浅析从湿热论治肾病



浅析从湿热论治肾病

宋玲红

(山东中医药大学，济南 250000)

【关键词】肾病；从湿热论治；理论探讨

湿热是导致肾病病情持续进展和反复发作的重要因素。中国中医研究院时振声教授[1]认为，湿热郁滞是肾病的主要病机，肾病湿热证是最常见的证型。张镜人[2]也认为，急慢性肾功能不全其病邪均离不开湿和热。因此，应重视化湿清热法在治疗肾病中的应用。

肾病湿热证的病因病机

肾病湿热的形成与肺脾肾三藏运化失司及三焦气化不利有关，同时与外感湿热、久食肥甘厚腻、房劳过度以及服用激素等药物关系密切。肺主气,司呼吸，通过肺的宣发肃降，一身之气得以升降出入，一身之水液也得以输布和排泄。如起居不节，外感湿热，肺的宣肃失司，水液既不得从毛孔排出，又不能下输膀胱从小便排出，故而发为水肿，形成肾病。水谷精微必须通过脾气运化才得以布散全身。《脉因症治·肿胀》曰：“脾土传输失职，胃虽受谷，不能运化精微，聚而不散，隧道壅塞，清浊相混，湿郁于热，热又生湿。”脾气素虚，或过食肥甘厚腻，损伤脾气，脾不健运，导致水液不能布散，聚而成湿，湿邪郁久化热，故《黄帝内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。《格致余论·鼓胀论》对这一病因病机也做了清晰的阐释：“今也七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否，于斯时也，清浊相混，隧道壅塞，湿热相生，故生胀满。”肾者主水，肾的气化功能使津液得以布散，房劳过度，水湿之邪外侵等因素使肾气损伤、津液不化，导致水湿内生，湿邪不得祛除，久而生热，湿热缠绵难愈，影响肾之气化，形成恶性循环。同时，治疗上激素及免疫抑制剂的应用，也使许多患者出现了身热汗出、口臭、苔黄腻等湿热症状，谓之药源性湿热，这也是现代临床肾病湿热证产生的重要原因之一。

湿热证的临床表现

上焦湿热证常表现为发热恶寒，身热不扬，汗出黏腻不畅，头重如裹，四肢倦怠，胸闷，皮肤疖肿疮疡，舌苔以白腻苔为主，脉濡。中焦湿热可见身热，身重困倦，汗出黏腻，咽喉肿痛，口苦、口黏甜、口臭，脘闷纳呆，腹胀，恶心呕吐，大便溏垢或滞涩不爽，苔黄腻，脉濡数或滑数。下焦湿热可见小便黄赤混浊，如热伤血络可见血尿，或可见尿频、尿急、尿痛等尿路感染的表现。总之，这一系列症状均反映了湿热之邪黏滞浊腻的特点，同时，慢性肾病迁延反复，也反映了湿热之邪缠绵难愈的特性。王丽萍[3]通过观察53例IgA湿热证肾病患者发现，咽喉肿痛是辨治IgA湿热证肾病最重要的指标，其次为小便黄赤、灼热或涩痛不利，皮肤疖肿、溃疡、口黏口干不欲饮、脘闷纳呆、脉濡数或滑数发生率低。实验室指标观察，湿热证组C反应蛋白水平亦较非湿热组明显增高。此外，其他医家也对湿热型肾病进行了现代实验室研究，认为湿热型肾病甘油三酯含量明显高于非湿热型[4]，这为湿热型肾病的临床诊断提供了现代医学的参考指标。肖相如[5]认为，有些肾病患者没有湿热的临床表现，但用调补脏腑等治疗方法无效，加上或者改用清利湿热就能明显缓解，并且在肾病过程中出现的感染湿热更常见，因此临床上有感染存在的患者，可从湿热论治，这为临床肾病湿热证的诊断提供了新思路。

肾病湿热的治疗

化湿清热是治疗湿热证的总则。叶天士在温热论中根据湿邪在湿热证演变的主导作用，立化湿清热法，提出了分消走泄，即“开上、宣中、导下”的治法概要；吴鞠通提出三焦治疗原则，即“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”。其中上焦湿热治宜清肺化痰，方可选杏仁滑石汤；中焦湿热方选黄连温胆汤；下焦湿热可见小腹胀满不适，排尿不畅，尿黄赤或混浊，舌质红，方选八正散[6]。叶传蕙教授[7]以“湿热不除，蛋白难消”精辟地论述了湿热在蛋白尿中的重要作用，在临床中常常根据湿热轻重的不同，决定清热与祛湿的孰轻孰重，在祛湿药物的运用上，根据湿邪的部位、性质不同而有化湿、燥湿、利湿的不同。若湿邪偏于上焦多用化湿药，如藿梗、佩兰、白豆蔻、白术等；若湿邪偏于中焦则用燥湿药，如苍术、半夏、陈皮；若偏于下焦多用利湿药，如茯苓、金钱草、白花蛇舌草等。在清热药的运用上喜用黄柏、栀子、黄连、知母等，并根据湿热易伤阴液、湿热致瘀等特点，合用养阴、化瘀等治疗方法。高晓村[8]认为，2型糖尿病中以痰浊湿热证多见，并以葛根黄芩黄连汤合程氏萆薢分清饮加减治疗湿热型肾病，治疗后BUN、Scr及24 h尿蛋白定量较治疗前有明显差异。

应该注意的是，肾病中湿热之邪不仅是病理产物，更是导致多种肾病久治不愈的致病因素。湿热阻滞水液代谢可酿痰阻络，阻滞气机可产生气滞血瘀的表现，同时湿热之邪久居易耗伤正气，影响各脏腑生理功能。因此，对于肾病的治疗在化湿清热的基础上，还应结合化痰、活血、补益正气等其他治疗方法。

参考文献

[1]时振声.时氏中医肾脏病学[M].北京：中国医药科技出版社，1997：757-763.

[2]张镜人.慢性肾功能不全探讨[J].上海中医药杂志，1982(2)：11.

[3]王丽萍，张勇，陈建，等.黄葵胶囊治疗IgA肾病湿热证蛋白尿的临床观察[J].中成药，2010(1)：18.

[4]余江毅，熊宁宁，余承惠，等.肾病湿热病理的临床分析和实验研究[J].中国中西医结合杂志，1992(12)：458.

[5]肖相如.肾病湿热的辨治经验[J].辽宁中医杂志，2002，29(7)：386.

[6]傅文录.时振声辨治肾病湿热证经验[J].中医研究，1995，8(3)：24.

[7]杨永超，任小宁，李飞燕，等.叶传蕙教授从湿热论治肾性蛋白尿经验[J].中国中医急症，2007，16(6)：693-731.

[8]高晓村.葛根芩连汤合程氏萆薢分清饮加减治疗湿热型糖尿病肾病的疗效观察[J].北京中医药，2009，28(9)：718-719.

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(收稿日期2015-07-06)