功法的相关研究类比，龟形功用于COPD病人的预期效果是肯定的，而具体的效果测评方法还有待于进一步临床研究。

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〔2014-10-19修回〕

(编辑王一涵)

通讯作者：金荣疆(1963-)，男，博士生导师，教授，主要从事中国传统养生康复研究。

〔中图分类号〕R563；R493

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-1015-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.118