王耀献治疗高血压肾损害经验❋

姚洁琼，王耀献

(北京中医药大学，北京100029)

王耀献治疗高血压肾损害经验❋

姚洁琼，王耀献△

(北京中医药大学，北京100029)

高血压是全球范围内非常重要的公共健康问题，肾脏是高血压最常损害的靶器官之一，高血压肾损害已经成为终末期肾病的第三位病因。运用中医药治疗高血压肾损害是一个值得关注的问题。王耀献教授擅长治疗肾脏疾病、内分泌疾病及风湿免疫性疾病，对于高血压肾损害有独特的认识。他认为本病病名不一、病机多样、证候特点因人而异，其治疗思路独特，从肝治肾，辨证论治，灵活加减，并注重结合日常调护效如桴鼓，对高血压肾损害的治疗有一定的借鉴意义。

王耀献;高血压肾损害;经验

高血压是全球范围内非常重要的公共健康问题，肾脏是高血压最常损害的靶器官之一。根据国内及国外资料显示，高血压肾损害已经成为终末期肾病的第三位病因［1］。典型的高血压肾损害病理学改变包括血管壁中膜的增厚、小动脉透明样变、不同程度的肾间质纤维化以及肾小球基底膜皱缩、球性或节段硬化、健存肾单位数目的减少等［2］。运用中医药治疗高血压肾损害是一个值得关注的问题。王耀献教授擅长治疗肾脏疾病、内分泌疾病及风湿免疫性疾病，现将其治疗高血压肾损害的经验介绍如下。

1 对本病的认识

1.1 病名不一，病机多样

高血压肾损害无对应的中医病名，属于中医“眩晕”“腰痛”“水肿”“尿浊”等范畴［3］。对本病病机的认识目前尚处于探索阶段。在综合研究大量文献后，可大体分为本虚标实学说、络病学说及邪毒损害学说［4］。王耀献把本病病因大体分为以下四类:先天禀赋异常:禀赋属肝旺(多见于女性)、湿盛(多见于胖人)者;情志失调:情志不畅，致肝郁化火、肝阳上亢;膏粱厚味:多见于肥胖代谢紊乱;劳欲过度:多见于脑力劳动、经常熬夜者。王耀献认为高血压肾损害的主要病机为阴虚阳亢、气血紊乱。

1.2 证候特点，因人而异

王耀献临证非常注重个体化治疗，认为年龄、性别、胖瘦、病程等都会影响证候特点。临床上，中老年多虚，年轻人多实;男性多阳虚，女性多阴虚;肥人多湿，瘦人多火;初期阴虚，中期气阴两虚，晚期阳虚。临床上无证可辨时以上规律尤为重要。

2 治疗思路

2.1 思路独特，从肝治肾

王耀献认为，高血压肾损害病位主要在肝肾。肝肾母子相生、精血互生，又同居下焦，关系密切。生理上肝藏血、肾藏精，病理上相互影响，肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢;肝阴不足，子病及母，又可导致肾阴亏虚，相火上亢。慢性肾脏病和肝脏之间关系密切。肝脏病变会导致肾脏病变，慢性肾脏病患者肝郁症状往往比较明显。发病过程中，辨证以阴虚阳亢、五郁内阻为主，治法以平肝潜阳、滋补肝肾、理气解郁为主。

2.2 辨证论治，灵活加减

王耀献十分注重辨证论治，他将证型大体分为五郁内阻、阴虚阳亢、气阴两虚、阴阳俱虚4型。五郁内阻型高血压肾损害，多见于年轻人，体型多肥胖，多为高血压、高血糖、高血脂并见，多因气、血、痰、火、湿内阻，气机紊乱，津液代谢障碍所致，治宜调理气血、解郁清热，方用解郁固肾方(越鞠丸合葛根芩连汤加减)，药用炒苍术、香附、炒山栀、川芎、黄连、黄芩、广木香、三七、丹参、红曲、连翘等。阴虚阳亢型高血压肾损害多见于病之初，患者多属脑力劳动、经常熬夜者且体型多瘦，治宜滋阴养血、清热疏肝，方用清肝固肾方(滋水清肝饮加减)。药用生地、当归、白芍、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、山栀、丹皮、泽泻、丹参、生牡蛎、龟板等。气阴两虚型高血压肾损害多见于病之中，治宜气阴双补，方用益气固肾方(济生肾气丸加减)，药用黄芪、太子参、熟地黄、山茱萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻、牛膝、车前子、三七、海藻、生牡蛎等。阴阳俱虚型高血压肾损害多见于病之末，治宜阴阳双补，方用温阳固肾方(实脾饮加减)，药用黄芪、当归、党参、白术、茯苓、干姜、肉蔻、肉桂、广木香、巴戟天、淫羊藿、熟大黄等。

2.3 误区警示，临证心得

王耀献认为治疗高血压肾损害常见误区有二，其一是拘泥于肝阳上亢之说，未注意到气、血、痰、火、湿、五郁内阻等各种致病因素引起的气机紊乱、津液代谢障碍所致者。二是把平肝潜阳与降压等同起来，其实治疗时调达气机更重要。此外，可酌情加用软坚散结药物，如鳖甲、龟板、海藻、牡蛎、丹参、三七，往往会提高疗效。

2.4 日常调护，辅助治疗

由于此病的特殊性，日常调护非常重要。因此，他十分注意患者的日常调护，劝其改善熬夜、嗜食肥甘厚味等不良生活习惯，注意保持情绪稳定、心情舒畅。

3 典型病案

案1:逢某，男，37岁，2013年12月19日初诊:患者8年前体检发现血压升高，最高达170/130 mmHg，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷喘憋，无视物模糊，未予进一步诊治。5年前患者体检发现尿蛋白(+)、尿潜血(－)，3年前患者出现脑溢血，开始规律控制血压。近3年来患者血压控制在160～130/110～95 mmHg，眼睑及双下肢浮肿。2013年8月尿蛋白(+++)，尿潜血(+)，血白蛋白49.2 g/ L，肌酐120 μmol/L，尿素氮5.3 mmol/L，尿酸541.9 μmol/L，每日服用倍博特、倍他乐克。症见乏力、手足心热，右下肢轻度凹陷性水肿，纳可、眠欠安，尿中带有泡沫，便溏，舌暗少苔、脉细。处方:炒枣仁30 g，生地30 g，当归10 g，白芍30 g，茯苓30 g，炒白术10 g，山药15 g，山萸肉15 g，丹皮10 g，泽泻10 g，三七4 g(冲服)，鳖甲10 g，龟板10 g，旱莲草30 g，丹参30 g。30剂水煎服，每日1剂。同时给予小苏打片、健骨钙、阿尔法D3纠酸补钙。

2014年3月5日二诊:2014年2月25日复查尿蛋白(+)，尿潜血(+-)，肌酐113.4μmol/L。服药后血压控制平稳，睡眠略有改善，大便每日2～3行且不成形，舌暗苔薄白，脉沉细。处方:前方加菟丝子10 g、川牛膝30 g、荷叶10 g，30剂水煎服，每日1剂。继服50付病情平稳。

按:此患者处于病之中，出现肾气虚表现，辨证属气阴两虚，治宜气阴双补。初诊方用益气固肾方加减，配以炒枣仁养血安神，当归、白芍、丹参养血活血，炒白术健脾益气，鳖甲、龟板软坚散结，旱莲草滋补肝肾。二诊时患者复查结果较前好转，血压控制平稳，故守方继进，略作加减即可。

案2:邓某，女，75岁，2013年1月17日初诊:患者44年前妊娠后期出现血压升高，最高达180/110 mmHg，诊断妊娠高血压，给予药物控制。产后出现水肿，尿蛋白(++++)，24 h尿蛋白定量大于5 g。开始中药治疗，间断复查，24 h尿蛋白定量约为5 g。2001年复查出现肌酐升高，2012年12月肌酐250.8 μmol/L，尿素氮9.6 mmol/L。每日服用硝苯地平控释片10 mg bid。症见尿中有泡沫，每晚起夜2～3次，畏寒、手足温，偶头晕，纳可，夜间双下肢抽筋，便溏，腰酸腿痛，双下肢水肿，行动不便，舌暗边有齿痕，苔白腻，脉沉弦。处方:生黄芪50 g，当归10 g，生牡蛎30 g，三七10 g，白芍30 g，炙甘草5 g，狗脊20 g，川断20 g，川牛膝30 g，荷叶10 g，佩兰10 g，清半夏10 g，炒薏苡仁30 g，六月雪20 g，积雪草20 g，30剂水煎服，每日1剂。

2014年3月5日二诊:肌酐降至200μmol/L左右。服药后血压控制平稳，仍夜间双下肢抽筋，腰酸腿痛，便溏，舌暗边有齿痕，苔白腻，脉弦细。处方:前方加海藻10 g、茯苓30 g、炒白术10 g、补骨脂30 g。30剂水煎服，每日1剂。继服30付，病情平稳。

按:此患者已到病之末，出现畏寒、夜尿频多、双下肢水肿等阳虚表现，辨证属阴阳两虚，治宜阴阳双补。初诊方用温阳固肾方加减，配以生牡蛎软坚散结，三七、白芍、川牛膝养血活血，狗脊、川断补益肾阳。六月雪、积雪草为王耀献经验用药，二者在治疗肾脏疾病方面均有良好疗效。六月雪具有活血化瘀、通经利水、清热解毒、利湿泄浊之功，临床六月雪在肾脏疾病的治疗中具有独特优势，多与其在内可活血解毒，在外又可导热下泄，使湿浊之邪从小便而解，且一药多用使湿浊得化、瘀滞得消、热毒得解、经气得通、水邪得利。现代研究也发现，六月雪能降低蛋白尿、血尿素氮、肌酐水平［5］。二诊时，患者复查结果较前好转，血压控制平稳，故守方继进，加茯苓、炒白术健脾除湿，补骨脂补肾壮阳，海藻软坚散结。

综上所述，关于高血压肾损害的治疗，王耀献抓住阴虚阳亢、气血紊乱的病机，因人而异地进行辨证论治，结合日常调护效如桴鼓。

［1］周福德，王梅.北京市血液透析的发展与质量改进［J］.中国血液净化杂志，2006，5(2):117-118.

［2］刘玉宁，王耀献.高血压肾损害病理变化的中医病机探讨［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13(1):1-3.

［3］纪俊俊，周长磊，董彬，等.中医治疗高血压肾损害研究进展［J］.实用中医药杂志，2012，28(9):804-805.

［4］马超，牟林茂.高血压肾损害的中医研究进展［J］.云南中医中药杂志，2014，35(11):72-74.

［5］孙响波，于妮娜.六月雪治疗肾脏疾病探源［J］.中医药导报，2013，19(10):127-128.

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:1006-3250(2016)05-0702-02

2015-10-09

国家中医药管理局中医药行业科研专项(201207012)-中医药防治慢病社区管理模式的研究

姚洁琼(1989-)，女，在读硕士，从事中医药治疗肾脏病的临床与研究。

△通讯作者:王耀献，E-mail:wyx19660222@sina.com。