从“三才”角度看《黄帝内经》的病因学说*

姜青松，王庆其

(1.四川中医药高等专科学校中医系，四川绵阳 621000;2.上海中医药大学基础医学院，上海 201203)

从“三才”角度看《黄帝内经》的病因学说*

姜青松1，王庆其2△

(1.四川中医药高等专科学校中医系，四川绵阳 621000;2.上海中医药大学基础医学院，上海 201203)

中西两种医学对病因的认识存在本质性的差别。学习《黄帝内经》(以下简称《内经》)病因学说的关键在于从人与天、地及社会环境相互关系角度去考察理解，故从病因的天地人三分法，病因是天地人相互关系的失和，邪气与正气的含义与人的认知行为对邪正关系的转化及病因与病位病时的相合等几个方面，对三才思想在《内经》病因学说中的体现进行了论述，旨在说明三才思想在《内经》病因学说中的渗透及学习传统文化对中医学理论与实践的重要意义。

三才思想;黄帝内经;病因学说

《周易·系辞下》说:“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之。”天地人三才是中国古代哲学的基本命题之一，是中国古人用以认识世界的核心思想之一，在中医学理论体系中有全面的渗透。中医的病因学说源远流长，如《吕氏春秋·季春纪》曰:“天生阴阳、寒暑、燥湿、四时之化、万物之变，莫不为利，莫不为害。”对病因的阐述已包括了天、地及人的因素，与其他学科一贯性地体现出“天人视界”的中国文化特色。这种一贯性在《内经》中系统地得到表达，以下笔者以三才关系为主线，对其与《内经》病因学说的关系进行简述。

1 病因的天地人三分法

若按西方哲学的主流分法，世界可以分为主观与客观、物质与精神两种，然而中国古人并不将主客观对立起来看，而习惯在主客、天人、人我、身心之间寻求内在的统一，认为人天、形神的统一和谐状态若被打破则为疾病状态，并无离开相互关系的疾病，更无离开相互关系的病因独在。这种思维方式决定了中国人更习惯从天地人的相互关系中去找疾病的根源，而非将病因孤立起来绝对化的对待。

《灵枢·百病始生》提出了病因的三部分类法:“夫百病之始生也，皆于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下……是谓三部。”其中以“百病”来泛指一切疾病的病因不外“三部之气所伤”，此“三部”便是天人地三部，就是泛指宇宙间的一切事物。人与任何事物的相互关系不能较好地获得融洽都可能成为疾病的因。换句话说，即人所接触到的一切内外因素，皆可成为现行或潜在的病因。该段中强调了风雨寒暑等天气原因，喜怒等情绪变化的原因与潮湿清冷等居住环境的原因，此当属于古人的流行病学说法，虽病因多端，为主者不外这几个方面。此概括最终的落脚点在人与周围环境和事物，以及身心二者的相互关系上，可见《内经》病因学说是深受三才学说影响的，与现代医学对致病因素的分析性、肯定性与独立性形成了鲜明的对比。

2 人与天地失和则为病

《中庸》说“致中和，天地位焉，万物育焉。”万物只有处在“中和”的状态，才能保持相互关系的平衡状态。从根本上说，人的疾病就是一种失和的状态，故在《内经》中并没有单独的病因，必须将它放在发病的场景中，病因之成立是有条件的。每人都离不开食物和水，若进食不当会发生食积饱胀，饮水过量会发生水湿停聚;即便被现代人普遍认为是致病“绝对因”的有毒之物，若经擅用之人也可变为祛病良药，正说明了这个道理。

《内经》中的病因均具备过度而失和的特点，无论是天地之气或是个人行为。如《素问·气交变大论》曰:“夫五运之政，犹权衡也……失常则天地四塞矣”，天地失去平衡发生异常即“天地四塞”，是一切事物包括人的总病因。《论语》中说:“过犹不及”，《素问·六节藏象论》中说:“未至而至，此谓太过”，“至而不至，此谓不及”，天地之气本为人赖以生存的必要条件，但若太过或不及则反成病因。在人自身的致病因方面，《素问·经脉别论》中认为“生病起于过用”，饮食、情志等都是人正常的生理需要和功能表现，但若太过或不及，则成为情志过激、饮食失节、劳逸失度等几个病因。如《素问·疏五过论》说:“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气……厥气上行，满脉去形”，为情志过激致病;《素问·生气通天论》说:“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味。”本来五味是滋养五脏的根本，过度则成为损伤五脏的病因。

3 正气邪气解

天地人的因素皆可能成为致病因，但并不存在一个特定的因素等同于必然发病。《内经》的观点是，发病与否决定于邪正的对比。《素问·评热病论》说“邪之所凑，其气必虚”，邪气是与正气相对而存在的，邪气入凑之时定是正气不足之时;反之则是“正气存内，邪不可干”(《素问遗篇·刺法论》)。这两句话表现了邪正的辩证关系是有条件的，不是绝对的，可以相互转化。如已故上海名医祝味菊所言“邪正不两立，正邪是一家。”基于对邪正关系的认识，中医对疾病的辨证为虚实两大类，虚实都是不得其正的病态表现，概括而言为“邪气盛则实，精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》)。

很多人把“正气”等同于现代医学所说的免疫力，这种理解是不全面的。常可见到有人身体强壮，偶一生病却很快衰败甚至死亡;相反有人形体羸弱，却可延年甚久而至高寿;亦有平素体质尚好者，患癌瘤等所谓绝症后，若对其隐瞒病情时尚能正常生活，一旦得知真相便精神崩溃，很快撒手人寰;有人则能乐观豁达地对待，积极配合治疗，改变生活不良习惯，经调治后甚至身体素质较患病前更佳，更可说明精神心理作用对疾病预后影响之大。从上述情况看，人的“正气”绝非一个生理上的免疫能力这么肯定，“邪气”也非现代医学所言的物理性和生物性的致病因子那么简单。

《内经》中强调人要适应而非对抗自然。如《素问·宝命全形论》中所说:“人能应四时者，天地为之父母，知万物者，谓之天子。”即人的行为应合天地法则，了解、尊重并适应自然，如此天地便会如父母对子女一般，给予关爱和照顾，即所谓“天生之，地养之，人成之”(《春秋繁露·立元神》)。若逆自然规律肆行妄为，不避寒暑、不合时令等则会受到天地的惩罚，在身体上表现出病态;同样我们也可以将这个原则应用于适应社会，果能适应社会，安得七情之伤?无论是外感六淫还是内伤七情、饮食、劳倦等，究其根本皆是人不能与天地及人类社会相适应的结果，若对如何处理人与自然、人与人等关系的问题没有一个相对正确的认识，不可能有“正气存内”，由此可以推知，所谓培养正气就是加强对天地人的认识和理解，增强适应天地人的实践能力。笔者认为，正气可以分为两个方面，一个是形体的正气，如肌肉壮盛、气血充足、经脉畅利、营卫和调等，可以通过“饮食有节，起居有常”等获得;另外一种是内心的正气，来自于对自我与天地自然、人类社会关系的正确认识，则需要通过逐步“与天地合其德”才能获得，在这个层面上，宽容、隐忍、悲悯等即是养阴，智慧、勇敢、刚毅等则为养阳。笔者认为，二者相较内心的正气往往比形体的正气更重要，人的根本“正气”不是形体上的壮盛，而是来自认识的正确和学养的深厚，此义应与《论语·雍也》中说:“知者动，仁者静，知者乐，仁者寿”大抵相同，若能学通天地人自可心安无妄，则“定心在中，耳目聪明，四枝坚固，可以为精舍”(《管子·内业》)。概言之，可以把认识与实践的正确与否作为正邪的分水岭，正气就是在认识和实践上“三才合一”的能力，表现在精神和形体两个方面，是正确的行知合一体现，如此便可避免很多病因，反之则为邪气，增添许多病因。强调自我认知和行为对人体正气的影响，这是与中国文化中“我命在我不在天”的自强不息精神是一脉相承的。

4 不同病因与人体发病部位、时间的特定相应

天地人三才相互贯通、彼此相应，是特定时间与特定空间的统一，此统一亦常被表述为“天人合一”或“天人相应”。实际上，天人合一中的天包括天与地两方面，“天人合一”或“天人相应”等同于“三才合一”或“三才相应”。《内经》中提到天较地多些，并非不重要或与天、人不相应，无地何从谈天?

4.1 三才病因各居其位

天人地三部病因引起的人体发病部位也有不同，各循同气相求之理，分别发于人体的上中下三部，即“三部之气，所伤异类”。不同的病因一定会造成发病部位的不同，同气相求，各归其位，不会错乱;病久传变后则不完全拘于这个程式，即“至于其淫泆，不可胜数”，可泛发于人体各个部位，概久病后邪气依脉络、肉理等或长驱直入或缓慢渗透，情况复杂，若坚持用上部病因归于上这样简单的方法的确太过拘泥，故古人为防后人画地为牢特设此说，但若细究起来，虽然可以由上传中、由中传下，然因三才之中复有三才，三部之中复有三部，如人部、地部亦有天部之气，天部病因无论传到哪里仍应属于该整体另外一部中的上部，余者类推。

《素问·调经论》中说:“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。”这是将人体发病部位按阴阳表里脏腑进行两分，天部病因“风雨寒暑”发于阳位，感人地两部病因“饮食居处，阴阳喜怒”发于阴位;又《素问·金匮真言论》中有“东风生于春，病在肝，俞在颈项……故春善病鼽衄”，不同方位来风一一对应于不同的发病脏腑和体表部位;再如《灵枢·九宫八风》中详细记载了八风致病的特点:“风从南方来，名曰大弱风，其伤人也，内舍于心，外在于脉，气主为热……此八风皆从其虚之乡来，乃能病人。”非四时之风皆可作为病因导致发病，而每个方向的虚邪贼风所中人的部位是不同的。

4.2 三才病因各守其时

在《内经》中，五脏节律与自然节律的相合是其三才合一思想的另一个重要体现。《素问·金匮真言论》云:“五脏应四时，各有收受乎?”五脏之气即是天地之气，五脏之时间节律也即天地之时间节律，大小虽有异，规律无不同。以肝病为例，《素问·天元纪大论》云:“甲己之岁，土运统之;乙庚之岁，金运统之;丙辛之岁，水运统之;丁壬之岁，木运统之;戊癸之岁，火运统之。”肝病应在丁壬之岁转安，而于乙庚之岁转甚，此为五脏病与不同年份的相应关系。《素问·脏气法时论》中说:“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春。”并以此体例论述了其余各脏发病后的愈、甚、持、起节律与季节的关系，此为五脏病与不同四季的相应关系。《素问·脏气法时论》有“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙”，此为五脏病与日节律的相应关系;《素问·脏气法时论》中说:“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”，这是五脏病在与一日之中不同时间的相应关系。

笔者认为，《内经》三才相应的病因病位病时相应论，可以简单地用“如此之病因，如此之病位，如此之时刻”来概括。无论是以阴阳为纲的病因两分法，以三才为纲的三分法，以五行为纲的五分法，还是以八风为纲的八分法，或在以年、月、日、时为节律单位的时间上，都同样遵循着天地人相应的大原则，这就构成了贯穿于“天地发病因素-人体脏腑-发病部位、发病时间”这个三才轴线中时间和空间的一贯性。

5 小结

《内经》的病因学说中处处可见三才一体思想，应该说古人在构建病因学说时是在当时流行的天人相应的思想背景下，故能得到全面的体现和贯彻。而脱离了天地人三才一体的基本观念，则很难将病因学说的内涵深入挖掘，并合理地进行临床应用。以三才观为核心的天人思想，是贯穿于中国文化的主线，作为中医理论的学习实践者，绝不可忽视这个文化大背景而单独讨论中医的细节问题。

R228

A

1006-3250(2016)06-0734-02

2015-09-08

2012年度国家社会科学基金重点项目(12AZD015)

姜青松(1972-)，男，副主任医师，从事《内经》理论临床应用及文化研究。

△通讯作者:王庆其(1944-)，男，教授，主任医师，从事《内经》理论临床应用及文化研究，E-mail:wang_qin_qi@sina.com。