经外侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血36例分析

李昕宇　孙二平　李东岗　周　伟　王彦伟　谭胜利　杨启峰

河南西平县人民医院神经外科　西平　463900



经外侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血36例分析

李昕宇孙二平李东岗周伟王彦伟谭胜利杨启峰

河南西平县人民医院神经外科西平463900

【摘要】目的探讨经外侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血的效果。方法对36例高血压基底节区脑出血患者，采取经外侧裂入路行血肿清除术。术后24 h行CT检查，观察血肿清除效果及6个月后ADL分级。结果36例患者全部存活。血肿清除>90%者29例(80.6%)，70%～90%者7例(19.4%)。ADLI级12例(33.3%)，II级15例(41.7%)，III级7例(19.4%)，IV级2例(5.6%)。结论经外侧裂入路血肿清除术治疗高血压基底节区脑出血，可有效改善患者生存质量，降低其病死率。

【关键词】高血压；基底节区脑出血；外侧裂入路血肿清除术

高血压基底节区脑出血具有发病急、进展快、致残率与病死率较高的特点，对患者的健康与生命安全均可造成极大伤害。传统手术入路血肿清除术疗效不理想。2013-02—2015-02，我科对36例高血压基底节区脑出血患者采用经外侧裂入路血肿清除术，有效降低了致残率、病死率，大大提升患者的生活质量[1]，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组36例患者中男17例，女19例；年龄29～73岁，平均55.2岁。全部患者均有2～16 a(平均7.5 a)高血压史，入院时血压135～215 mmHg/85～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2手术方法采取外侧裂入路血肿清除术。气管插管静脉复合麻醉，取仰卧位，头部稍抬高，患侧在上。取以翼点为中心额颞部弧形切口，切开头皮，将骨窗保持在5 cm×7 cm大小[2]。对脑疝患者实施扩大骨窗。尽可能咬除蝶骨嵴，保证骨窗的下缘达到中颅底部，弧状切开硬脑膜。用尖刀片缓慢挑开位于外侧裂静脉额叶侧的蛛网膜，放出脑脊液后用窄脑压板缓慢牵开外侧裂，并用棉片或明胶海绵对大脑中动脉与侧裂区引流静脉进行保护。在进入岛叶皮层表面后，对血肿破溃出岛叶的患者，将岛叶切开。进入血肿区后，用生理盐水反复多次冲洗血肿，并用吸引器将血肿清除干净后，用双极电凝彻底止血，最后将止血纱布敷在血肿腔内。当患者的脑搏动正常、无活动性出血，与术前相比，脑组织处于塌陷状态，即可视为手术成功[3]。术毕将12号多侧孔硅胶管腔留置在血肿腔内，用人工硬脑膜实施硬脑膜减张缝合，缝合颞肌及头皮。

1.3疗效评定标准(1)血肿清除程度：术后24 h复查头颅CT，并与术前CT比较，将血肿清除程度分为三个等级，即<70%、70%～90%、>90%。(2)日常生活活动能力(ADL)：I级：日常生活完全恢复正常。II级：部分恢复或者可以独立生活。III级：日常生活无法自理，需扶拐行走。IV级：植物生存状态。

2结果

血肿清除程度：血肿清除>90%者29例(80.6%)，70%～90%者7例(19.4%)。预后：36例患者全部存活。随访6个月，ADL分级情况：I级12例(33.3%)，II级15例(41.7%)，III级7例(19.4%)，IV级2例(5.6%)。

3讨论

高血压脑出血好发于基底节，占所有高血压脑出血的60%。其具有发病急、进展快、病死率与致残率较高的特点，对患者的生命安全会构成严重威胁。目前，高血压脑出血的治疗方法主要包括手术及非手术措施。手术包括传统入路开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿术两类。传统入路不仅创伤大、手术及麻醉时间长，且术后并发症较多。穿刺吸除血肿术创伤小、但血肿常常无法一次性清除干净，且术后再出血的几率较高等，因此，效果并不理想[4]。

采用经外侧裂入路清除基底节区血肿，不但可大大缩小手术的显露范围，有效清除血肿，且也符合微侵袭原则。外侧裂属于自然间隙，较易分离。外侧裂的深方属于岛叶，在无血管的部位切开一少部分皮质，就可到达血肿腔内。与传统入路比较，能有效防止或少对屏状核、颞叶皮层及岛叶等结构所造成的损害，大大降低癫痫及永久性神经功能缺失等并发症的发生率[5]。除此以外，开放侧裂池，术后引流脑脊液，能明显降低颅内压，从而利于患者更加安全、稳定度过脑水肿高峰期，有效提升生活质量，降低病死率。胡威等[2]研究发现，经外侧裂入路清除血肿是安全且有效的，具有有效清除血肿，减少对脑部血管神经及组织损伤的优点。杨地等[6]也发现，半数以上经外侧裂入路的血肿清除度超过80%，该手术对脑血管、脑组织等损伤较小，术后患者恢复情况较好且可提高生活质量。王津津等[7]也认为，经外侧裂入路血肿清除术，具有清除血肿和止血效果好，术后神经功能改善显著的优势，与本组结果一致。

经外侧裂入路血肿清除术治疗高血压基底节脑出血的过程中要注意以下事项[8]：(1)在实施分离侧裂时，必须保证动作轻柔，用脑棉保护好外侧裂血管。对于小的侧裂静脉出血，只需要用明胶海绵压迫止血，就可有效防止术后静脉回流障碍所引起的脑水肿。(2)在实施血肿清除时，要尽量保证清除的彻底性。但对于波及丘脑与内囊，或是深部和脑组织粘连较紧的患者，可残留一部分血肿，避免产生新的血肿与损伤及由此所引起的相应神经功能障碍。(3)术中严密止血，术后定时复查脑部CT，预防术后出血。(4)术中根据患者血压情况适当应用降压药，使血压维持在160/90 mmHg左右。

4参考文献

[1]张万宏，吕然博，张建平，等.外侧裂入路显微手术治疗高血压脑出血21例[J].河南外科学杂志，2007，13(2)：82-83.

[2]胡威，李劲松，刘光谱，等.外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血[J].黑龙江医学，2014，38(10)：1 148-1 150.

[3]牛剑平，秦治刚，朱万安.高血压基底节脑出血治疗方式及预后的对比研究[J].中风与神经疾病杂志，2011，28(7)：647-649.

[4]周国俊，刘红朝，李俊.外侧裂入路显微手术治疗高血压丘脑出血[J].中国临床神经外科杂志，2011，16(8)：475-477.

[5]张双，陈谦学.小骨窗联合侧裂-岛叶入路在中等量高血压脑出血治疗中的应用[J].广东医学，2013，34(3)：389-390.

[6]杨地，戴黎萌，罗伟坚，等.经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血[J].中国现代医学杂志，2014，24(11)：75-78.

[7]王津津，陈海峰，尹志君，等.经外侧裂入路手术治疗基底节区脑出血26例临床体会[J].中国医药导刊，2013，15(9)：1 383-1 384.

[8]冯三平，赵建华，陈兴河，等.小骨窗经外侧裂-岛叶入路微创治疗基底节区高血压脑出血(附36例分析)[J].河北医药，2011，33(18)：2 759-2 760.

(收稿2015-12-16)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)06-0085-02