妊娠合并特发性血小板减少性紫癜39例患者的临床分析与诊治体会

王兵兵周新会（ 孟津县妇幼保健院妇产科，河南 孟津 4700； 孟津县人民医院内科，河南 孟津 4700）

妊娠合并特发性血小板减少性紫癜39例患者的临床分析与诊治体会

王兵兵1周新会2
（1 孟津县妇幼保健院妇产科，河南 孟津 471100；2 孟津县人民医院内科，河南 孟津 471100）

目的 分析总结妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊断、治疗及母婴结局。方法 回顾孟津县妇幼保健院2006年1月至2015年6月间妊娠合并ITP39例患者的临床资料，观察分析ITP患者给予糖皮质激素，丙种球蛋白和（或）血小板悬液治疗后的临床效果及其母儿的围生结局。结果 39例患者，顺产12例，占30.77%，剖宫产27例，占69.23%。39例新生儿均无出血征，血小板计数均在正常范围之内。结论 糖皮质激素、丙种球蛋白及血小板悬液是治疗妊娠合并ITP行之有效的方法，可使患者血小板计数水平升高，产后出血减少，且对母儿围生结局无影响。

妊娠；特发性血小板减少性紫癜；分析；体会

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）又称为原发性血小板减少性紫癜，也曾被国际ITP工作组定义为免疫性血小板减少性紫癜［1］。由于特发性血小板减少性紫癜是原因不明的免疫介导的血小板破坏减少而引起的出血性疾病，因此我们仍沿用特发性血小板减少性紫癜这个名称。ITP是血液内科常见病，有急慢性之分，急性多见于儿童，慢性多见于40岁以下青年女性［2］。因此也是产科较常见的一种血液系统合并症，近年来有增高趋势，由于可致产后出血和新生儿颅内出血，所以对母婴的危害性较大。下面对河南省孟津县妇幼保健院妇产科自2006年1月至2015年6月期间治疗的39例妊娠合并ITP患者报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：河南省孟津县妇幼保健院妇产科自2006年1月至2015年6月（共9.5年）住院分娩总数16690例，其中确诊ITP39例，发病率为0.23%。住院分娩者中最小年龄23岁，最大年龄41岁，平均年龄为27岁。初产妇27例，经产妇12例，平均分娩孕周38+2周（33～41周），均为单胎。39例孕前均无ITP病史，均在孕期入院后确诊。其中孕早期确诊25例，约占64.1%；孕中期确诊11例，约占28.2%；孕晚期确诊3例，约占7.7%。

1.2临床表现：39例中以单纯皮肤瘀斑或出血点为主要表现的有17例，占43.59%；单纯牙龈出血的有9例，占23.08%；单纯鼻出血的有6例，占15.38%；二个或二个以上部位有出血或出血点的有5例，占12.82%；通过孕期化验检查确诊的有2例，占5.13%。

1.3诊断标准及鉴别诊断［2-3］：①多见于四肢的紫癜以及皮肤黏膜的广泛出血点，内脏出血等；②2次以上的血小板计数减少；③脾大不明显；④骨髓像示：巨核细胞成熟障碍，抗血小板抗体阳性；⑤排除及鉴别其他原因引起的血小板减少症及其他血液病，包括再生障碍性贫血、急性白血病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、Evans综合征（自身免疫性溶血性贫血，同时伴有血小板减少并能引起紫癜等出血性倾向的一种病症）、药物性和血栓性血小板减少症及慢性DIC、妊娠期血小板减少症、子癫前期、HELLP综合征（以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点）、POEMS综合征等。

1.4实验室检查：①39例患者中，入院第一次查血小板计数（70～100）×109/L者8例，占20.51%；（50～69）×109/L者21例，占53.85%；（30～49）×109/L者7例，占17.95%；＜30×109/L者3例，占7.69%，最低为21×109/L。随着孕周的增加和治疗，复查血小板计数基本恒定或好转的有33例；血小板计数进一步下降的有6例。②39例凝血四项检查结果均在正常范围。③39例均做了骨髓穿刺检查，骨髓象显示典型增生活跃活，成熟障碍。

1.5治疗：①血小板计数（70～100）×109/L，且无任何出血症状，无凝血功能异常者5例，未经特殊处理，给予动态观察血小板变化，注意休息，避免外伤出血进一步消耗血小板；②血小板计数69×109/L以下且伴有不同程度出血症状者34例，动态观察血小板变化，注意休息，避免外伤，并给予氨肽素片（丹东生物化学制药厂）0.2/片，1天3次，一次5片，口服肌苷片0.1/片，1天3次，一次2片，口服；维生素C片0.1/片，1天3次，一次2片，口服；复合维生素B片，1天3次，一次2片，口服；钙尔奇（碳酸钙D3）片，0.5/片，1天1次，一次1片，口服；34例中血小板计数在49×109/L以下者10例，有3例在家属知情同意签字的情况下使用糖皮质激素甲基波尼松龙50v0 mg/d，3～5 d静脉滴注，后逐渐减量；有7例在家属知情同意签字的情况下使用丙种球蛋白0.4 g/（kg•d）静脉注射，5 d为1个疗程；最低为21×109/L1例，在家属知情同意签字的情况下使用糖皮质激素甲基波尼松龙+丙种球蛋白治疗。

2　结 果

自2006年1月至2015年6月住院分娩总数16690例，其中确诊ITP39例，发病率为0.23%。与文献报道妊娠合并ITP的发生率为0.1%～0.2%［4］相比，二者很接近。经上述治疗方法治疗后，患者血小板计数治疗前平均为（55±23）×109/L，治疗后平均为（77±25）×109/L，分娩前平均为（79±23）×109/L，分娩后1周为（89±30）×109/L，治疗前后、分娩前后血小板计数比较有统计学意义（P＜0.01）。39例患者，顺产12例，占30.77%，剖宫产27例，占69.23%。39例新生儿均无出血征，血小板计数均在正常范围之内。

3　讨 论

ITP是妊娠常见病，女男比例约为4∶1。该病起病隐匿，一般无前驱症状，较难确定发病时间。这正我们所报道病例虽是在妊娠后明确诊断的，但不能排除孕前已经惟患。有文献报道妊娠一般不会使ITP病情加重［5］。1997年美国血液学学会则主张以排除法诊断，主要需与血小板减少症区分，并排除其他因素引起的血小板减少症。因为妊娠合并ITP的临床表现以皮肤黏膜的出血或瘀点、瘀斑和血小板计数的减少为易观察表征，所以大多数学者目前仍然主要根据血小板计数和出血情况来选择治疗方法和判断疗效。治疗的重点是治疗合并症，预防重度血小板减少所致的出血倾向，加强胎儿监护，保证分娩时达到安全的血小板水平。

目前：①肾上腺皮质激素仍是治疗ITP的首选药物。但激素治疗的不良反应也日益引起了临床医师们的重视和患者对胎儿的担忧，主要是增加妊娠期糖尿病及先兆子痫的风险，也可致过期妊娠、胎儿宫内生长受限及对胎儿产生免疫抑制，对胎儿也可由于胎膜早破和妊高征所致的早产率略有上升。同时也有增加感染的可能性。一般认为在妊娠6个月后应用糖皮质激素是比较安全的。新近报道使用大剂量冲击疗法（甲基强的松或地塞米松40 mg/d，连续5 d）治疗获得满意效果，且未发现不良反应。②免疫球蛋白：静脉注射免疫球蛋白的指证：晚期妊娠血小板计数＜10×109/L；血小板计数10×109/L～30 ×109/L伴有出血者；糖皮质激素治疗无效者或不愿意使用激素治疗者；用法是0.4 g/（kg•d），连用5 d，约75%的ITP血小板计数上升，约50%达正常水平。但治疗后跳现象，70%患者治疗1个月后血小板计数回到治疗前水平，故可以间歇重复给药。③输注血小板：原则上不采用，主要作为应急措施，用于血小板计数＜10×109/L或伴有出血者行剖宫产时以及控制颅内出血等致命性出血。④脾切除：术后血小板计数快速上升，常在1～2周内达正常水平。但是手术致流产、早产率高，尤其是孕晚期手术操作非常困难，还容易引起胎膜早破及羊膜腔内感染。因此选择要相当慎重。仅用于血小板计数＜10×109/L并伴有出血且用糖皮质激素治疗无效者。妊娠合并ITP的分娩方式原则上以阴道分娩为主，因为剖宫产手术创面大，增加手术风险，并不能给母婴带来更高的安全性。但实际工作中对血小板计数＜50×109/L的ITP患者权衡利弊后仍以剖宫产居多。新生儿血小板减少通常无需治疗，但妊娠合并ITP分娩的新生儿应加强监护，常规监测血小板，血小板减少严重或有出血倾向者积极治疗，有文献报道，母体经糖皮质激素和丙种球蛋白治疗可预防新生儿血小板减少［6］，本文39例所有新生儿出生后均无出血征，血小板计数均在正常范围之内某种程度上也验证了这点。

总之，妊娠合并ITP是高危妊娠之一，应按照高危妊娠的要求加强监护与管理。产科、血液内科、外科、麻醉科的密切配合共同进行孕期管理，制定周密的妊娠计划和治疗措施，争取获得良好的妊娠结局。

［1］ 侯明.成人特发性血小板减少性紫癜诊断治疗专家共识［J］.中华血液学杂志，2009，30（9）：647-648.

［2］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2002：674-676.

［3］ 黄树峰，朱艳宾.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜44例临床分析［J］.中国妇幼保健，2014，29（18）：2888-2889.

［4］ Yerushalmi R.Thrombocytopenia in pregnancy［J］.Clin Adv Hemato Oncol，2007，5（1）：43-44.

［5］ 华凯，周春华.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜处理的进展［J］.国外医学妇产科学分册，2000，27（1）：29-33.

［6］ 杨剑秋，马良坤，盖铭英.特发性血小板减少性紫癜合并妊娠的临床分析［J］.中华妇产科杂志，2001，36（6）：333-335.

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1671-8194（2016）23-0091-02