基层医师应重视慢性胰腺炎的诊治

杨景好 吴 娟

（宽甸满族自治县社区卫生服务中心，辽宁 丹东 118200）



基层医师应重视慢性胰腺炎的诊治

杨景好 吴 娟

（宽甸满族自治县社区卫生服务中心，辽宁 丹东 118200）

【关键词】基层医师；慢性胰腺炎；鉴别诊断

慢性胰腺炎（CP）在我国有逐年增加趋势，与胰腺癌鉴别很难，慢性胰腺炎早期由于症状不典型、缺少体征，患者经常徘徊于基层医疗机构，长期不能确诊，究其原因，疾病早期，缺乏典型表现，首诊医师缺少慢性胰腺炎诊断、鉴别诊断意识，尤其是反复就诊者。基层医师过分依赖超声检查阴性结论或片面认同某个其他疾病的阳性检查结论，而轻易否定慢性胰腺炎存在的可能，未能进行深入分析。本人结合消化内科工作体会，建议基层医师重视，提高慢性胰腺炎的诊断认识，并结合新版“慢性胰腺炎诊治指南2012.上海”［1］共同学习、提高。慢性胰腺炎（CP）是指多种不同原因引起的胰腺局部、节段性或弥漫性的，慢性进展性的胰腺组织和功能不可逆的炎症性疾病。与急性胰腺炎无相关性，多见于中老年人，以40～60岁多见。

1 慢性胰腺炎的病因［2］

胆道系统疾病是最主要病因，以胆囊结石、及胆囊切除术后为主，慢性胆源性胰腺炎，是我国发病的特征，并变部位多位于胰腺头部，钙化少见，易合并梗阻性黄疽及急性发作，需注意鉴别［3］。代谢因素，如高钙血症，高脂血症与自身免疫性疾病相关的CP逐渐为临床认识，如系统性红斑狼疮。

2 慢性胰腺炎的病理学特征［4］

根据新版指南，CP分为三种病变类型。①慢性钙化性胰腺炎，为最多见，表现为散发性间质纤维化及胰管内蛋白栓子，结石形成及腺管损伤；②慢性梗阻性胰腺炎，因主胰管局部阻塞导管狭窄导致近端扩张和腺泡细胞萎缩，被纤维组织取代；③慢性炎症胰腺炎主要表现为胰腺组织纤维化和萎缩，单核细胞浸润。三者可以交叉出现，当出现并发症时，可见胰外器官的病理变化，如胆管梗阻、门静脉高压征等。

3 慢性胰腺炎的临床表现

3.1 CP的病程较长，早期无症状或症状轻重不等。晚期可出现典型的腹痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、脂肪泻及糖尿病，即所谓的五联征。腹痛为CP最突出的症状［5］，90%以上患者有不同程度腹部疼痛，多位于中上腹部，后期转为持续性，平卧或进食时腹痛加剧，患者常自觉取前倾曲膝位以缓解疼痛。CP的后期胰腺功能不全，可出现胃肠道吸收功能障碍，糖尿病的表现。腹部压痛常与腹痛程度不相称，多数仅有轻度压痛，并发假性囊肿时或可触及表面光整的上腹部包块，或出现消化道梗阻、或消化道出血。

3.2 新版指南依据CP病程，结合临床表现，分4型改变［6］：Ⅰ型（急性发作型），以急性上腹痛伴血淀粉酶升高或影像学急性炎症改变；Ⅱ型（慢性腹痛型）具有间歇或持续性上腹部疼痛；Ⅲ型（局部并发症型）有假性囊肿、消化道梗阻，或门脉高压征存在；Ⅳ型（内外分泌功能不全）出现消化不良，脂肪泻、糖尿病等晚期表现。

4 试验室检查

①急性发作期，血清淀粉酶升高，如并胸、腹水，其中淀粉酶含量明显升高。②血糖测测定及糖耐量试验，可反映胰腺内分泌功能，血糖明显增高，说明胰岛功能严重不全。③慢性胰腺炎时，血清CA199增高时，应警惕胰腺癌的可能。④胰腺外分泌功能试验；一般作为诊断的参考，敏感性较差。

5 影像检查

5.1 X线检查：简单易行，相当于第1～3腰推左侧可见胰腺区域钙化灶或结石阴影，对诊断具有重要价值。超声检查：可作为筛查和鉴别，但因肠道积气影响，诊断敏感度不高。

5.2 CT、MRI、MRCP：CT扫描目前已成为常规检查，比超声更具有意义，是CP疑似患者的首选检查，可见胰腺增大或缩小，轮廓不规则、胰腺钙化，胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿、血栓、假性动脉瘤，能有效检测到炎症或＞1 cm的瘤样肿块，典型病例CP诊断灵敏度74%～90%。慢性胰腺炎的典型CT表现：①胰腺增大和有肿块，是由于炎性水肿、增生、纤维硬化所致。弥漫性增大常伴有胰腺表面不规则或呈结节状。局限性增大可形成炎性肿块，多发生在胰腺头部，肿块内有扩张分支胰管及钙化是其特征。②胰腺萎缩：正常胰腺大小有一定范围，一般认为胰头＜1.5 cm，胰体＜1.0 cm，或者是胰头/椎体横径之比＜1/2，胰体与椎体横径之比＜1/3，应考虑胰腺萎缩，作为诊断参考［7］。MRI对CP的诊断价值与CT相似，显示钙化和结石不如CT敏感。

5.3 EUS（超声内镜）：是发现CP早期慢性改变的最灵敏的影像学方法，CP在EUS的表现包括胰实质和胰管的改变。如实质钙化，纤维化及胰管的扩张等。胰腺实质的非均匀回声，是慢胰腺炎的特异性的表现，而CT、MRCP难以显示这方面的改变。更重要的是，超声内镜引导下的细针穿刺有助于胰腺的炎性包块和肿瘤的鉴别诊断。老年人、长期饮酒者，胰腺实质回声增强，胰管扩张时诊断CP应慎重，应随访［8］。

5.4 ERCP（内镜逆行胰胆管造影术），是诊断CP的重要依据，可显示主胰管和胆管系统病变。轻度CP主胰管正常、侧支扩张、扭曲变形或阻塞；中度CP主胰管狭窄、扩张；重度CP时，主胰管阻塞狭窄呈串珠状、结石、钙化、假性囊肿形成。

6 病理学检查

经超声或手术探查细针穿刺活检、或经ERCP 收集胰管分泌物细胞学检查，对CP和胰腺癌等鉴别有重要价值。

7 CP的鉴别诊断

①复发性胰腺炎：是慢性胰腺炎的一种类型。初期只在急性发作期一过性增大，静止期即恢复原来大小。发作期，胰腺表面水肿，结构失去正常形态和不规则隆起，呈结节状，也可有胰周脂肪坏死。如此反复发作，即为慢性复发性胰腺炎。②胰腺癌是最重要的的鉴别诊断，胰腺癌常合并CP，而CP也可演化为胰腺癌，胰腺包块的良恶性鉴别因缺乏特征性影像学改变。血清肿瘤标志物CA199＞1000 μmol/mL时，结合临床表现及影像学检查变化，有助于胰腺癌的诊断。剖腹手术活检可确诊。③原发性胰腺萎缩：多见于老年患者，常表现脂肪泻，体质量减轻，食欲缺乏与全身水肿，影像检查常无特征性的胰腺钙化及胰导管异常等。部分患者仅CT发现胰腺萎缩改变。④自身性免疫性胰腺炎：是由于自身免疫原因引起的可逆性胰腺炎，也可与其他免疫性疾病并存，诊断标准是血清γ-球蛋白和IgG升高，胰抗原的自身抗体阳性，胰腺外分泌功能损害，针吸活组织细胞学检查显示伴有纤维化的淋巴浆细胞增生。经激素治疗后恢复良好。影像检查非特异性，结合临床生化和病理才能确诊。

8 慢性胰腺炎的诊断

8.1 CP的诊断标准（新版指南推荐2012上海）：具有：①腹痛等相应临床表现；②影像学检查提示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张；③病理学检查具有特征性病理改变；④胰腺外分泌功能不全表现。其中②+③即可确诊。

8.2 有关CP的临床分期诊断，依据CP的临床表现和合并症进行分期，对治疗的选择具有指导意义。临床诊断分3期，具体如下：慢性胰腺炎1期：仅有急性腹痛发作伴血清淀粉酶升高或影像学急性炎症改变，即复发性胰腺炎改变，或慢性腹痛，呈间歇性或持续性发作。相当于临床表现Ⅰ、Ⅱ型。慢性胰腺炎2期，临床上出现局部并发症，如假性囊肿、消化道梗阻或门脉高压征等。相当于临床Ⅲ型变化。慢性胰腺炎3期：即晚期，除上述表现，出现内外分泌功能不全；如消化不良、脂肪泻、糖尿病。相当于临床Ⅳ型改变。

总之，慢性胰腺炎，是一个慢性不典型疾病，与急性胰腺炎无关，临床表现复杂多样，无论是早期、晚期，其明确诊断确实有难度，尤其是基层医疗机构技术条件不具备时，设备简陋，师质力量不足，诊断，鉴别诊断会更难，针对诸多疑似患者，经过“反复”就诊或“久治”不效者，尽可能转诊是明智的选择。

参考文献

［1］ 《中华胰腺病杂志》编委会，中华医学会消化内镜学分会.慢性胰腺炎诊治指南（2012上海）［J］.中华内科杂志，2012，51（11）:922-924.

［2］ 中华医学会消化病学分会.慢性胰腺炎诊治指南2005（南京）［J］.中国临床医生，2005，33（10）:22-24.

［3］ 钱家明.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2005:729-481.

［4］ 李兆申，王伟.疼痛性慢性胰腺炎的内镜介入疗效［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（6）:295-298.

［5］ 中华医学会外科学会胰腺外科学组.慢性胰腺炎诊治指南（讨论稿）［J］.中华外科杂志，2009，47（3）:225-228.

［6］ 卢延，张雪哲.腹部疾病影像学鉴别诊断［M］.北京:化学工业出版社，2008.

［7］ 林三仁.消化内科高级教程［M］.2014版.北京:人民军医出版社，2013.

［8］ 卢延，张雪哲.腹部疾病影像学鉴别诊断［M］.北京:化学工业出版社，2008.

中图分类号：R576

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）02-0285-02