经尿道前列腺等离子电切术后并发症的临床分析

熊有志（重庆秀山县人民医院泌尿外科，重庆 409900）



经尿道前列腺等离子电切术后并发症的临床分析

熊有志
（重庆秀山县人民医院泌尿外科，重庆 409900）

目的 探讨前列腺等离子电切术术后并发症的相关因素及治疗措施，提高术后并发症的处理水平。方法 选取因良性前列腺增生行经尿道前列腺等离子电切术患者246例，对其发生出血、尿失禁、谵妄、尿道狭窄、排尿困难、尿外渗、膀胱痉挛的患者进行分析。结果246例患者中发生术后出血16例，尿失禁2例，尿道狭窄3例，谵妄13例，排尿困难9例，尿外渗8例，膀胱痉挛12例。结论 经尿道前列腺等离了电切术后并发症的主要原因为高龄，患者身体状况、术者的经验和技术水平，加强术中及术后的管理是预防及治疗的关键。

前列腺增生；经尿道前列腺等离子电切术；并发症

随着人们生活水平的提高，老年人口的增加，良性前列腺增生是男性老人常见病，经尿道等离子体双极前列腺电切术，是目前国内治疗较先进的微创新技术，具有安全性高，并发症少，前列腺切尽率高，疗效确切的优点，但术后仍可出现严重的并发，2011年1月至2014年10月，我院泌尿外科对246例前列腺增生患者实施PKVP，现将并发症的观察报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料：246例患者年龄55～88岁，中位年龄72岁，按年龄分55～60岁38例，61～70岁103例，71～80岁85例，80～90岁20例。按前列腺体积分为＞80 mL和＜80 mL两组，患者均有进行性排尿困难病史，B超、肛门指检等诊断为前列腺增生，其中合并尿潴留48例，膀胱结石62例，膀胱结石＜2 cm行腔内碎石，＞2 cm且多颗行耻骨上膀胱切开取石，上尿路结石21列，合并高血压57例，2型糖尿病36例，慢性支气管炎16例，肺气肿2例，慢性肾功能不全20例，均有明确手术适应证，无手术禁忌证。术前均无精神病史，颅脑外伤史，脑梗死及出血史。

1.2手术方法：采用英国佳乐等离子双极电切系统及影像系统，使用30度镜，F24号内鞘，F27外鞘，电切功率调至160 W，电凝功率为80 W，选用0.9%生理盐水作为冲洗液，冲洗液与手术床的垂直水平高度60 cm，灌注压力调为600 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），手术我们先选择5～7点处切除，再切除两增生侧叶，最后修切前列腺尖部，使排尿通道无梗，切除范围近端以膀胱颈为标志，远端以精阜为标志，切除深度以达到前列腺外科包膜层为止。手术结束要彻底检查出血点并止血，术后常规留置三腔气囊导尿管，气囊内注入30～50 mL生理盐水，术后0.9%生理盐水持续膀胱冲洗至冲洗液清亮为止，尿管5～7 d拔除。根据情况选择性安放连续性硬膜外持续镇痛1～3 d。

2　结 果

246例患者有63例术后出现不同并发症，占行TURKVP术患者的25.6%，出现术后出血16例，其中13例在住院期间出血，3例在出院后出血，其中8例合并高血压，3例合并糖尿病，2例合并便秘，3例院后出血中的患者有2例是行挑抬东西时出血，1例是习惯性便秘引起，均是由于腹压增大引起创面裂开出血，暂时性尿失禁2例，经锻炼肛提肌3～6个月恢复正常排尿。尿道狭窄3例中有2例尿道外口狭窄，1例膜部尿道狭窄，谵妄13例，出现谵妄症状患者的年龄均在70岁以上，常合并有其他基础性疾病，常发生在术后1～3 d，经相应的综合治疗后，神志均恢复清楚，排尿困难9例，出现术后7 d拔除三腔尿管后排尿困难，给予留置尿管3～5 d，口服抗感染、减轻水肿等治疗，均恢复自主排尿。尿外渗8例，主要发生在术后1～2 d，主要与术者操作熟练程度和经验有关。膀胱痉挛12例，均出现在术后1～5 d内，给予解痉、对症、止痛均缓解，2例尿失禁，经过术后半年的恢复训练，均恢复正常。患者术后IPSS评分，最大尿流率对比见表1。

3　讨 论

3.1术后出血分继发血尿和远期出血，远期出血是指尿管拔除数日出现肉眼血尿，我们发现出血时间多在术后2～3周内，出血原因可能系术中静脉窦丛被切开，广泛过度电凝烧灼，焦痂创面较大，脱落后易出血［1-2］。术后用力排便或大便干结，前列腺窝感染，局部组织坏死脱落及膀胱痉挛等有关，术后应避免过早的剧烈活动，加强抗感染、软化大便。术后当日出血，常发生在患者送回病房不久或数小时之内，是TURKP手术常遇到的并发症之一，最主要的原因是术中止血不完善所致，应紧急在手术室，在麻醉下重新放置电切镜，进行止血，确保安全。

3.2穿孔与外渗：引起穿孔与外渗的原因，主要由于初学者对前列腺被膜形态辨认不清，切割过深，造成被膜穿孔［3］，本组8例尿外渗患者，6例是初学时造成的，2例是术后出血再次置镜，术中视野不清，盲目电切或电凝引起的。

3.3谵妄是老年患者术后很常见的一种并发症，主要表现为焦躁不安，胡言乱语，定向力障碍、幻觉、神志不清、无法入睡、对答不切题、治疗不配合等［4］。出现这情况与多种因素有关，可能与神经递质的异常有关，尤其是乙酰胆碱缺乏与血清抗胆碱活性的增加与术后谵妄的发生密切相关，术后谵妄与多种危险因素有关，本组发生术后13例均为70岁以上的老年患者，常合并有基础性疾病，如高血压、慢支炎、糖尿病等，这可能与老年人合成神经递质乙酰胆碱的能力降低，大脑内乙酰胆碱减少有关，术前监测患者的生命体征，术后监测血压及血氧饱和度，意识、术后及时复查血糖，肾功、血常规，纠正水电解质紊乱等治疗，对术后谵妄的预防是积极有效的。

3.4尿失禁分为暂时性尿失禁和永久性尿失禁，拔出导尿管后出现尿频、尿急及轻度尿失禁，在数天内症状逐渐缓解，恢复正常排尿。称之暂时性尿失禁，引起暂时性尿失禁原因可能有：①术后前列腺窝局部炎性水肿，刺激外括约肌关闭机制失灵；②术前膀胱存在顺应性降低或不稳定性膀胱；③电切尖部组织时，高频电流对外括约肌造成轻度损伤；④增生前列腺体长期压迫，使外括约肌处于过度伸长状态。一般为暂时性尿失禁持续数天、数周，大多在1～2周内即可恢复。暂时性尿失禁一般无需特殊治疗，患者加强括约肌功能锻炼，能恢复正常排尿，永久性尿失禁一旦发生，治疗比较困难，没有好的方法能使之恢复正常排尿，本组有2例发生暂时性尿失禁，加强功能锻炼，3周后均恢复了正常排尿。

3.5尿道狭窄是前列腺电切术较为常见的晚期并发症，可发生于尿道各个部位，最常见于尿道外口及膀胱出口外狭窄，尿道外口狭窄多见于尿道外口偏小，由于切除镜鞘过大，强拍置入镜鞘致尿道外口损伤，或用纱布捆在导尿管时间过长，导致压迫尿道外口致局部缺血、坏死，最后出现炎性狭窄。膀胱颈挛缩，发生原因多由于膀胱颈部电切过深或电凝过多，内括约肌环状纤维组织切除较多，造成术后膀胱颈瘢痕挛缩所致狭窄，本例有3例尿道狭窄，其中尿道外口2例，尿道内口1例，均通过二期手术治疗好转。

3.6尿外渗引起原因为初学者对前列腺被膜形态辨认不清，切割过深，造成被膜穿孔，尤其在高压冲洗下，膀胱过度充盈［5-6］，大量冲洗液经穿孔外渗，严重者腹部胀满，本例发生8例，均是初学时产生，经腹腔引流后均痊愈。

3.7排尿困难均为拔尿管后不能自主排尿，出现排尿困难［7］，原因有手术时间过长，造成尿道黏膜及前列腺窝组织水肿，本组发生9例，经口服地塞米松，减轻水肿药物治疗3～5 d后，再拔除尿管，均能自行排尿。

3.8膀胱痉挛是前列腺电切术最常见的并发症之一，可出现在术后1～5 d，原因可能有：组织水肿、气囊尿管刺激、尿管不通畅、血凝块阻塞等。本组发生12例，除去诱因，对症处理后，症状好转或消失，我们的经验是常规留置硬膜外镇痛泵，发生膀胱痉挛的概率明显减少。

总之，术后发生的并发症与多种因素有关，我们应加强围手术期的管理，可以有效的降低术后并发症的发生，减少前列腺增生患者的治疗费用及提高患者的生活质量。

［1］ 郭应禄.泌尿外科内镜诊断与治疗［M］.北京：北京大学医学出版社,2007：66-88.

［2］ 卞军,刘春晓,郑少波,等.经尿道前列腺等离子腔内剜除术与切除术治疗前列腺增生的临床对照研究［J］.南方医科大学学报,2008, 28（5）：742-745.

［3］ 张心,潘柏年,叶敏.经尿道前列腺切除术［M］//吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社,2004：1209.

［4］ 王行环,王怀鹏,陈浩阳,等.经尿道等离子休双极电切术治疗良性前列腺增生及膀胱肿瘤［J］.中华泌尿外科杂志,2003,24（5）：318-320.

［5］ 张敏,王娟,裴卓禧,等.整体护理对耻骨上经膀胱前列腺摘除手术疗效的影响［J］.实用护理杂志,2002,18（4）：21-22.

［6］ 吴伟江,王行环,王怀鹏,等.经尿道等离子体双极电切与经尿道普通电切对前列腺增生症的疗效［J］.中华医学杂志,2005,85（47）：3365-3367.

［7］ Chapple C,Herschorn S,Abrams P,et al.Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of overactive bladder in men treated with alpha-blockers［J］.Eur Urol,2009,56（3）：534-541.

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