严重造影剂诱导的血管迷走性晕厥一例

聂卫华，徐　梅，陈绍辉，李拥军

中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院　1手术室　2麻醉科　3血管外科，北京 100730



·病例报告·

严重造影剂诱导的血管迷走性晕厥一例

聂卫华1，徐梅1，陈绍辉2，李拥军3

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1手术室2麻醉科3血管外科，北京 100730

关键词：造影剂；血管迷走反射；介入治疗

随着微创介入技术的发展，血管内的导管操作和非离子碘造影剂已经广泛应用于临床。尽管操作技术和器材在不断进步，造影剂质量也在不断提高，但在心脏和外周血管介入治疗中仍存在着诸如造影剂血管迷走反射和造影剂肾病等不良反应[1- 2]。目前对造影剂诱导的血管迷走反射发生率报道不一，从11%至21.4%不等，而非使用造影剂的心、血管内操作，发生血管迷走反射的几率不足1%。绝大多数造影剂迷走反射是一过性的，症状通常较轻，经阿托品或其他血管活性药物应用后会趋于缓解[3]。北京协和医院于2012年9月8日发生了1例严重造影剂诱导的血管迷走性晕厥，患者需气管插管维持循环和呼吸。因不能排除造影剂过敏反应，故此在患者2015年5月11日因下肢动脉狭窄，再次接受介入治疗顺利完成后，排除了造影剂过敏反应。确诊为造影剂诱导的血管迷走性晕厥，现报告如下。

临床资料

患者，男，66岁，因左侧上肢无脉、双上肢脉压差>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、Ⅲ期盗血入院。术前计算机断层血管造影(computer tomography angiography，CTA)检查提示左侧锁骨下动脉闭塞。拟行左侧锁骨下动脉支架植入术。既往否认冠心病、高血压、糖尿病史，吸烟1包/d，规律服用阿司匹林100 mg/d。

经常规术前准备后，患者进入手术室，入室血压140/90 mmHg，心率78 bpm。手术按操作常规进行，在指引导管通过闭塞病变，工作导丝就位，体外冲洗预放置的球扩支架时，患者突然主诉左上臂疼痛，心前区不适，憋气。心电监测显示：心率45bpm，血压60/40 mmHg，即刻静脉给予阿托品0.5 mg，心率、血压未上升，心电图ST段显著抬高。此时患者仍主诉心前区疼痛，全身不适，呼吸急促，躁动；立即再给予麻黄素10 mg，血压仍无明显改变；遂开通两条静脉通路，1条为10 mg苯肾上腺素入100 ml液，1条为10 mg硝酸甘油入100 ml液，同时予咪唑安定2 mg，芬太尼50 μg镇静。患者依然气促、躁动，血压、心率仍然无明显好转，血氧饱和度下降，予以多巴胺2 mg；追加咪唑安定3 mg，利多卡因100 mg，七氟醚吸入辅助，意识消失后气管内插管辅助呼吸，同时给予地塞米松5 mg，缓解全身炎症反应。之后，患者心率、血压逐渐恢复正常，同时ST段亦恢复正常。

随后完成手术，植入支架，再次造影证实手术成功。应用氟马西尼拮抗咪唑安定，患者清醒后拔管。平稳返回病室，第2天出院。随访3年患者情况良好。

讨论

血管迷走反射是一组形式多样、机制复杂的临床症候群[4]，可能和迷走神经、交感神经兴奋异常，外周血管阻力调节和心率调节异常有关。心、血管介入治疗中，除导管导丝对血管刺激外，造影剂对血管亦可产生一系列作用，使患者血浆儿茶酚胺浓度升高[5]。同时，文献报道非离子造影剂对血管内皮细胞可以造成伤害，刺激血管内皮细胞分泌内皮素，使血管进一步主动扩张，进而激发交感神经兴奋。文献还显示，含碘造影剂可引起人体内嗜碱细胞和肥大细胞释放前列腺素D2及白细胞介素C1，血清中活性胺的分泌增加，缓激肽激活。这些活性成分会持续兴奋交感神经和舒张外周血管，结果导致交感神经活性突然抑制和副交感神经活性增强，引起一系列如低血压、心动过缓、黑朦、胸闷、冷汗、面色苍白、肌无力，甚至晕厥等表现[6]。

本例患者在行血管内操作和应用造影剂后不久，即出现诸如心前区不适、胸闷、憋气等临床症状，伴有明确的血压下降和心率下降。按照造影剂血管迷走反射的诊断标准：血压下降(收缩压≤80 mmHg，舒张压≤50 mmHg)或平均动脉压下降≥25 %；心率减慢，包括窦性心动过缓(<50 bmp)、窦性停搏代以交界性逸搏心律、一过性Ⅱ度以上房室传导阻滞或长达3 s以上的心脏停搏。本例患者诊断明确，患者心率一度降至45 bpm，血压降低为：60/40 mmHg。

通常情况下，心血管介入治疗过程中出现造影剂诱导血管迷走反射临床表现较轻，经应用阿托品和扩容治疗后可迅速恢复[7]。但如处理不及时或处理不当，则可因减少冠状动脉灌注压，引起急性冠状动脉综合征，甚至心肌梗死等灾难性后果。本例患者情况非常特殊，按常规处理原则给予阿托品和麻黄素后，并没有纠正低血压和慢心律。仍持续血压、心率降低，血氧饱和度下降，心电图显示ST段明显抬高，且患者主诉心前区和左上臂疼痛等躁动、休克症状；不得已给予插管辅助呼吸，并持续扩冠、扩容、升压处理，使患者情况得到逐步控制，并顺利完成剩余操作。

尽管患者顺利出院，随访也无异常发现，但本例属于严重的造影剂血管迷走性晕厥。分析造成血管迷走反射的具体原因首先可能和患者过于紧张有关[8- 9]，入室时的高血压是其反应之一。术前良好的访视和宣教工作应该能消除患者紧张、焦虑和恐惧的情绪，与医护人员密切配合，降低不良事件的发生[10- 11]。其次可能和闭塞病变有关，导丝和导管对血管长时间和机械的刺激增加血管的敏感性。更仔细轻柔的操作是避免血管迷走反射的关键[12- 13]。

此外，以下部分也和造影剂血管迷走性反射有着密切的关系：(1)避免低血容量，应该按照指南，尽可能缩短术前禁食禁水时间[14]；(2)对于手术时间长的患者，即使是局麻手术，也建议放置尿管引流，以避免因空腔脏器扩张引起的迷走兴奋[15]。

总之，造影剂迷走性反射虽是心血管介入治疗中的少见并发症[16]，充分认识仍然非常必要，即使是局麻下的手术操作，也应该充分进行监护，随时发现可能出现的问题，并及时处理和纠正；对于严重的造影剂血管迷走性晕厥，及时的循环和呼吸支持是保障患者安全的重要措施[17]，否则会导致灾难性后果。

参考文献

[1]Freeman R，Wieling W，Axelrod FB，et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension，neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome[J]. Clini Auton Res，2011，21(2)：69- 72.

[2]谷天宝，白艳霞. 心脏介入治疗术后并发迷走神经反射的临床研究方法及相关因素[J]. 医学研究杂志，2009，38(5)：129- 130.

[3]Mosqueda-Garcia R，Furlan R，Tank J，et al. The elusive pathophysiology of neurally mediated syncope [J]. Circulation，2000，102(23)：2898- 2906.

[4]徐波，何国平，周惠芬. 心脏介入手术后血管迷走神经反射的预防和处理 [J]. 心血管康复医学杂志，2005，14(6)：561- 562.

[5]Kochiadakis G，Marketou M，Koukouraki S，et al. Cardiac autonomic disturbances in patients with vasovagal syndrome：comparison between iodine- 123-metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy and heart rate variability[J]. Europace，2012，14(9)：1352- 1358.

[6]Canter LM. Anaphylactoid reactions to radiocontrast media [J]. Allergy Asthma Proc，2005，26(3)：199- 203.

[7]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].4版.北京：人卫生出版社，2014：7.

[8]柴小艳. 心脑血管介入术致迷走神经反射103例临床护理[J]. 齐鲁护理杂志，2011，17(24)：49- 50.

[9]李占全，金元哲. 冠状动脉造影与临床[M].3版. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2012：1- 4.

[10]代志秀. 2300 例冠状动脉介入术后血管迷走神经反射的预见性护理[J]. 检验医学与临床，2010，7(14)：1451- 1452.

[11]李彩英. 心理干预对心脏介入术并发症的影响[J]. 护理研究，2008，22(33)：3074- 3075.

[12]李英肖，汪晓宁，郜利会，等. 预防介入治疗后血管迷走神经发生的护理对策 [J].介入放射学杂志，2003，12(2)：145- 146.

[13]胡雁. 循证护理应用中常见问题及误区分析[J].中华护理杂志，2010，45(8)：740- 742.

[14]Burman ME，Robinson B，Hart AM. Linking evidence-based nursing practice and patient-centered care through patient preferences [J]. Nurs Adm Q，2013，37(3)：231- 241.

[15]王雪娟. 2300例冠心病介入治疗并发迷走神经反射的护理[J]. 当代医学，2010，16(9)：126.

[16]李宝寅，秦雷，冯雁. 心脏介入诊疗中 56 例血管迷走神经反射临床分析[J]. 白求恩军医学院学报，2008，6(2)：85- 86.

[17]谢宗贵，程永德. 重视静脉麻醉在介入手术中的应用[J]. 介入放射学杂志，2006，15(6)：65- 66.

通信作者：李拥军电话：010- 88068160，电子邮件：yongjun.li@foxmail.com

中图分类号:R4

文献标志码:B

文章编号：1000- 503X(2016)03- 0368- 02

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.03.024

(收稿日期：2015- 07- 20)