家庭自测血压在社区高血压管理中的价值

尚　磊　李　华



※为通讯作者

家庭自测血压在社区高血压管理中的价值

尚磊综述李华※审校

【摘要】高血压是我国乃至全球最常见的慢性病。目前，社区管理被证明是有效控制高血压的最重要途径，社区医疗已是高血压管理的主战场。如何更好地实施社区高血压管理是近年来研究的热点。家庭自测血压因其具有真实、可靠、简便等诸多优点越来越被专家学者重视和提倡。家庭自测血压应用于社区高血压管理中能提高社区高血压检出率、改善患者依从性和血压控制，具有重要价值和作用。本文综述了家庭自测血压的优势与作用、在社区高血压管理中的应用价值，结合目前我国家庭自测血压的现状，强调推广家庭自测血压，检出高血压是高血压管理的第一步。

【关键词】高血压家庭自测血压社区慢病管理

高血压的世界流行使血压测量成为初级诊疗中高血压筛检、早期干预的一种必要[1]。目前血压测量有3种方式：在医疗环境中由医务人员执行即诊室血压(office blood pressure measurement，OBPM)、在诊室外由动态血压计进行的动态血压监测(ambulatory blood pressure measurement，ABPM)和由患者或家属在家中测量即家庭自测血压(home blood pressure measurement，HBPM)。与OBPM相比，ABPM可以避免白大衣效应以及对隐蔽性高血压具有诊断价值，能提供更丰富和真实的血压值来提高临床决策的准确性，但鉴于其设备昂贵、使用不便，不利于在社区居民中推广，而HBPM除了具有ABPM的诸多优点外，还有简便、廉价的优势，越来越被专家学者重视和提倡[2]。将HBPM应用于社区高血压管理中符合全科医疗可及性、个性化、持续性照顾的基本特征，具有重要的价值和意义。

1. HBPM简便可行，利于在社区推广运用

HBPM是指由患者本人或家庭成员在医疗单位外(一般在家庭)测量血压，也称为自测血压(self blood pressure measurement，SBPM)。我国家庭血压测量专家共识推荐使用上臂式电子血压计[3]，该种血压计操作简单，患者可随时独立地完成测量，且具有数据存储功能，方便患者尤其是老年患者免于自行记录血压值的繁琐，也方便家庭医生长期管理患者血压。腕式血压计和台式水银柱血压计分别因测量数值波动大和汞污染风险而不推荐使用。HBPM测量方法与OBPM大致相同[4]：测压前休息5分钟，测压时保持安静，采取坐位，心脏与袖带保持同一水平，每次连续2～3遍，每遍间隔1分钟，建议仅计算后两遍的血压值，一般早晚各测1次。在社区高血压慢病管理中，血压监测和调整用药是重要的内容，HBPM使用便捷、成本低廉，迎合了全科医生为居民提供可及性服务的特点。上述三种血压测量方法中，HBPM最适合也最有利于在社区中推广应用。

但目前我国居民HBPM现状不容乐观。李玉青等[5]对北京市居民家庭血压计配备及使用情况调查结果显示：北京市50%配备血压计的家庭中为上臂式电子血压计者占40.1%，占全体调查者的20.0%，仅有27.1%的居民认为家庭血压测量最合适的工具是上臂式电子血压计，在家自测血压的居民中能正确测量血压者仅占38.3%。严玉洁等[6]对上海市配备电子血压计的高血压患者进行调查显示：每周多次测量血压者占28.88%，在家自测血压的高血压患者中正确测量率仅有6.79%。王勇等[7]对成都市高血压患者的调查显示：多数患者不能对所测得的异常血压采取相应措施。总体来看，我国HBPM存在“三低”，即：家庭血压自测率低、正确测量率低、上臂式电子血压计认识率低。以上“三低”问题一方面说明我国居民甚至高血压患者自测血压意识薄弱，原因是长期以来，OBPM一直是血压诊断、疗效评估和调整决策的“金标准”，高血压患者的血压监测依赖于门诊医生，一些家庭虽然自备血压计，但苦于不能正确使用和测量后不能对异常数值采取相应措施而使血压计闲置起来；另一方面提示我国基础医疗卫生服务尚未满足居民健康需求，健康教育和健康宣传工作不足。提示加强社区-家庭-个人的健康教育和宣传的重要性，鼓励有条件的家庭配备血压计，在社区推广运用HBPM。

2. HBPM真实可靠，利于社区医生指导治疗

由于血压的波动性和白大衣效应，OBPM有时并不能真实地反映患者血压水平。Ragot S等[8]在一项评估两种降压药疗效的随机双盲对照试验中对比了3种血压测量方法，结果显示HBPM与ABPM有较好的一致性，而OBPM与HBPM或ABPM一致性较差，并提出HBPM与OBPM和ABPM比较均有较高的重复性。胡继宏等[9]通过对3种血压测量方法的可靠性比较也得出相同的结果。Hond ED等[10]研究显示HBPM与ABPM判断白大衣效应的相关系数分别为0.74和0.60(P<0.001)，以ABPM为对照，HBPM诊断白大衣性高血压的特异性为88.6%，敏感性为68.4%。HBPM比ABPM诊断白大衣性高血压更可信。Al-karkhi I等[11]让162名参与者使用相同的血压计分别在诊室由医生或护士测量血压、在诊室自己测量和在家里测量血压，结果显示：在诊室由医生或护士测量的血压和在诊室自测血压均高于家庭自测血压(P<0.0001)。由此可见，患者在熟悉的环境中完成HBPM，在很大程度上避免了因环境不熟悉和精神紧张对血压测量值的影响，从而能客观反映患者血压的真实情况，为社区全科医生全面了解患者血压状况提供了前提条件，全科医生在了解患者症状、合并症的同时，通过询问患者职业、家庭、心理、环境等因素，及时发现影响患者血压的原因，有利于社区医生更好地判断患者血压水平并给出正确的治疗建议。

多项研究显示HBPM能提高高血压患者血压治疗率和控制率，减少患者用药。比利时学者Staessen JA等[12]对400例高血压患者进行了长达5年余的随机对照试验，试验组为根据家庭自测舒张压值调整降压药，对照组为根据门诊血压舒张压值调整降压药，在两组患者进展为多种药物治疗比例无差异的情况下，试验组因治疗达标而减少药量的比例明显高于对照组(25.6% vs 11.3%，P<0.001)。Verberk WJ等[13]将430名高血压患者随机分为SBPM组和OBPM组，经过1年随访，结果显示SBPM组用药明显少于OBPM组(P<0.001)。研究者认为可能是由于高血压患者在出现心脑血管并发症前常常无明显症状，不能引起患者对服药的重视，HBPM可以使这种“无症状表现”变为“可视”，从而提高了患者的治疗主动性和服药依从性，提高了血压达标率和减少用药。Agarwal K等[14]的一项系统回顾和meta分析结果显示，HBPM可以解决患者的治疗惰性，进而降低收缩压和舒张压。同样，曹政[15]将68例高血压患者随机分成HBPM试验组和OBPM组进行降压治疗，随访6个月后结果显示HBPM组患者治疗依从性明显高于对照组(88.2%vs 64.7%，P=0.022)，收缩压和舒张压均显著下降(P<0.001和P=0.002)，血压达标率显著提高(P=0.013)。HBPM不仅使用简便、数据真实，而且高效、低成本，能满足社区居民卫生服务需求，符合基础医疗卫生服务的原则。

3. HBPM可预测心血管疾病风险，有利于对社区高血压人群实行分级管理，并有利于实现清晨血压管理

与OBPM比较，HBPM能更好地预测心血管危险，是影响动脉弹性的重要因素之一，是心血管危险因素较强预测因子[16]。Niiranen TJ等[17]测量了237例成年人的脉搏波传导速度(Pulse wave velocity, PWV)、诊室血压及家庭血压后发现，家庭测量的收缩压和舒张压与PWV的相关性均强于诊室血压(P<0.001)。高血压是心血管疾病最重要的危险因素，尤其是清晨血压与心脏、肾脏等靶器官损害密切相关，清晨血压管理效果是影响心血管终点事件的重要因素[18]。HBPM能够方便可行地对清晨血压进行监测和管理，从而提高高血压患者主动遵医治疗的意识。葛彩英等[19]对社区经过一年患者教育、依从性好的316例高血压患者进行培训后让其连续4周在一天内不同的6个时间段进行血压自测，并记录数据，结果显示一天中早晨起床后血压明显偏高，之后逐渐降低。10:00之前血压达标率为59.8%，11:00～17:00血压达标率为79.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。不同年龄、血压分级、危险因素、依从性、运动情况及体质指数的高血压患者达标率间差异有统计学意义(P<0.05)。单用降压药物、两种药物联用、三种及以上药物联用的高血压患者的血压达标率间差异有统计学意义(P<0.05)。收缩压波动性在不同时间段、不同药物之间差异较大。结论为家庭自测血压能够客观地评价高血压患者全天的血压控制情况及其长期波动性，在社区可行性好，应广泛推广。因此，在高血压管理实践中，全科医生对患者教育，使其了解血压水平与预期心血管风险的相关性，有利于提高患者依从性。同时，HBPM有利于全科医生对社区高血压患者实行分级管理，并以清晨血压为切入点提升社区高血压管理质量。

4. HBPM在社区高血压管理中的实际运用

国外研究显示：在社区管理模式基础上加用HBPM或远程HBPM可以更好地管理高血压患者，改善血压控制。美国Margolis KI等[20]于2013年对明尼苏达州16个初级医疗诊室的450名高血压患者进行了12个月的随机对照试验，干预组患者配备血压监测仪，血压数据通过监测系统传给药师，药师通过计算达到目标血压比例评估和调整药物治疗，并在规定时间与患者电话联系，敦促患者改变生活方式及坚持服药；对照组为普通照顾，结果显示在6个月、12个月时干预组血压控制率均明显高于对照组(71.8% vs 45.2%，P<0.001；71.2% vs 52.8%，P=0.005)，药物依从性提高(P=0.04)，盐摄入量减少。有特色的是，在干预措施结束后随访6个月，结果显示干预组血压控制率仍持续保持(71.8% vs 57.1%，P=0.003)。该项研究提示：在社区高血压管理中，家庭血压远程监测联合药师管理可以更好地改善血压控制，提高服药依从性和改善生活方式。研究者于2015年对研究结果的分析显示：强化药物治疗和家庭血压监测是改善血压控制最重要的因素[21]。我国社区医疗正处于发展的起步阶段，大部分社区不具有远程监测血压的条件，但是，在通讯网络普及的时代，我们可以通过电话和互联网及时接收患者血压信息并及时对其干预，以达到实时监控的效果。这需要全科医生在日常工作中与患者建立良好的医患互动关系，调动患者的主观能动性。同样，Green BB等[22]对美国华盛顿778例高血压患者进行了一项长达2年多的随机对照试验，试验组采用联合患者网站服务系统、家庭血压监测和药师辅助照顾的一种新模式，对照组为常规照顾，结果显示试验组血压控制率明显高于对照组(P<0.001)，收缩压与舒张压均明显降低(P<0.001)。Magid DJ等[23]的一项随机对照试验显示：相对于普通社区照顾，利用网络便利，HBPM联合药师管理能显著降低血压水平(收缩压下降12.4mmHg，舒张压下降5.7mmHg)和提高血压控制率(54.1% vs 35.4%，P<0.001)。此外，护师照顾联合远程血压监测对脑卒中患者高血压管理也起到了显著的作用。需要强调的是，HBPM需建立在医患互动的管理模式基础之上，仅依靠HBPM虽然可以改善患者血压水平，但效果有限。Spruill TM等[24]将450例高血压脑卒中血压未控制的患者随机分为家庭自测血压远程监测组(home blood pressure tele-monitoring，HBPTM)和HBPTM+个性化电话随访护士个案管理组(nurse case management，HBPTM+NCM)，分别在第6个月、12个月和24个月随访后发现：HBPTM+NCM组更明显地降低血压，脑卒中复发率更低，并有更好的成本-效益及可持续性。段莉霞[25]对广东省某社区卫生服务中心的206例高血压患者行家庭自测血压护理干预包括心理干预、自测血压培训和自我监测方法，评价患者服药依从性和血压达标率，结果显示服药依从性由干预前的49.51%提高到81.55%，血压达标率由30.10%提高到70.39%(P<0.05)。张洪娜[26]等对126例高血压患者进行为期6个月的家庭自测血压管理干预后发现，干预前较干预后的清晨血压下降，门诊及清晨血压达标率提高，生活方式依从性评分提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。以上研究结果提示HBPM还需要与各种模式的社区管理结合才会使二者的作用相得益彰，社区医生才能更好地管理高血压。

综上所述，HBPM真实可靠、简便可行，将HBPM这种方便廉价的血压测量方式应用于社区高血压管理中，在改善血压控制的同时，可以提高患者健康管理意识，增加医患互动，增进医患合作关系，能够展现社区医生人文精神，符合社区医生为居民提供个性化、持续性、可及性服务的全科医学特点，体现全科医疗的价值观和方法论，具有重要的应用价值。我国高血压知晓率、治疗率和控制率均较低，HBPM即经济又简便，易于在社区推广应用，可以提高社区人群高血压检出率，及时发现新增病例。检出高血压是高血压管理的第一步[27]，全科医生应在社区居民中普及HBPM知识和技能，以期让每位居民都能了解自己的血压，为社区高血压管理开辟道路。

参考文献

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作者单位：昆明医科大学第一附属医院干疗科650032

The value of home blood pressure measurement in community-based Hypertension Management

(SHANGLei,LIHua.Departmentofcadresmedical,FirstaffiliatedhospitalofKunmingmedicaluniversity,Kunming650032,China.)

【Abstract】Hypertension is the most common disease in China and even the world.Now，community-based management has been proved to be the most important and effective way to control hypertension.Community health care has been the main battlefield for hypertension management.How to better implement the community hypertension management is a research hotspot in recent years.Home blood pressure measurement(HBPM) has been increasingly paid attention to and advocated for its several advantages such as authenticity，dependability and simplicity of operation.HBPM has enormous value and effects in community-based hypertension management for it can increase the detection rate of hypertension，improve adherence and hypertension control.This paper reviewed the advantages and effects of HBPM and the value of applying it to community-based hypertension management，combining the current situation of HBPM in our country，and emphasized to promote HBPM and that to detect hypertension is the first step in the hypertension management.

【Key words】Hypertension, Home blood pressure measurement, Chronic disease management

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.036

收稿日期：2016-3-31