利伐沙班治疗非瓣膜性心房颤动左心耳血栓一例

郑黎晖，樊晓寒，姚焰

利伐沙班治疗非瓣膜性心房颤动左心耳血栓一例

郑黎晖，樊晓寒，姚焰

1　临床资料

患者男性，53岁，因“发作性心悸6年，加重1个月”入院。6年来反复心悸发作，多次心电图示心房颤动（房颤）。普罗帕酮、胺碘酮等口服疗效欠佳。入院前1个月心悸加重，伴活动后胸闷、气短，动态心电图示持续性房颤。平均心率110次/min，最快心率176次/min。入院行房颤射频消融治疗。既往高血压及糖尿病史10年。11年前因甲状腺腺瘤行甲状腺次全切除治疗，术后有轻度吞咽困难。查体：血压142/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，双肺呼吸音清，心率120次/min，房颤律，下肢无水肿。辅助检查：血肌酐76μmol/L，甲状腺功能未见异常。

入院后经胸超声心动图示左心房内径42 mm，左心室舒张末内径 51 mm，射血分数61%。计算机断层摄影术（CT）示左心房增大，房耳部充盈缺损，延迟扫描有改善，仍充盈不均，考虑血栓形成。患者CHADS2评分为2分，但既往未规范抗凝治疗；此外因甲状腺腺瘤术后轻度吞咽困难，无法配合经食道超声心动图检查。考虑患者左心耳血栓不除外，建议先充分抗凝治疗。给予华法林治疗，维持凝血酶原时间国际化比值（INR）2.0～3.0之间；并予地高辛及美托洛尔控制心率。3个月后再次来诊，仍感胸闷、气短及心悸，入院前5 d已自行停用华法林。入院测INR值为1.2。查左心房CT提示房耳部仍有充盈缺损。考虑其HAS-BLED评分=1分，出血风险低，且肌酐清除率为112 ml/min，改用利伐沙班15 mg，2次/d治疗21 d后，20 mg，1次/d维持10 d后再次来诊，CT提示左心房耳部未见血栓。

为患者行双侧肺静脉大环线性消融治疗，房颤被消融转复为窦性心律。术中维持活化凝血时间250 s。术后继续口服利伐沙班20 mg，1次/d。无并发症或出血事件发生。

2　讨论

房颤可导致缺血性脑卒中，约90%的非瓣膜性房颤血栓源自左心耳。抗凝治疗可显著降低缺血性卒中的风险。传统的华法林治疗需定期监测凝血指标和调整剂量、起效慢、与多种食物药物存在相互作用，临床应用受限。新型口服抗凝药起效快、无需常规监测凝血和调整剂量。其中直接Xa因子抑制剂利伐沙班已用于房颤卒中的预防，根据欧洲心律协会2015年非瓣膜性房颤的新型口服抗凝药应用指南及利伐沙班临床应用中国专家建议，在CHADS2评分≥1分的非瓣膜性房颤，推荐利伐沙班20 mg qd治疗。

目前国外关于利伐沙班治疗心腔内血栓仅有少数病例报道。这些患者均对华法林疗效欠佳或难以控制于有效范围，后改用利伐沙班15 mg，1次/d口服后，血栓于7 d至3个月内均溶解。国内近期报道了一组利伐沙班和华法林治疗左心室心尖部血栓的疗效对比研究，结果发现利伐沙班较之华法林起效更快，且不增加出血风险。

本例患者服用华法林1个月血栓却依然存在；考虑患者出血风险较低、肾功能正常，给予较大剂量的利伐沙班，1个月后血栓得以溶解，且未发生出血事件。提示在出血风险较低的非瓣膜性房颤，应用较大剂量的利伐沙班治疗左心耳血栓可能是有效、安全的。

2016-05-10）

（编辑：王宝茹）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心律失常诊疗中心

郑黎晖 主治医师 博士 主要从事心律失常的介入治疗 Email：sunny_zlh2004@163.com 通讯作者：姚焰 Email:ianyao@263.net.cn

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