秦伯未临诊运用膏滋方组方特色探析❋

赵非一，陈丽云，燕海霞

(上海中医药大学，上海201203)

【临床基础】

秦伯未临诊运用膏滋方组方特色探析❋

赵非一，陈丽云△，燕海霞

(上海中医药大学，上海201203)

近代海派名医秦伯未擅长以冬令膏滋方调治各类内科杂症，并著有《膏方大全》。其拟方俱以患者主诉、症状、病情等四诊合参后所得信息化裁为证，再以证立论、以论成方，组方用药规律颇具特色。其处方并不因膏方为补剂而尽用补药，而是补益同时兼顾祛邪。他主张分清主次见症、标本虚实进行施补，或在膏方中补泻兼施，甚至以通为补，兹举例分析不同病证的膏方医案，以示其膏方组方用药规律的经验及特色。

膏滋方医案;组方特色;秦伯未

秦伯未(1901～1970)，上海人，先后师从曹颖甫、丁甘仁等大家，以诊治内科杂病见长，对膏方调治尤有心得。其所著《膏方大全》分上下两篇，上篇为通论，简述膏方的意义、性质、用量、煎熬加工、疗效、服法经验及服用禁忌等;下篇择要选辑内科、妇科常见病证的治疗膏方16首。

秦伯未尝谓:“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称膏滋药。”在他看来，针对不同体质膏方选药各异;不同病因，也应施以生津、益气、固精、养血等不同滋补大法。他还认为，膏方的滋补功效主要分为温补、清补、涩补、平补四类，若出现兼症需随机应变。并强调膏方是以驱病为主，不赞同病家视膏方为惟一补品而贸然进服，由此诠释了膏方更深层的临床意义［1］。本文通过归纳秦伯未临证运用膏方的四大特色，并附四则病案举例分析。

1 剖析主次见症，组方纲举目张

秦伯未临诊善于抓取主症、搜罗兼症，在膏方组方中，常以主症为线，以兼症作佐证和鉴别，通过全面综合、条分缕析，以逮其时其病之症结。观其膏方组方往往可见明显的主干为纲、侧支为目的组方特色，既体现了其组方主次分明、层次清晰、结构严谨的整体观，又可见每味药物各施其长、相互协同，针对主次见症直捣病灶、共奏奇功。

案1:选自(《秦伯未先生膏方选集》，董漱六著):陈先生，感受风寒，咳嗽随起，痰浊甚多。此虽由于肺气之弱，皮毛不固，根实种于脾阳之虚，痰饮内踞也。《金匮》所谓:“温药和之”，即为此等症说法，所有桂苓术甘汤、小青龙汤即为此等症设立。遵古训以制方，乘冬令以调养:别直参30 g，西绵芪90 g，大麦冬45 g，炙紫菀45 g，炙款冬45 g，炙远志45 g，福泽泻90 g，大熟地90 g，野於术60 g，川桂枝12 g，云茯苓120 g，清炙草15 g，鲜半夏60 g，新会皮45 g，冬瓜子90 g，海浮石90 g，金沸草45 g，淡干姜9 g，北五味6 g，光杏仁90 g，鹅管石90 g(煅)，白果肉120 g，大红枣120 g。上味浓煎2次滤汁去渣，加龟板胶120 g(陈酒烊化)煎熬，再入川贝粉60 g、饴糖240 g、白纹冰糖500 g，文火收膏以滴水为度［2］。

按:患者感于风寒，邪犯皮毛，由于肺气不足、卫外不能，故肺气上逆发为咳嗽气喘。秦伯未观其痰浊甚多，断其乃脾阳亏虚、痰饮内踞之证。根据在于脾主运化，脾阳不足则脾失健运，运化无权则水湿内停、聚液成痰。且脾土肺金相生，脾为气血生化之源，故脾阳虚亦会导致肺气不足，更易受风寒之侵，如此反推亦得佐证。

秦伯未认为上述病证符合张仲景在《金匮》所言“病痰饮者，当以温药和之”。即痰饮形成多为脾运不健或中阳素虚且留于人体局部，得温则行、得寒则聚。对此施以温药可振奋阳气，令阳气得布。阳气通达则肺宣发肃降，脾可运化升清，从而温化饮邪，全身水液代谢恢复平衡。同时，又考虑到患者咳嗽咯痰、气喘亦与肾阳亏损有关。因肾司开合，故肾阳不足、开合不利、水湿上泛，亦可聚而为痰。肾又为气之本、卫阳之源，肾阳式微卫阳势必失去卫外之力，故也易受风寒之袭。

周虑之后，秦伯未认为此病主次见症分明，即“肺脾亏虚为主，肾阳亏虚、纳气失司为次”。因此在组方上以温补脾肺为重，针对患者中焦阳虚，选用苓桂术甘汤合小青龙汤加减，旨在解表散寒、温肺化饮、健脾利湿，以表散外邪、温化内饮。又配以麦冬款冬以及枇杷叶、杏仁、白果等药合用，以敛肺止咳、润肺下气。方中海浮石和金沸草更是“清肺火、散风寒以化老痰”的经典药对。再以别直参、西绵芪、新会陈皮和大红枣等大补元气、健脾化湿，以达到补脾益肺、肺脾双补的功效。针对肾不纳气、肾阳虚衰的次要见症，他亦有所兼顾，用煅鹅管石、阿胶、大熟地等温补元阳、助肾纳气。诸药相合，膏方主次分明、纲举目张，辅以滋阴润肺、清痰祛火的白纹冰糖文火收膏，更能起到固护肺卫、止咳化痰的调补奇效。

2 长于兼治标本，阴阳气血兼顾

于患病而言，标为外在症状，本乃病证源头，包括具体病因病位。古书云:“治病必求于本”，故前人强调审因论治，应以病之根本组遣膏方。然秦伯未对《内经》提出的“寒者热之，热者寒之”“其高者因而越之，其下者引而竭之”等治法理论深入剖析后认识到，病家的痛苦和精神威胁常随症状的轻重和增减而转移，故将临证膏方概括为“(病因+病位)+症状”这一组方公式，以兼治标本、兼顾阴阳气血为立方原则。

案2:选自(《秦伯未膏方集》张玉萍著):唐某，头痛时作，寐艰带下，大便燥结数日一行，下身湿疹浸淫3个月，鼻腔觉燥，舌光尖红，脉象细滑。滑则为热，细则为虚，阴血内亏、湿热中恋，遂使肝阳易逆、心神不宁、荣血不充，大肠因而枯燥，润之泽之清之化之，合标本以同治，调逆从于一方。膏滋代煎，即候明正:太子参45 g，西绵芪60 g，京玄参、稽豆衣、炒滁菊各45 g，生石决150 g，生枣仁90 g，云苓神各90 g，潼白蒺藜各90 g，怀牛膝、炒杜仲、细生地、鲜首乌、女贞子各90 g，白归身、炒赤芍各45 g，栝楼仁(打)、黑芝麻各90 g，绿豆衣45 g，桑椹子、海螵蛸各90 g，炒黄柏45 g，炒薏苡仁120 g，白鲜皮、豨莶草各45 g，核桃肉120 g。上味浓煎2次，滤汁去渣，加驴皮胶180 g(陈酒烊化)煎熬，再入白纹冰糖500 g，文火收膏以滴水为度［3］。

按:该病案属于典型的“本虚标实”之证。患者下身湿疹浸淫、带下、大便秘结，一派湿热为患之象。诊脉细滑、舌光尖红。细脉主气血两虚、虚劳诸损，也主湿病;滑脉主痰饮、实热。舌光多因气阴枯竭所致;舌尖显心(肺)之象，舌尖红乃心肺有火、热扰心神所致。综合舌脉，患者乃阴血内亏、虚热内蕴。整体观之，本证为典型的湿热在外、阴亏在内的本虚标实之证。秦伯未还认为，由于湿热中恋遂使患者阴虚阳亢、肝阳易逆，加之心火内扰心神，故见头痛时作、辗转寐艰。而大肠与肺互为表里，肺内有火加之湿热内蕴，故患者见便秘之象。肝经循行经过会阴，所以肝阳易逆加之湿热中恋则引起白带时下。

故以“(病因+病位)+症状”的方式立论拟方，既清热解毒、化湿止带，以解表实之症，即所谓“清之化之”。同时兼顾本虚之证，以平抑肝阳、滋阴补血立论，即其所言“润之泽之”。如此合标本以同治，调逆从于一方，膏滋代煎，即候明正。方用玄参、牛膝、赤芍、栝楼仁、绿豆衣等清热泻火、解毒凉血;针对带下和湿疹则用黄柏、薏苡仁、白鲜皮、豨莶草等祛风燥湿、止带止痒，其中黄柏更是下焦湿热要药，专主健脾燥湿、益气止带。另取太子参、生地、首乌、黑芝麻、桑椹等药滋阴补虚、润肠通便之效，其中黑芝麻、玄参和首乌为治疗阴液亏耗致津伤便秘的经典药对;豆衣、滁菊、白蒺藜、生石决起平肝潜阳之效;生枣仁合茯苓、茯神则宁心养血安神。

3 活用经方为基，分型随证加减

经方分通治方和主治方，前者兼治数病，后者专治一病。然秦伯未认为，即使运用通治方也应分析主治、主药，在认清所治病证的主因、主脏、主证之后，再根据具体病情加减，即“将原因疗法密切结合症状，便能将通治方转变为主治方”。至于选用专治方，他认为关键不在于主症相同，而在于病因病位相符，惟有如此才具有加减变化之基础。因此，在临证活用成方时亦会根据患者具体证型随证加减，组遣膏方。

案3:选自(《秦伯未先生膏方选集》，董漱六著):王某某，1938年12月4日。肾为水火之窟，脾属至阴之性，水亏于下则为溲夹精丝，腰骨酸疼，阳虚于中则为腹内苦冷，衣薄益甚，凡此皆衰老之象也。惟肾脏之精全赖后天之生化，脾胃之健半属命门火之温养，盈亏互伏，消长相关，为尽揆度，推求根源，治当滋阴而兼扶其阳，培土而兼益其气，膏滋代煎，痊愈可待:炒熟地90 g，山萸肉45 g，怀山药90 g，海党参90 g，清炙芪90 g，炒白术90 g，云茯苓120 g，清炙草15 g，炮姜炭12 g，土炒当归45 g，甘枸杞45 g，菟丝子60 g，补骨脂45 g，炒杜仲90 g，川断肉90 g，金毛狗脊(炙)90 g，金樱子45 g，大芡实20 g，建莲须24 g，锻龙骨120 g，桑螵蛸45 g，锁阳片45 g，新会皮45 g，大红枣120 g，核桃肉120 g。上味浓煎2次，滤汁去渣，再加驴皮胶120 g，线鱼胶60 g，龟板胶120 g，冰糖180 g，文火收膏［2］。

按:本例属脾肾两亏、阴阳俱虚的虚劳。肾藏精，主命门火，为先天之本;脾主运化水谷精微、化生气血，为后天之本，两脏生理上相互依存，病理上互为因果。针对脾肾两亏之证历代医家均有论及，尤以北宋儒医孙兆之“补肾不如补脾”论(始载于《鸡鸣普济方》)与南宋医家严用和之“补脾不如补肾”论(始载于《济生方》)最著［4］。然秦伯未取两家所长，独独以脾肾同治、阴阳双补立论。他认为本案患者属肾水久亏于下，引及肾阳亦衰，进而出现腰骨酸痛等症。同时患者脾阳不振，日久则内寒自生，中焦虚寒而见腹内苦冷，为一派衰老之象。遂取经方随证加减，如治脾用四君子汤、理中汤、异功散义;补肾取六味地黄丸加减，其中熟地黄、山药、山萸之三补，辅以菟丝子、补骨脂、杜仲、川断、狗脊、锁阳等大剂温阳补肾药，配合芡实、建莲须、煅龙骨、桑螵蛸等固涩之品［5］。其中，活用四君子汤等是取其温中散寒、益气健脾之义，以培土而兼益其气为治法，温化患者腹内苦冷、健运其脾胃;六味地黄丸有“三补三泻”之效，然虑其患者本需大补脾肾，故弃泽泻、丹皮只取“三补”，以熟地滋阴补肾、填精益髓，山茱肉补养肝肾，山药补益脾阴，在三阴并补基础上再取茯苓淡渗脾湿之效助山药健运，共奏其功。针对患者命门火衰、肾精耗伤所致的肾阴、肾阳俱衰之象，又在膏剂中暗含右归丸培补肾中元阳之方义，取熟地、山萸、山药、枸杞子四药滋阴益肾、填精补髓，此般组合乃是取“阴中求阳”之义。而菟丝子、杜仲加上川断、狗脊和建连须等则是补肝肾、强腰膝之药，配以当归可养血和血，共补肝肾精血。方中线鱼胶又名鱼鳔，为石首鱼科动物的鱼鳔，性味甘平，功能补肾益精、滋养筋脉，为固精要药，与驴皮胶、龟板胶同用收膏，则侧重于养阴填精、生血补虚。

整个膏剂中暗含五大古代经方，诸药并用体现了阴阳并补、脾肾俱理、气血同调、精气兼治的治疗思想。而其临证活用经方、随证加减之功力深厚也由此可见一斑。

4 反对一味蛮补，通泻亦可为补

膏方本为“冬令进补”之方，然秦伯未见解独到，谓一味蛮补绝非膏方价值所在。而是在进补之外还应有泻，进而又可以分为两层含义:一为补正必兼泻邪，即邪去之后补自得力，所以攻补兼施更显功效;二为以通为补，即可以随证在膏方之中运用通降、泻邪的方法，看似在泻实其进补，如血瘀、气滞的情况，活血行气反而是补。所以在他看来，惟有在重视脏腑生克关系、兼顾气血且步步以顾护胃气的前提下，升降结合、动静相宜、合理补泻，才能调整整体阴阳平衡，并使方中诸药桴鼓相应，取得祛病、补益的双重功效。

案4:选自(《秦伯未先生膏方选集》董漱六著):吴某，产育频多，木失涵养，风木上干胃土，中州不舒，胃纳因而日少，甚则涎沫上涌，有似湿从上泛之象。非湿也，正与《厥阴》中肝病吐涎沫之文相合。时辄不寐，所谓胃不和则卧不安也。然阳明之气不衰，风木虽从上干，胃气自能抵御，何至土为木乘乎?阳明以通为用，则是通补阳明、平肝和胃为开手第一层要义。宜先用通补煎剂以治肝胃，俟胸宽、纳谷渐增再以膏剂养肝之体，庶为得体。人参须(另煎，冲入)、制首乌各三两，厚杜仲二两，阿胶珠一两五钱，枳实一两，制半夏一两五钱，白归身(酒炒)三两，川断肉二两，炙黑草五钱，广陈皮二两五钱，炒杞子二两，木瓜皮(炒)二两，左牡蛎六两，煅龙齿三两，生于术一两五钱，酒炒杭白芍二两，白茯苓四两，白蒺藜炒(去刺)三两，炒枣仁三两，奎党参二两。上药宽水煎3次滤去渣，加文冰三两收膏，每晨服1调羹，开水冲挑［2］。

按:秦伯未认为，患者由于肝失濡养致肝木上干脾土，脾胃不舒而胃纳不畅，甚至口吐涎沫清液，此症类《伤寒论·厥阴》中肝病吐涎沫所述，如此推断不无根据。张仲景曾云:“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”并认为其主要病机为“肝寒犯胃，浊阴上逆”。此外，对于“知饥能纳，忽有气冲，涎沫上涌，脘中格拒，不堪容物”之症，《内经》也谓之“肝病吐涎沫”。《三因方》也载有“肝气不平，胜克于脾，脾郁不行，结聚涎沫”的观点［6］。

因此，其遣组膏方并不一味强调大补脾胃之气，反是以通为补，即以抑木扶土立论，倡先疏肝平肝、和胃燥湿，以抑制肝气横逆，防之再犯脾胃。待胸宽气畅、脾胃纳食渐增时，再以膏剂养肝柔肝之体以滋补肝元。方以白蒺藜、牡蛎、白芍、龙齿入肝经疏肝柔肝、平抑肝阳，以抑制肝之横逆犯胃。佐以人参须、枳实、陈皮、於术、茯苓等，则是为了化积导滞、燥湿和胃、理气健脾、化痰涤饮，以调整脾胃阴阳气血使痞满得舒。待到胸膈渐宽，再以党参、杜仲、川断、杞子等养血补肝，双补本为同源的肝肾两脏。

《内经》载“胃不和则卧不安”。根据患者时辄不寐，秦伯未选用首乌、枣仁、龙齿、阿胶珠等入心肝两经的药物养血安神、宁心柔肝。值得一提的是，阿胶本为滋阴补血、养血安神要药，却有滋腻碍胃之行，本例患者本就属胃虚有湿、痰饮不化，故以阿胶珠代替阿胶，即以蛤粉将阿胶炒制成珠，以降低其碍胃的副作用。由此也可看到，其遣方用药的周到考虑以及对各味中药药性、炮制理论的精准把握。

5 体会

历代施膏滋补剂者众，但秦伯未临证组方特色尤为鲜明，不会因膏方是补剂就在处方中独立一派大补之法或尽数全用补药，而是三因制宜，组方中既可见到明晰的主次划分，又可见到标本同治、兼顾阴阳的治法方义。即使看似与补法完全对立的通泻之法，他也大胆巧用，或补泻兼施，或以通为补，将五行生克、脏腑相互依存及制约等规律全数揉进膏方组方方义之中，堪称一绝。作为医者，研读秦伯未膏方医案、习其组方特色，收益颇丰。

［1］鲍健欣，袁久林，邸若虹，等.秦伯未膏方调治特色［J］.中医文献杂志，2013(2):49-51.

［2］董漱六.秦伯未先生膏方选集［M］.上海:学林出版社，1988: 76-183.

［3］张玉萍.秦伯未膏方集［M］.福州:福建科学技术出版社，2007:24-27.

［4］夏永良，易杰，李德新.论补肾不如补脾与补脾不如补肾［J］.辽宁中医杂志，2003，30(6):450-451.

［5］颜新.秦伯未膏方选析［J］.上海中医药杂志，2003，37(12): 19-20.

［6］陈无择.三因极一病证方论［M］.北京:中国医药科技出版社，2011:52.

Characteristics analysis of QIN Bo-wei’s app lication of cream formula

ZHAO Fei-yi，CHEN Li-yun△，YAN Hai-xia
(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China)

Dr．QIN Bo-wei is an expert in using herbal extract to treat all sorts of internal medicine diseases．Meanwhile，he is the author of Gao Fang Da Quan．The herbal extract is based on information，which is got by comprehensively analyzing the complaints and symptoms of every patient．Besides，QIN will consider tonification and purgation in combination instead of full use of the tonic in the paste．He advocated prioritize in the paste，tonification and purgation in combination also．This paper presented Dr．QIN Bo-wei' s experience in the treatment of various diseases in order to summary and analyse the characteristics of his herbal extract．

QIN Bo-wei;Herbal extract;Characteristics of prescription

R289.1

:A

:1006-3250(2016)05-0639-03

2015-09-23

上海市三年行动计划(ZY3-CCCX-1-1001)-海派中医流派(丁氏内科)传承研究基地建设项目;秦伯未学术思想研究基地

赵非一(1988-)，男，上海人，在读硕士，从事精神类疾病的中医药、运动及作业疗法研究。

△通讯作者:陈丽云(1965-)，女，上海人，教授，医学博士，从事医史文献及中医药文化研究，Tel:13816152374，E-mail: cly304@126.com。