功能性肛门直肠痛的治疗*

沈彬慧　赵学理　郭修田

（上海中医药大学附属市中医医院，上海200071）

功能性肛门直肠痛的治疗*

沈彬慧赵学理郭修田△

（上海中医药大学附属市中医医院，上海200071）

目前，肛门直肠痛的治疗手段主要分为西医和中医治疗。其中西医分为药物疗法、物理疗法、生物反馈训练法和其他疗法，中医又主要分为针灸治疗和中药治疗。笔者通过查阅及对比大量文献，得出结论：各种治疗方法都有一定的的临床疗效，但缺乏临床试验对照研究，很多文章限于少量病例简单报道，具体疗效有待进一步研究探索。

肛门直肠痛西医治疗中医治疗

功能性肛门直肠痛（FAP）是肛门直肠部位的非器质性疾病，属于功能性胃肠疾病，由于肛门直肠的运动感觉生理变化及其神经支配障碍而产生的一系列临床症状，以肛门直肠部位的疼痛为最突出表现，是临床常见病及难治病。罗马Ⅲ中，将FAP分为慢性肛痛和痉挛性肛痛，两者常同时存在，以疼痛持续时间、频率、特征等加以区分［1-2］。在除外慢性炎症、肿瘤、直肠肛门部病变、妇科、泌尿科等病变后，现临床普遍认为与盆底肌功能异常及张力增高、边缘系统障碍、脑-肠轴调节异常等因素相关［3］。因其治疗方式多样，临床疗效各异，现对近年来中医及西医对本病的治疗方法做一综述。

1　西医治疗

1.1药物疗法可分为口服用药，吸入用药以及外部用药。口服用药主要是通过松弛平滑肌、解痉、止痛等作用达到缓解疼痛的目的。比如钙离子拮抗剂硝苯地平、地尔硫卓［4］，可以使得内括约肌舒张，肛内压力降低，从发作密度和发作的强度上都有改善FAP的作用。还有骨骼肌松弛剂安定等也被应用于该症。口服用药方便，患者接受度较高，因此有较高的适用性。吸入用药是近年来的一种新兴药物疗法，有着不通过消化道直接吸收的优势。针对FAP的症状，有报道使用β受体激动剂沙丁胺醇［5］，可以有效缩短疼痛的持续时间，尤其对疼痛时间长于20 min的患者效果尤为明显。封闭治疗一直是止痛常用的手段，对于FAP也有用混合药物进行药物封闭，Langford等［6］用布比卡因和利多卡因以及氟羟强的松龙在局部封闭盆地，有效率高达72%。另外还有局部涂抹硝酸甘油软膏［7］，利用硝酸甘油产生的NO抑制内括约肌收缩，达到松弛肌肉，缓解疼痛的效果。注射用药目前较为成熟的是肉毒杆菌毒素局部肌注，肉毒素作为肌肉松弛剂能直接作用盆底肌肉群，缓解其过度痉挛引起的疼痛。

1.2物理疗法主要有温水坐浴和肌肉电刺激的疗法。温水坐浴疗法［8］是患者在40℃恒定水温中坐浴，以有效降低肛管静脉压，达到缓解疼痛的作用。肌肉电刺激（EGS）在1982年由Sohn［9］介绍到临床用于肛提肌综合症的治疗，通过特殊设计的直肠探针在直流电浴盆中进行刺激。通过电刺激使得肌肉产生自发性收缩，使得肌肉在痉挛后产生疲劳，从而达到放松肌肉和减轻疼痛的作用。但缺点是长期的电刺激使得快反应易疲劳的Ⅰ型纤维向着慢反应抗疲劳的Ⅱ型纤维转变［10］，最终影响盆底肌肉群的功能。还有有使用扩肛的方式使得肛门括约肌得到松弛，从而降低疼痛，其机理和肌肉电刺激法类似。

1.3生物反馈疗法（BF）［11］此疗法在目前已经相当普及，对于疾病的康复以及功能的恢复有着极其重要的作用。临床上运用该法治疗慢性疼痛疾病的研究十分广泛。针对FAP，该法主要指的是让患者以一定的规律来进行收放肛门肌肉的训练方式。利用电子仪器将肌电、脑电、皮温、心率和血压等转化为可见的视觉信号，通过专业医师的指导和自己的训练，让患者随着这些可视信号训练和治疗，使得患者自己矫正自己的功能障碍。但临床上因为个体差异较大，患者对于该法的敏感度差异也较大，治疗有效率不太理想［12］，常配合其他疗法共同治疗。

1.4其他疗法目前有手术疗法，李永奇采用后位内括约肌挑断术治疗18例患者，经手术治疗后症状完全消失，随访1年无复发［13］。该术的应用较少，可能引起肛门松弛等后遗症。还有骶神经刺激疗法。它是利用一种短脉冲刺激电流持续加于特定的骶神经，人为的兴奋或者抑制神经通路，干扰异常的骶神经反射弧。早期主要用于神经源性尿失禁的治疗，后来逐步应用于其他比如便秘大小便失禁的治疗，也有研究指出该疗法能改善患者的疼痛，提高生活的质量［14］。此外还有心理疗法。Carter研究发现，500例慢性肛门直肠痛患者中80%有心理问题。抑郁是引起疼痛最主要的原因，可以通过心理疏导改善许多轻度患者因疼痛带来的抑郁和焦虑不安等情绪。若语言不能有效地开导患者思想情绪，必要时结合抗抑郁、抗焦虑药物增强疗效［15］。

2　中医治疗

2.1针刺治疗针灸作为中医治疗的一大精华，在大量的文献及临床实践中证实针灸具有良好的镇痛作用，而在肛门直肠痛的治疗上也有其优势。中医将疼痛分为实证之不通则痛，虚证之不荣则痛。病机上实证者常属气滞血瘀，虚证者常属气血不足。两者均以通调气血、痛经活络为治，选穴以督脉及膀胱经穴位为主，配以止痛要穴宁心穴位及阿是穴。针灸一方面消除和纠正产生疼痛的病理因素，另一方面有效阻断产生疼痛不愉悦感的循环。例如长强作为肛门部疾病要穴，有良好的效果，有学者采用长强穴注射封闭治疗肛门直肠痛，疗效显著［16］。八髎穴位于骶尾部，为盆腔内脏器官的神经血管会聚之处，是调节人一身的气血的总开关，曹建葆通过针灸八髎穴治疗盆底疾病，包括肛门直肠痛，临床疗效明显［17］。现代生理学认为针刺的过程能调节身体神经体液和免疫系统，刺激皮肤肌肉乃至血液循环系统，使得局部血液循环改善，通畅经脉，病灶部位新陈代谢增强，供氧情况改善，消除疼痛的起因，可从根源上治疗肛门直肠痛。

2.2中药治疗FAP可归属于中医学“大肠疼痛”“谷道痛”，因与情志相关，属郁证、脏躁范畴。症见肛门直肠疼痛，坠痛，胀痛，排便异常，多呈阵发性，可见情绪抑郁或急躁多语。在中医临床上有同病异治的情况，而针对FAP，在症状表现上为同一病症。然而临床上在辨证论治当中常发现因为患者个体的身体状况不同，发病机理不同，发病时间不同，可分为实证和虚证。脏腑辨证可归为脾脏、肝脏，乃至其他五脏。中医学多认为慢性肛门直肠痛多归为虚证，可能与脾失健运、中气下陷有关。用药治疗应以补中益气，升阳举陷为方针，糜凯君等用补中益气汤作为主方对30例慢性FAP患者进行治疗，VAS评分有显著性效果［18］。另外由于中医有不通则痛和不荣则痛两种说法，对于实证，有学者［19］根据不通则痛，脏腑以通为用的原理，以脏腑辨证法用调脏汤，以疏肝理气，行气止痛，皆有润肠通便为用，与对照组相比，VAS评分有显著差异。此外由于本病多发于女性，也常归为郁症，多因情志抑郁所致，肝气郁结发病，病位始发于肝，临床上可用逍遥散加减，柴胡加龙骨牡蛎汤加减等方辨证论治。FAP采用同病异治，根据患者个体情况实者泻之，虚者不之，郁者疏之，可发挥中医学宝库的优势以克服这一现代疾病难题。

3　结　语

FAP是临床常见的功能性疾病。有数据显示［20］，FAP发病率高达7.7%，女性发病率更高。目前对该疾病的诊断和治疗仍存在困难，原因在于该病的发病机理尚未明确，导致国内外治疗方法手段繁多，疗效各异，众说纷纭。目前主流说法认为该病是由于盆底肌痉挛引起局部缺血，导致中枢神经系统疼痛信号的传达发生异常引起。有研究表明［21］FAP患者的盆底肌在静息状态下的肌电显著高于正常人，说明患者有长期的盆底肌受压和供血困难。而盆底肌痉挛导致骶髓到大脑皮层传入信号大大增强，间接影响盆底区域传出信号的发出，使得盆底疼痛发生。而国内外均报道本病与精神压力过大，紧张焦虑等精神状况有很大的关系。随着现代人节奏加快，压力增大，该病发病率有升高趋势［22］。目前治疗比较多采用生物反馈法为主，也有以此法结合其他疗法，如心理疗法，针刺疗法，中药汤剂疗法等，生物反馈法运用最广泛，治愈率较高，其缺点在于治疗时间长，要3周以上的时间，每日都要配合治疗［23］，且治疗有效率不太理想。而中医针刺疗法对于疼痛缓解的有效率较高，配合汤药，有报道称可达93.3%［24］，缺点在于中医药治疗FAP，尤其是汤药方面需要辨证论治，同病异治，对于医生的辨证能力要求较高。因而结合我国国情，笔者认为应该结合中医药的优势特色，内外结合，中西医结合，多手段同治，可加快患者康复，提高生活质量。

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R266

A

1004-745X（2016）09-1740-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.030

2016-03-01）

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