脾、胃阳虚异论

陈旭青，严道南

(南京中医药大学，南京 210046)

脾、胃阳虚异论

陈旭青，严道南△

(南京中医药大学，南京 210046)

脾、胃同属中焦，其生理病理关系甚密，故对于脾、胃阳虚之证临床医家多重视其同而忽视其异，存在着脾胃阳虚同治的情况。笔者通过阅读历代经典理论与名家医案发现，脾、胃阳虚存在明显不同，故治疗必当区别对待。现从脾、胃阳虚异因异症、异药异治、异中有同以及异治医案4方面论证脾、胃阳虚之别，并提出脾阳虚之治当以温升为主或稍佐通降，胃阳虚之治应以通降为本或略佐温升。悉以明脾、胃阳虚异理，但求临床同道察于微妙，深究于临床，服务于病患。

脾阳虚;胃阳虚;伤寒论;张锡纯;叶天士

在中医理论中，脏腑辨证占据重要地位，就“阳虚”一证而言，五脏六腑表现各不相同，因而治法迥异。然论及脾胃常以“中焦虚寒”统而称之，不少学者认为脾胃关系密切，在临床表现上大同小异，故常存在脾胃阳虚同治的情况。笔者认为，脾胃虽然有“统一”的一面，但其“对立”的一面亦不可忽视，医者不仅需把握其“共性”，更要区分“个性”，才能最大程度地提高临床疗效。总而言之，脾阳虚不能等同于胃阳虚之证。

1 脾、胃阳虚异因异症

脾为脏，藏精气而不泻，胃属腑，传化物而不藏，其生理有别，病理迥异。如《素问·太阴阳明论》:“贼风虚邪者，阳受之;饮食不节，起居不时者，阴受之……入六府……上为喘呼;入五藏……下为飱泄，久为肠澼。”可见，在病因上胃腑有病多因外邪，脾脏有病多因内伤。胃为六腑之一，以通为用，胃受邪则其气不降反升而为喘促;脾为中土，属中焦斡旋之机，如若为病，失于运化水谷精微，无以升清降浊，水反为湿，谷反为滞，下利乃生。至汉代，张仲景亦将阳明、太阴加以区分。如《伤寒论·辨太阴病脉证并治》:“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也”，明言太阴寒症可见“下利”。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”，指出胃中虚寒可见“不能食”“哕”等症状。何以不能食?盖胃阳虚衰，水谷无以腐熟，胃亦失其动力通达食物于肠，胃苦满胀，即使水入胃腑亦上逆而“哕”。此不同于脾阳虚之“不思食”，盖胃之气阳不衰，水谷之入胃，尚能顺其通降之性而下达于肠，故而能食。然脾阳虚衰，失于运化，无以散精而营养全身，清气不能上达清窍，则“能食而不思食”。延至清·叶天士《临证指南医案》:“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”，指出脾和胃在生理功能上有“宜升”和“宜降”之别，反而推之，在病理上则有“脾气不升”和“胃气不降”为病之差。故虽然临床上脾、胃阳虚常有诸多共同特征，如胃脘部疼痛、胀满、喜温喜按等，但其实两者有明显差异。总体观之，病因上内外有别，病机上下陷上逆有差，症状上吐利食饮不同，故在临床上若见不能食、呕吐、嗳气、呃逆、反酸等多从胃治;见“下陷”之证，如便溏、腹泻、脏器下垂等当从脾论。

2 脾、胃阳虚异药异治

脾胃阳虚之异早在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中便有论述:“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”胃气虚寒，不能腐熟水谷，无以通降，反而上逆，则食谷欲呕，方中吴茱萸辛、苦、大热，辛、热故可散寒，味苦则可下气，故吴茱萸主治阳明而非太阴可知矣，盖取其“温降”之性，复胃腑“通降”之用耳。生姜乃呕家圣药，其性温，温胃止呕之功为医家熟知;人参、甘草甘温益气，4药共奏“温胃散寒，降逆止呕”之功。综上，则吴茱萸汤主治胃阳虚证可知。同时脾阳虚证在伤寒论中亦有方药可寻。如《伤寒论·辨太阴病脉证并治》:“自利不渴者，属太阴……当温之，宜服四逆辈。”《医宗金鉴》:“四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。”从中可以看出，在治疗脾阳虚时当灵活选用四逆汤一类方剂，盖脾阳虚常累及肾阳，其阳虚程度当仔细辨明。吴茱萸汤与太阴阳虚经典方理中汤比较，两方皆用人参、甘草甘温益气，其不同在于理中汤用“干姜”之辛热升散之性以温升脾阳，借“白术”甘温燥湿之性以恢复脾运，4药共奏“温脾散寒，升阳止泻”之功。

在后世医家中，重视脾胃当分而论之的首推叶天士，正如其门人华岫云所说:“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。”叶天士治疗胃阳虚证，特别强调“通补”，盖“六腑以通为用”耳。在补益胃气基础上常选“半夏、茯苓、陈皮、厚朴、姜汁”之品以降逆燥湿，于众药之中又尤喜“半夏、茯苓”，并常谓:“胃虚益气用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。”考半夏性辛、温，辛能散能行，然其散而不升，故后人谓之“降药”;温能通阳散寒，功擅燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，正切胃阳虚气逆不降、寒浊停聚之机。观叶天士治胃阳虚常选《金匮要略》之大半夏汤，以半夏降逆，人参、白蜜益虚安中，临床运用随证加减，但总不离“通补”之旨。其治脾阳虚证，主要用于温通脾阳法。通者，使气不滞也，气不滞则运化有常，湿浊自去。然此不同于治胃阳虚之“通降”法，观由“生白术、茯苓、益智仁、淡附子、干姜、荜拨”6味药物组成的典型方剂。不难发现，叶天士治疗脾阳虚用药多喜辛喜燥，于大队温升药中佐以少量温降之品，以复中焦气机。笔者认为，从其用药特点来看，常以“温降”法治胃阳虚，用“温升”法疗脾阳虚。然升中有微降，降中可稍升，总以恢复中焦气机为宗，不可拘泥。

3 脾胃阳虚异中有同

脾胃互为表里，以膜相隔，共司中焦如沤之职，故其病常互相影响。脾以升清为特性，故脾阳不足通常表现为“下陷”之机，但在某些情况下亦会出现“上逆”之症。如《伤寒论·辨太阴病脉证并治》:“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”既为太阴不升，为何会有上逆之机?实为太阴脾阳不足，其气耗散不收，故腹满显著，中土之气阳不振，则阳明胃气的无以息息下行，转而逆上，则犯呕吐。如《医学衷中参西录·参赭培气汤》:“况中气不旺，胃气不能息息下降……而乘虚上干。”而此种呕吐以腹满为先或重，呕吐为后或轻，以下利为重，故张仲景强调“腹满而吐”、“自利益甚”，欲以明其中之微妙也。而其用药以温升为主，稍以通降，叶天士正深明此意，故以此为其应于临床之常法也。

胃以通降为特性，故胃阳不足常以失于通降为要，但同样在某些情况下亦会出现“下陷”之机。如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”既为阳明不降何现下利之症?实为阳明中寒之表，渐扰太阴之里，脾之运化受到影响则水谷不运，清浊相混，夹杂而下。《伤寒论》言:“水谷不别故也”，“大便初鞕后溏”，此即为阳明扰及太阴之明证。而此种下利常以呕吐为先或重，下利为后或轻，大便先硬后溏，呕吐是为关键。而其用药当以胃为本，虑及太阴，以通降为本、温升佐之。

由此可见，脾、胃阳虚，异中有同，同是明异，其异易察，同中之异甚乎微妙，故在临床医者均当明辨详察，当机立断。

4 脾胃阳虚异治医案

4.1 张锡纯温降胃治吐衄案

《医学衷中参西录》:“一童子，年十三四，吐血数日不愈，其吐之时，多由于咳嗽。诊其脉甚迟濡，右关尤甚。以温补开通，降胃止血治之。处方温降汤:白术三钱，清半夏三钱，生山药六钱，干姜三钱，生赭石六钱(轧细)，生杭芍二钱，川厚朴钱半，生姜二钱。一剂血止，数剂咳嗽亦愈。”

按:《素问·厥论》:“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄呕血”，明言吐衄之证以“胃气上逆”为其病机。本案患者右关之脉甚濡迟，濡则气虚，迟则寒，则吐衄由虚寒而作可知矣，且童子为少阳之体，阳气未充，又吐血数日不止，阳随血泄，正愈虚，势愈急。若以温中则只顾其本、未顾其标，病难速愈，假以温升，则更助阳明气逆，反助病势，故惟以温降，始为善妥。方以赭石为君急降阳明气逆，以缓其标，更以干姜、白术、山药温补中焦，辅以半夏、厚朴、生姜等降阳明胃气，诸药合用共奏温胃降逆、下气止血之功，效自显矣。

4.2 张锡纯温升治下血案

《医学衷中参西录》:“高某，年四十，小便下血，久不愈。其脉微细而迟，身体虚弱恶寒，饮食减少。正如黄坤载所谓血之亡于便溺者，太阴不升也。诊为脾阳亏虚，中气下陷。疏方:干姜四钱，于术四钱，生山药六钱，熟地黄六钱，乌附子三钱，炙甘草三钱，一剂血少，十余剂愈。”

按:患者脉微细而迟乃虚寒之象;脾阳虚运化不及，水谷精微无以化生而不思食，故饮食减少;体虚而恶寒，乃脾阳虚无以温养卫外之阳气故也;尿血久不愈则太阴之气阳下陷可知。若以温脾则只顾其本，未顾其标，气血之虚难以速愈，必须温中求升，标本兼顾，始为上策。方以大辛大热之干姜、附子为君，亦走亦守，速缓太阴之气虚气陷、标本兼治，更以白术、山药、甘草温补中焦，辅熟地养阴之力以防辛热燥烈之品伤阴耗血。诸药合用共奏温中健脾、升阳止血之功，效自彰矣。

从张锡纯的用药经验中可以明显看出，脾胃阳虚辨证与用药之不同，关键在于气机之升降，气逆则降之，治多在胃，用药常责于厚朴、半夏、生姜甚至代赭石之属;气陷则升之治常在脾，选药又多用附子、干姜或加升麻、柴胡之辈。

5 总结

脾胃同居中焦，在生理上互相协调，却有“运化”与“纳食”“宜升”和“宜降”之差;病理上虽有共同之处，但病因、症状、治法、用药上又各有差异，故临床以温脾阳统治胃阳虚的治法是有待商榷的。临床应仔细辨明其病因病机，总体来说“上逆”多责于胃与“下陷”多归于脾，有逆证、陷证俱现的当抓住主要矛盾，又有不见上逆下陷之证的，此时又当以温补中焦治之。总之，当根据病因病证细辨中焦阳虚之属胃属脾，组方遣药分而治之，方可更好地提高临床疗效。

Different Discussion of Spleen and Stomach Yang-deficiency

CHEN Xu-qing，YAN Dao-nan△
(Nanjing Chinese Medical University，Nanjing 210046，China)

Spleen and stomach are both in the middle Jiao.Their relationship is close in physiology and pathology.For spleen yang deficiency and stomach yang deficiency，doctors often focus on the same and overlook the differences，so the treatment is same.Through reading classical theories and cases，the author finds that there are many differences in spleen yang deficiency and stomach yang deficiency，therefore the treatment must be different.In this article，we prove the differences between them from four aspects:different etiologies and symptoms，different drugs and treatments，same in the differences，different treatment cases.Thus the author points out that spleen yang deficiency should be treated with warmup method or slightly assists with descending.Similarly，stomach yang deficiency should be treated with dredge-descending method or slightly assists with warm-up.All is in order to clarify their differences，and hoping the doctors observing the subtle，exploring further in clinic，serving the patients.

Spleen yang deficiency;Stomach yang deficiency;Treatise on febrile disease;ZHANG Xi-chun;YE Tian-shi

R256.3

A

1006-3250(2016)06-0730-02

2015-11-17

陈旭青(1991-)，女，江苏仪征人，医学硕士，从事中医耳鼻喉科学的临床与研究。

△通讯作者:严道南(1954-)，男，江苏无锡人，教授，主任医师，博士研究生导师，从事中医耳鼻咽喉科学的临床与研究，E-mail:yandaon2006@163.com。