吴中朝特色三期辨治面部激素依赖性皮炎*

王 兵，张 宁，吴中朝

(中国中医科学院针灸研究所，北京 100700)

吴中朝特色三期辨治面部激素依赖性皮炎*

王 兵，张 宁，吴中朝△

(中国中医科学院针灸研究所，北京 100700)

吴中朝教授善于对激素依赖性皮炎进行特色三期辨治。该病病机为风、湿、火(热)、痰、瘀之邪侵袭人体，影响五脏功能而致，按症状的发展阶段将本病分为爆发期、顽固期和缓解期3期。中药治疗结合分期特点，爆发期清肺凉血，顽固期调心、肝、脾并重兼益气活血，缓解期以健脾疏肝、滋养肾阴、益气养血御风为主。针灸治疗侧重补气养血、调理脏腑、祛风胜湿，结合不同分期特点予以特殊施治，针药并用，取得佳效。

三期辨治;激素依赖性皮炎;吴中朝

激素依赖性皮炎是外用糖皮质激素后原发皮肤病消失，停用糖皮质激素后又出现类似皮损，需反复使用以控制症状并渐进性加重的一种皮肤病，是长期外用糖皮质激素后发生的一种不良反应［1］，是皮肤病中的疑难病症。

中国中医科学院针灸研究所吴中朝教授根据本病症状轻重程度、病程长短以及治疗效果将其分为爆发期、顽固期、缓解期。爆发期症状突然加重、皮肤潮红或红肿，严重瘙痒致夜不能眠、局部灼热、干燥渗出。爆发期后1个月，经过治疗仍效果不佳的情况下进入顽固期，此期治疗难度进一步加大。症状虽较爆发期略有好转，但患者心理症状加重，局部皮肤干燥、渗出、瘙痒、皮肤增厚、影响睡眠等情况无明显缓解或进一步加重。第三期为缓解期，急性发病2个月后以及平时症状不明显均属此期。故依据不同分期对本病的病因病机进行详细分析并选取相应治疗，现概述如下。

1 病机分期辨识特色

在皮肤病的辨治中，总结出“上(焦)风、下(焦)湿、中(焦)气火”的辨证规律。从病位上考虑，本病发于上焦，对应风邪。从症状来看，皮肤瘙痒、皮疹反复发作以及后期皮肤干燥、脱屑等属于“风”的范畴。风邪为病，不外乎外风与内风2种。外风包括风寒、风热2型，内风应考虑血虚生风、血热(燥)生风、肝风内动等不同情况单独为病还是兼夹为病。因此本病风邪贯穿始终，不同时期随证情发展兼夹不同病机。

1.1 爆发期

激素属辛燥、甘温之品，误用日久助阳化热、耗津伤阴。肺主一身皮毛，本病病位为肌表，由于激素的长期刺激、邪毒瘀滞肌肤，影响肺气宣发、瘀久化热，加重局部症状。肺与大肠相表里，湿热蕴结肠腑，上熏肺热炽盛，久之则皮毛孔窍失于滋润濡养。如外感风邪袭表，风、热、毒、瘀互结，则红肿、瘙痒、疼痛等症状爆发出现。

1.2 顽固期

恙延日久易致气虚。由于激素这一“外邪”的反复刺激、气滞及气虚等原因导致局部经脉瘀阻、外发于肌肤、肌肤失养，故皮损红肿增厚，或干燥，或毛细血管扩张、色素沉着或色素减退等症状出现。血虚、血瘀生风则出现皮肤瘙痒症状，故顽固期气虚、气滞、血虚、血瘀均可出现。

脾主四肢肌肉，主运化水湿。脾气虚则运化无力，化生痰湿。痰湿蕴结于肌腠，故病势缠绵难愈，病情反复。湿郁中焦日久易化热生火，熏蒸于上，故本病发于头面者较多。颜面部皮损影响患者情绪，易致肝郁。顽固期肝郁脾虚较为多见。

《素问·至真要大论》云:“诸痛痒疮，皆属于心。”由于心主血脉、主神明，心气不足则主血脉的功能失调，会出现一系列血病证候而致皮肤痛、痒、疮。此外，无论是痛症还是痒症均为主观症状，容易受到精神因素影响。本病特点为症状反复，缠绵难愈。患者受长期病痛影响，易产生焦虑、抑郁、恐惧等心因性症状，屡发屡重，因此心主血脉、主藏神功能失常是本病病机之一。

1.3 缓解期

缓解期诸证减轻，然脾虚肝郁症状犹存。肝主藏血、主疏泄，肝郁日久变生他证。肝郁化热，熏蒸肌肤;肝郁血虚，化火生风;肝郁血瘀，肌肤失养，故见疼痛、瘙痒、局部皮肤红肿、干燥粗糙等症状。肝肾同源，日久累及肾。肾精不足，气阴两亏，可见色素沉着等皮肤损害。综上所述，本病病邪为风、湿、火(热)、痰、瘀，从脏腑病机来看五脏皆涉及。

2 治疗特色

本病病因病机极为复杂，治疗方法单一很难取得良效。采用“杂合以治”的方法，根据疾病不同阶段的特点，把握治疗时机和切入点，往往能攻克顽疾取得良效。

2.1 中药分期治疗

2.1.1 总体治则 爆发期应清肺凉血，顽固期应调心、肝、脾并重兼益气活血。缓解期以健脾疏肝、滋养肾阴、益气养血御风为主。

“治风先治血，血行风自灭”。激素依赖性皮炎的中医治疗，“治血”法应贯穿本病治疗的始终。从凉血、活血或养血的不同角度，在不同阶段予以侧重。如爆发期应少量加入活血药，如桃仁、红花等，顽固期以凉血为主，通常选用生地、赤芍、水牛角等清热凉血药。其中水牛角用量宜大，酌情用至30～60 g。缓解期治疗以活血养血为主，常用鸡血藤、当归等药，其中鸡血藤用量要在20 g以上。

2.1.2 中药分期治疗 爆发期可采用逍遥散加银翘散为主方加减，顽固期为龙胆泻肝汤加泻白汤加减，末期消风散、玉屏风散合地黄饮子加减，缓解期玉屏风散、参苓白术散合逍遥散加减，此外各期均应加入抗过敏药物。常用抗过敏药为防风、苏叶、荆芥;补气抗过敏药常用生黄芪30～60 g(至少用2～4周)或刺五加10～20 g;脱敏疗法(即以小敏抗大敏)可加蝉蜕10 g;继发过敏伴水肿且位置偏上时，宜利水(尿)以通宣肺气加车前子30 g。“肺与大肠相表里”，治疗全程一定要保持大便通畅。大便不正常的情况下，也可少量伍用通便药，常用通便方剂有调胃承气汤、黄龙汤、葛根芩连汤、半夏泻心汤等。对药酒军、桔梗应重点使用。

在本病的治疗中，吴中朝常用中药外敷治疗进行配合。常用处方为杭、野菊花、苦参、黄芩等量研末，用鲜生地汁或蒲公英汁调和做成面膜外敷患处，该法对祛除爆发期及顽固期的红肿、痒、痛等症状有良效。

2.2 针灸治疗

针灸疗法侧重补气养血，调理脏腑，祛风胜湿。针刺主穴:膈俞、血海、中脘、足三里，补法。爆发期可加用尺泽、肺俞，顽固期加心俞、肝俞、脾俞，缓解期加肾俞。风邪偏盛加风门、大椎;心烦气躁加神门、少海;肝郁明显时加太冲、行间。蠡沟为止痒要穴，瘙痒明显时可选用。支沟穴通腑泻肺热，便秘或大便偏干时选用。其中，背俞穴处应用透刺手法为针刺重点。前文提到五脏功能失调均可致本病，故膀胱经脏腑相应腧穴均可取用。治疗宜选用3寸长针，在主要穴位处顺经(向下)方向透刺，每针可透3穴，既兼顾诸脏腑功能，同时调整、加重刺激量，减少取穴数目。

爆发期及顽固期应重点使用刺络放血法，缓解期应减少刺络放血频度及刺激量。常规选穴以远道穴为主，背部、手足阳明经、督脉、肝经均可选点刺络放血，局部应少刺激，重点应用背部阳性反应点。阳性反应点包括瘀点、瘀斑及瘀滞的细小血管。如果找不到阳性反应点，应在心、肝、胃、肠的相应腧穴点刺出血。以辨经选穴为主时，应根据患病部位辨明所属经络。如爆发期多为风热上扰三阳经脉，头面部症状明显，可选风门、外关、曲池等穴位;顽固期伴发于四肢、躯干者多见，宜根据部位辨经选穴施治;阳经点刺放血量宜多，阴经宜少;刺络放血后于背部拔罐，可选取督脉或膀胱经交替进行。

2.3 心理疏导

久病患者心理压力大，尤其多发于面部往往伴有烦躁、焦虑、失眠甚至抑郁者。对此类患者，在中药针灸治疗的基础上，应同时进行心理疏导，帮助患者尽快祛除对糖皮质激素的心理依赖。

3 典型病案

患者王某，男，48岁，教师，2009年10月初诊:主诉面部反复灼热瘙痒、疼痛不适30余年，加重2个月。患者既往患有“激素依赖性皮炎”30余年，反复发作。本次距急性发作已2个月，期间每天至少使用醋酸氟轻松软膏1次控制症状。现面部有灼热、瘙痒、疼痛及紧绷感，食纳可，眠差梦多，时有便溏。既往有过敏性鼻炎10年。症见患者面部弥漫性红肿，可见多量粟粒大小的丘疹和斑丘疹，皮肤干燥伴脱屑，双侧脸颊为重，可见多处毛细血管扩张(红血丝)。舌红暗有瘀点，舌体胖大有齿痕，苔薄黄腻，脉弦滑略数。诊断激素依赖性皮炎缓解期，中医辨证属肝郁脾虚血瘀、湿热蕴结。治宜逍遥散合参苓白术散为主方，佐以鸡血藤20 g、防风10 g，7付水煎服。针刺处方:百会、安眠、风池、大椎、肺俞、膈俞、肝俞、肾俞、血海、足三里、三阴交、太冲。背俞穴用透刺法，选用3寸长针从肺俞透心俞、膈俞透肝俞、肝俞透脾俞，余穴常规刺法留针20 min。针刺后于大椎、肺俞、膈俞处刺络放血，每次选一穴交替应用。刺血处加拔罐治疗，针灸治疗每周3次。治疗期间患者停用其他中西药物。治疗1周后面部红肿明显消失，疼痛及瘙痒症状有所好转。仍有便溏、眠差、舌苔转白。原方中党参改为生黄芪30 g，加栀子10 g、合欢皮10 g，针刺穴位中加四神聪、关元俞，局部少针疏刺，余法不变。三诊(1周后)便溏、眠差症状缓解，面部红肿基本消失，心情好转明显。守上法继续治疗2周，临床症状基本消失。

按语:既往文献报道［2、3］，过敏、内分泌功能失调、免疫力下降及精神情志的影响等均可诱发痤疮及湿疹。患者病史30年，为过敏性体质(曾患过敏性鼻炎)，在此基础上诱发皮疹，经激素多次刺激衍变为面部湿疹及痤疮的混合物。因距急性发病已2个月，症状相对平稳，进入缓解期。辨证以肝郁脾虚为本，血瘀血虚、湿热蕴结为标。中药逍遥散配合参苓白术散可疏肝解郁、健脾除湿，佐以鸡血藤养血活血，防风抗过敏止痒。针灸治疗疏调五脏、清泻湿热。背俞穴透刺呼应了五脏为病的病机特点，又精简选穴数目，故一诊后症状缓解。患者久病，气虚明显，改为大剂量生黄芪补气健脾，配合针灸治疗故疗效彰显。

［1］李慎秋，陈兴平，周礼义.皮肤病性病诊疗指南［M］.北京:科学出版社，2013.

［2］邢国辉，孙立.面部激素依赖性皮炎相关免疫学研究［J］.中国医疗美容，2015，1:132-134.

［3］吉娟，杨雪源.糖皮质激素依赖性皮炎的中西医病因分析及治疗探讨［J］.现代中西医结合杂志，2014，15:1708-1710.

Professor WU Zhong-chao Applied 3-stage Syndrome Differentiation on Treating Corticosteroid-dependent Dermatitis

WANG Bing，ZHANG Ning，WU Zhong-chao△
(Institution of Acupuncture and Moxibustion，CACMS，Beijing 100700，China)

Based on clinical experiences for several years，Professor Wu Zhong-chao applied 3-stage syndrome differentiation to treet corticosteroid-dependent dermatitis.He thought the pathogenic factors of the disease relied on wind，dampness，fire(heat)，phlegm and blood stasis;the pathogenesis involved five zang organs;3 stages were categorized by symptoms as bust，intractable，and remittent period;treatment based on features of 3 stages and syndrome differentiation，combined both acupuncture and Chinese herbal medicine，which is effective to treat the diseases.

3-stage syndrome differentiation;Corticosteroid-dependent dermatitis;Professor WU Zhong-chao

R246.7

A

1006-3250(2016)06-0833-02

2015-09-25

中国中医科学院针灸研究所自主选题项目(2208014);国家中医药管理局名老中医传承工作站建设项目

王 兵(1971-)，女，副主任医师，医学博士，第五批全国老中药专家学术经验继承人，从事针灸治疗风湿及免疫系统疾病的临床与研究。

△通讯作者:吴中朝，男，主任医师，医学博士，从事针灸治疗老年病、痛证和疑难杂症的临床与研究，E-mail:wutcm@ sina.com。