CT三维成像引导下穿刺圆孔与卵圆孔两种方案行射频热凝术治疗原发性三叉神经痛第二支的疗效

李兆林　华泽权　鲍海宏　王　帅　刘　洋

(沈阳军区总医院口腔颌面外科，辽宁　沈阳　110016)



CT三维成像引导下穿刺圆孔与卵圆孔两种方案行射频热凝术治疗原发性三叉神经痛第二支的疗效

李兆林华泽权鲍海宏王帅刘洋

(沈阳军区总医院口腔颌面外科，辽宁沈阳110016)

〔摘要〕目的探讨在CT三维成像引导下穿刺卵圆孔与圆孔两种方案行射频热凝术治疗原发性三叉神经痛(PTN)第二支的疗效。方法选择PTN第二支痛患者64例，其中穿刺圆孔方案治疗32例，穿刺卵圆孔方案治疗32例，观察两组患者的治疗效果及术后不良反应。结果穿刺圆孔方案：术后1 w内有效率为100%(32/32)。1例患者出现第三支支配区域感觉减退(为舌神经及颊神经支配区)，发生率为3.13%。术后6个月随访，无复发病例，术后1年随访，1例复发，有效率为96.87%(31/32)。穿刺卵圆孔方案：术后1 w内有效率为100%(32/32)。18例患者出现第一支或(和)第三支支配区不同程度感觉减退，发生率为56.25%。术后6个月随访，2例不同程度复发，有效率为93.75%(30/32)。术后1年随访，新增2例不同程度复发病例，有效率为87.5%(28/32)。两种方案有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两种方案损伤第一支或第三支的发生率差异显著(P<0.05)。结论CT三维成像引导下穿刺圆孔与卵圆孔两种方案均可有效治疗第二支原发性三叉神经痛，但穿刺圆孔的治疗方案引起的不良反应少、安全性好、精确度高。

〔关键词〕CT三维重建；三叉神经痛；射频热凝术；圆孔；卵圆孔

第一作者：李兆林(1988-)，男，硕士，医师，主要从事面部正颌外科及三叉神经痛的治疗研究。

原发性三叉神经痛(PTN)表现为三叉神经分布区域内一过性、电击样的剧烈疼痛，可反复发作，轻微触碰“扳击点”即可引起剧烈疼痛，疼痛持续数秒或数分钟，间歇期无症状，其可分为三支，其中以第二支上颌神经的发病率最高。射频温控热凝治疗是目前治疗原发性三叉神经痛最有效的方法之一，其疗效得到广泛肯定〔1〕。目前第二支三叉神经痛的射频热凝治疗主要有经眶下裂穿刺圆孔入路与Hartel前入路穿刺卵圆孔两种治疗方案。

1资料与方法

1.1资料和仪器设备选择本院2009年1月至2013年6月收治的第二支PTN患者64例，根据治疗的方案不同分为两组，每组32例，其中以穿刺圆孔入路为观察组，男17例，女15例，年龄51~80〔平均(65.6)〕岁，左侧20例，右侧12例。Hartel前入路穿刺卵圆孔为对照组，男16例，女16例，年龄50~78(平均64.7)岁，左侧18例，右侧14例。

1.2仪器设备CT扫描仪及计算机处理软件：Philphe:LightSpeed256排螺旋CT扫描仪(256-MSCT)；三维重建。射频热凝治疗仪：R2000B型射频温控热凝器(北京北琪医疗科技有限公司)。穿刺针剂电极针：北京北琪医疗科技有限公司 。心电监护仪：迈瑞PM-8000型多参数心电监护仪。

1.3术前准备常规心电图、血常规、凝血时间、血糖、尿常规、肝肾功等检查，所有患者术前均查磁共振成像(MRI)除外继发性三叉神经痛，经临床和实验室检验排除治疗禁忌证，符合三叉神经射频温控热凝术手术指征〔2〕。所有患者术前均作实验性上颌神经阻滞，疼痛均可缓解。

1.4穿刺圆孔入路操作方法①病人仰卧于CT台上，CT扫描以确定和评估穿刺点和具体入路。穿刺点一般为眶外下缘交界偏内侧1～1．5 cm。②予以心电监护，开放静脉通道，常规消毒、局部皮肤少量2%利多卡因浸润麻醉〔3〕。根据确定好的穿刺点和入路，以细穿刺针穿刺至眶下裂。③在CT三维重建图像引导下以圆孔为目标调整进针方向和深度；一般进针约4.5 cm，针尖接近或进入圆孔时，可诱发出患者上颌神经范围的原有剧痛或麻木过电感。④再根据CT图像进一步调整穿刺针位置和深度。⑤注入小量2%利多卡因，患者上颌神经支配区域皮肤感觉迟钝、消失，其原有疼痛完全缓解。⑥射频温控热凝术进行靶点损毁：射频热凝温度设定在60℃～80℃，90~180 s，监测患者生命体征、角膜反射、眼球转动、面部感觉和咬肌运动情况，检查有无异常。同时应询问患者疼痛和感觉变化，板机点是否能再诱发疼痛发作。⑦术后1 w内严密观察患者的恢复情况及术后并发症的处理。用感觉定位检查判断患者面部麻木的分布范围并记录。

1.5Hartel前入路穿刺卵圆孔操作方法①病人取仰卧位，采用Hartel前入路的方法，穿刺点一般位于患侧口角外侧2.5~3 cm处，方向为患侧瞳孔中央，患侧外耳孔前2．5～3．0 cm〔4〕。②予以心电监护，开放静脉通道，常规消毒、局部皮肤少量2%利多卡因浸润麻醉，根据确定好的穿刺点和入路，以细穿刺针穿刺，然后在CT三维重建引导下以卵圆孔为目标调整进针方向和深度，进针约6~7 cm，当针头接近或进入卵圆孔时，病人可出现剧痛感，同时术者感觉有落空感，穿刺针一般进入卵圆孔深度为1.2~1.5 cm，以达到三叉神经第二支(上颌神经)。③采用的射频温控热凝术及术后观察护理与穿刺圆孔的治疗方法一致。

1.6疗效评价标准优良：为完全无痛；好转：指疼痛明显减轻，但需服止痛物；无效：指疼痛与术前基本相同。其中“优良”和“好转”表示有效。

1.7统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行χ2检验。

2结果

2.1疗效穿刺圆孔方案：术后当日疼痛症状消失30例，2例症状缓解，经口服卡马西平后，均在1 w内疼痛症状完全消失，有效率为100%。术后6个月随访全部32例，无复发病例，术后1年随访全部32例，1例复发，有效率为96.87%(31/32)。

穿刺卵圆孔方案：术后当日疼痛症状消失26例，经口服卡马西平后，在1 w内疼痛症状完全消失4例，2例疼痛得到缓解，但需服止痛药，有效率为100%。术后6个月随访全部32例，2例不同程度复发，有效率为93.75%(30/32)。术后1年随访全部32例，新增2例不同程度复发病例，有效率为87.5%(28/32)。两种方案疗效比较无差异(P>0.05)。

2.2不良反应穿刺圆孔方案：1例患者出现第Ⅲ支支配区域感觉减退(为舌神经及颊神经支配区)，发生率为3.13%。术后6个月随访，其感觉减退症状有所恢复，1年后随访感觉功能基本恢复。

穿刺卵圆孔方案：18例患者中3例出现第Ⅰ支支配区不同程度感觉减退，13例出现第Ⅲ支支配区不同程度感觉减退，2例出现第Ⅰ支及第Ⅲ支同时发生感觉减退，总发生率为56.25%。术后6个月随访，有6例患者感觉功能有所恢复，术后1年随访，10例患者感觉功能不同程度恢复。两组差异显著(P<0.05)。两种方案中两组均无颅内血肿及死亡病例，偶有皮下淤血及肿胀均在1 w内消失。

3讨论

PTN表现为三叉神经分布区域内一过性、电击样的剧烈疼痛，可反复发作，轻微触碰“扳击点”即可引起剧烈疼痛，疼痛持续数秒或数分钟，间歇期无症状。从颅内半月神经节发出，分为三支：第Ⅰ支为眼神经，经眶上裂出颅；第Ⅱ支为上颌神经，从圆孔出颅；第Ⅲ支为下颌神经，从卵圆孔出颅。上颌神经并非从卵圆孔出颅，若用Hartel前入路穿刺卵圆孔的操作方法，必须深入颅内才能到目标靶点。伴随穿刺针的进退，有可能损伤三叉神经的第Ⅰ支和第Ⅲ支，这就降低了卵圆孔穿刺定位的精确度，增加了操作难度，而且容易发生并发症，甚至发生术中术后颅内出血等险情。相对于穿刺圆孔的操作方法则直接针对三叉神经痛的第Ⅱ支，可有效避免或减少损伤三叉神经的第Ⅰ支和第Ⅲ支的可能性，定位精确度高、效果好。卵圆孔与圆孔两者解剖结构有较大差异，卵圆孔为孔状而圆孔实际则为管状通道。且圆孔孔径较小，外口的垂直距离最小甚至仅有1 mm〔5〕，而且圆孔走向差异也较大，其单侧走行(与硬腭相比)自前向后斜行向上、向下分别占34%、43%，平行23%；水平观双侧自前向后呈外“八”字占75%，接近平行仅5%，内“八”字20%〔6〕。因此，经眶-圆孔入路穿刺的操作难度较Hartel前入路明显增加，但一般通过术前的三维重建CT引导以及穿刺针曲度的调整，可有效提高穿刺的成功率。

综上，经圆孔与经卵圆孔行上颌神经射频热凝术均是微创治疗原发性三叉神经上颌支疼痛的有效方法，从临床疗效比较，两者均具有操作简单、治疗效果好、复发率低的特点，相对于两者之间，由于解剖位置关系前者的操作难度大于后者。但是从临床安全性上比较，经圆孔上颌神经射频热凝术强于经卵圆孔上颌神经射频热凝术，且前者的定位精确度也优于后者。另外，三维重建技术以及患者本身的解剖形态也是两种治疗技术成功的关键。微创射频热凝技术治疗三叉神经痛的副作用虽然难以避免，但在提高疗效的前提下如何尽量减小副作用的严重程度，仍需进一步研究。

4参考文献

1Udupi BP,Chouhan RS，Dash HH．Comparative evaluation of percutaneous retrogasserian glycerol rhizolysis and radiofrequency thermocoagulationtechniques in the management of trigeminal neuralgia〔J〕．Neurosurgery,2012;70：407-12.

2李维方，栾国明，王保国,等.CT三维成像引导定位经皮穿刺射频热凝治疗三叉神经痛〔J〕.中华临床医师杂志(电子版),2011;5(9)：2760-2.

3Koopman JS,de Vries LM,Dieleman JP,etal.A nationwide study of three invasive treatments for trigeminal neuralgia〔J〕.Pain,2011;152:507-13.

4刘垒，吴承远，于明光，等．三维CT导向卵圆孔精确定位射频热凝治疗三叉神经痛研究〔J〕．中国疼痛医学杂志，2007;6：323-6.

5陶建华，王振常，鲜军舫，等．翼腭窝通道CT多平面的重建〔J〕．中国耳鼻咽喉头颈外科，2007;14：134．

6Kazkayasi M，Karadeniz Y，Arikan OK．Anatomic variations of the sphenoid sinus on computed tomography〔J〕．Rhinology,2005;43：109-14．

〔2014-06-24修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：华泽权(1953-)，男，教授，硕士，硕士生导师，主要从事面部正颌外科及三叉神经痛的治疗研究。

基金项目：辽宁省科研攻关课题(No.2012225014)

〔中图分类号〕R745.1+1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0934-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.078