《温病条辨》论治寒湿病探析

天津中医药大学(天津，300193)

冀建斌　周正华1△



《温病条辨》论治寒湿病探析

天津中医药大学(天津，300193)

天津中医药大学第一附属医院(天津，300193)

冀建斌周正华1△

摘要：吴鞠通是温病四大家之一，其所著的《温病条辨》是一部理、法、方、药俱全的温病学专著。后世对其湿温病研究较为深入，实际其对寒湿病同样重视。病理上，吴鞠通提出“湿邪致病，最易伤阳”、“寒湿致病，伤及五脏”理论，治疗上，把三焦辨证同样灵活应用于寒湿病的治疗，重视“中焦运阳”、“下焦通阳、壮阳”之理念，并善用“分消走泄法”治疗寒湿病，其方法灵活，用药精道，值得学习推广。

关键词：寒湿病温病条辨吴鞠通

吴鞠通，温病学说之集大成者，其创立的三焦辨证体系治疗湿温病被现代医家所推崇。实际上，吴鞠通在《温病条辨》中对寒湿病也多有论述，并形成一套具有特色治法的理论体系，具有很高的理论价值和临床应用价值，待于整理发掘。本文对吴鞠通论治寒湿病的学术思想进行文献整理和分析，总结其辨治寒湿病的经验，为临床治疗寒湿类疾病提供理论参考。

湿邪致病，最易伤阳

寒湿、湿热是湿邪侵犯人体后，分别从寒化、从热化而形成的不同病证。患者过用苦寒之药伤及脾阳，或素体脾肾阳虚，感受湿邪，从而湿与寒合，而形成寒湿之证。叶天士、吴鞠通虽为温病大家，但对寒湿病同样重视，并指出临床上湿邪致病，寒湿亦不少见，因为湿邪致病，最易伤阳。叶天士曰：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”[1]吴鞠通在其《温病条辨》中亦论述道：“寒湿者，湿与寒水之气相搏也……在土中为湿，体本一源，易于相合，最损人之阳气。”[2]93

寒湿致病，伤及五脏

《温病条辨》曰：“湿之为物也……其在人身也，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合。”[2]149寒湿侵犯人体，虽主要涉及肺、脾、肾三脏，但人体是一个有机整体，五脏生克制化，因此寒湿致病，可以伤及五脏。寒湿在上焦，根据寒湿“由肺而脾胃”的传播途径，易伤及肺脏，肺气不得宣发，又可伤及心阳，导致心阳虚证。吴鞠通提出“上焦一以开肺气，救心阳为治”之法[2]150。寒湿在中焦，根据“中焦与脾合者，脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多”[2]150之理论，寒湿之邪最易伤及脾胃，并且寒湿为阴邪，以损伤脾胃阳气为主，吴鞠通曰：“其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃。伤脾胃之阳者十常八九，伤脾胃之阴者十居一二。”[2]93寒湿久治不愈，就会由脾及肾，伤及肾阳。一则根据“湿伤于下”，寒湿之邪易伤及下焦；二则肾为少阴癸水之脏，同气相求，寒湿也易犯下焦。吴鞠通曰：“下焦乃少阴癸水，湿之质即水也，焉得不与肾水相合。”[2]150另外，寒湿致病，亦可以伤及肝脏。吴鞠通提出“盖水能生木，水太过，木反不生”之论断，水湿滋润，木壮叶盛，洪水泛滥，木倒叶亡。脾土旺盛，水可滋木，土不制水，水可淹木。临床上可出现经脉拘急、关节疼痛以及肝木乘土而致的泄泻等病证。

寒湿病治法

1.运阳燥湿法

寒湿侵袭中焦，损伤脾胃阳气，脾失温煦，运化失常，胃失和降，腐熟无功，患者就会出现纳呆少食、脘腹痞满、腹痛腹泻等症状。正如《温病条辨》中所论：“伤脾阳，在中则不运痞满，传下则洞泄腹痛。伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛。”[2]93其治疗大法就是“开沟渠，运中阳，崇刚土”的运阳燥湿法。其代表方剂有四、五加减正气散。吴鞠通在藿香正气散的基础上创制了五个加减正气散，其中四、五加减正气散适用于寒湿病证，二者在藿、朴、苓、陈四味药化浊、行气、利湿的基础上，加用不同药物而形成各自的特色。四加减正气散加用温燥寒湿的草果和运脾消积的楂肉、神曲，主要适用于寒湿困阻脾阳，谷食不化者[3]。吴鞠通曰：“以右脉见缓之故，知气分之湿阻，故加草果、山楂肉、神曲，急运坤阳，使足太阴之地气不上蒸手太阴之天气也。”[2]107五加减正气散加用燥湿健脾之苍术，转运脾气之大腹皮，消食行气之谷芽，祛除寒湿，恢复脾胃的升降功能[3]。吴鞠通曰：“秽湿而致脘闷，故用正气散之香开；便泄而知脾胃倶伤，故加大腹运脾气，谷芽升胃气也。”[2]108

2.分消化湿法

此法主要用于寒湿困脾、脾阳被遏出现的脘闷症。吴鞠通采用分消化湿法，给寒湿以出路，中焦气机通畅，脘闷自消。其代表方剂为厚朴草果汤。其组方特点与治疗湿温病的三仁汤一样，运用三焦分消思想，以草果、厚朴、陈皮、半夏辛温芳香之品为主组方，温脾阳、散寒湿，并在此基础上配以辛散的杏仁、淡渗的茯苓，形成宣上、畅中、利下三焦分治之势，从而使寒湿上中下分消。

3.通阳利湿法

此法适用于寒湿困阻中、下焦之证。寒湿损伤脾阳，脾土运化失常，气机阻滞，则腹胀，肠道失于固涩，则自利；寒湿阻于下焦，影响膀胱气化，则小便不利。故患者常出现腹胀、泄泻、小便不利的症状，吴鞠通曰：“经谓太阴所至，发为胀，又谓厥阴气至为腹胀，盖木克土也。太阴之气不运，以致膀胱之气不化，故小便不利。”又曰：“湿渍脾而脾气下溜，故自利。”[2]95吴鞠通创制以四苓散为基础的通阳利湿法，其代表方剂为四苓加浓朴秦皮汤和四苓加木瓜草果浓朴汤。两方均以四苓散为基础，四苓辛淡渗湿，祛湿下行，使膀胱开而出邪。浓朴温中行滞而除胀。前者加秦皮涩肠以止泻；后者加草果和木瓜，吴鞠通解释道：“加木瓜以平木，治其所不胜也。”“草果温太阴独胜之寒，芳香而达窍，补火以生土，驱浊以生清也。”[2]96对于寒湿引起的泄泻，应用五苓散，吴鞠通对之解释道：“五苓通前阴，所以守后阴也。”[2]99

4.壮阳燥湿法

寒湿羁留曰久，脾阳消乏，由脾及肾，肾阳随之衰惫。患者临床出现水肿、男女生殖系统的疾病。其代表方剂为鹿附汤和安肾汤。两者共同用药特点是一则用鹿茸、附子、菟丝子等药温壮脾肾衰惫之阳气，二则用草果、茯苓燥湿，给湿邪以出路[4]。并提出“补督脉之阳”的重要性，其对鹿附汤论述道：“湿伏少阴，故以鹿茸补督脉之阳。督脉根于少阴，所谓八脉丽于肝肾也；督脉总督诸阳，此阳一升，则诸阳听令。附子补肾中真阳，通行十二经，佐之以菟丝，凭空行气而升发少阴，则身痛可休。独以一味草果，温太阴独胜之寒以醒脾阳，则地气上蒸天气之白苔可除；且草果，子也，凡子皆达下焦。以茯苓淡渗，佐附子开膀胱，小便得利，而跗肿可愈矣。”[2]151对安肾汤讲到：“凡肾阳惫者，必补督脉，故以鹿茸为君，附子、韭子等补肾中真阳，但以苓、术二味，渗湿而补脾阳，釜底增薪法也。”[2]152可见吴鞠通治疗寒湿伤及脾肾阳气的独特见解。

用药及治法特点

用药上，中焦运用藿香等芳香药物配合厚朴、草果等温燥药物以运脾阳，下焦常用鹿茸、菟丝子等壮肾阳以消水，并善用四苓、五苓泄膀胱给寒湿出路。吴鞠通喜用对药——草果和厚朴，认为草果为太阴寒湿主药，其曰：“草果温太阴独胜之寒，芳香而达窍，补火以生土，驱浊以生清也。”用草果治太阴寒湿，一药切中病机，堪称妙法[5]。对于厚朴，吴鞠通多用于寒湿引起的腹胀，一则“温中行滞”、“泻胀”，二则温燥寒湿。草果与厚朴相伍，一个守而不走，效宏力专，善于温太阴独盛之寒湿；一个温而能散，长于行气除满，二者合用，脾阳燥湿化寒，使太阴寒湿得以尽除，堪称治疗寒湿之绝佳组合。

治法上，吴鞠通治疗寒湿病从阳虚和湿邪两个方面入手，阳虚又分通阳和温、壮阳之不同，祛湿又分燥湿和渗湿之不同。临床上，要根据寒湿侵袭部位、脏腑偏重、表现的病理症状等情况灵活配合应用。如寒湿偏于中焦脾胃，温阳和燥湿、渗湿同时应用；如果寒湿偏于下焦，肾阳衰惫，膀胱失于气化，一则温补肾阳以消水，二则渗泄膀胱给寒湿出路，三则温补脾阳，培土而制水。而对于渗湿一法，任何病症都可以应用，目的是给湿邪以出路。另外要根据寒湿与阳伤孰轻孰重，权衡燥湿药与温阳药比例。临床灵活合理应用，才能取得良好效果。

综上所述，吴鞠通在其《温病条辨》的上焦、中焦、下焦篇对寒湿病都有论述，无论从病理，还是从治法，都提出了自己独到的见解，而后世医家对其重视程度往往不够，缺乏进一步的理论探索，广大医家应读经典，做临床，在实践中检验理论，争取在临床论治寒湿病过程中，取得更好的效果。

参考文献

[1]侯浩彬,刘兰林.叶天士《外感温热篇》治未病思想[J].江西中医药,2007,(11):18- 19.

[2]清·吴鞠通.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,2012:93,95,96,99,107,108,149,150,151,152.

[3]李世增.试论加减正气散及运用[J].北京中医,1993,(1):45- 46.

[4]马晓北.吴鞠通从湿辨治温病步骤与方法探析[J].中国中医基础医学杂志,2010,(8):636- 637.

[5]杨素芳.《温病条辨》祛寒湿用草果规律探析[J].光明中医,2008,(10):1602- 1603.

通讯作者△

中图分类号：R254

文献标识码：A

文章编号：1006- 4737(2016)03- 0015- 03

(收稿日期：2016- 02- 16)