中医核心病机辨治思想临床应用探析

李俊英陶文强

（1.广东省广州市萝岗中医院，广东 广州 510530；2.重庆市中医院，重庆 400021）

·综 述·

中医核心病机辨治思想临床应用探析

李俊英1陶文强2△

（1.广东省广州市萝岗中医院，广东 广州 510530；2.重庆市中医院，重庆 400021）

以病机为导向的治疗策略是目前中医辨证论冶的重要内容之一，本文对部分医家运用核心病机探讨疑难病症的辨证和用药临床经验的进行了总结。结合自己的临床体会，笔者认为诊治疾病只有抓住核心病机，才能提纲挈领，把握病症实质，提高临床效果。笔者运用核心病机思想进行临证治疗，在诸多病症中取得的良好疗效，总结出“核心病机-证候-处方”为思维导向的理法方药体系，其具有较强生命力。

核心病机 辨证 证素 中医

《素问·至真要大论》曰“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。盛者责之，虚者责之”。此处提出了以病机为导向的治疗策略，如以辨证论治的观点来看，属于分析核心证素，针对核心证素对应的证型进行辨证论治。笔者对部分医家运用核心病机探讨疑难病症的辨证和用药临床经验的进行了分析，结合自己的临床体会，提出了以“核心病机—证候—处方”为思维导向的理法方药体系，应用于临床，取得较好临床效果。现论述如下。

1 “核心病机—证候—处方”为思维导向的理法方药体系的含义

从哲学的角度看，事物是在内在核心矛盾的推动下逐步演变、发展变化的，如果抓住了核心矛盾，就抓住了解决问题的基本办法。中医学是在古代朴素唯物主义下产生的一门医学，其思想来源于古代哲学。中医学之核心病机就是疾病发生、发展、演变的内在核心矛盾，是基本的病理生理变化，具有时间及空间的多维性，反映了疾病的病因、病位、病性和病势等基本要素。“核心病机—证候—处方”为思维导向的理法方药体系就是指理清某类疾病或某个病症的核心病机，确定其临床基本证候，据此确立治则治法，方随法立，一气呵成。该体系一是在疾病病理生理方面剖析更为深刻、精准，二则给处方用药带来了新出路，更加简单化，提高了临床疗效。

2 名家以核心病机为导向的治疗策略的临床应用

2.1 周仲瑛痰瘀学说诊治肺系疾病［1-4］国医大师周仲瑛教授较早就提出了用核心病机来剖析和指导目前临床上病情重、变化迅速、治疗效果较差的疑难危重病。在对气血津液病理生理关系总结上，提出了肺系难治病的“痰瘀学说”。周老认为肺朝百脉，主治节，通调水道，气病在先，肺气亏虚或壅滞，津液内停而为痰，血液凝滞而成瘀，津血可互生，痰瘀亦可互结，其核心病机在于痰瘀互结与演化。其论著中具有代表性的肺系疾病有慢性阻塞性肺疾病、肺癌、哮喘等。周老学术继承团队运用核心病机思想，更是开创性的提出了“瘀热病机”，提出了瘀热病机的外候及常用药物，丰富了凉血活络法治疗肺热性疾病及从“三毒学说”治疗病毒性呼吸道感染性疾病的理论。

2.2 范冠杰“动—定序贯”学术思想治疗消渴病［5］

针对糖尿病（中医学属消渴病）临床症状复杂，病情多变，证候证型多样等特点，范冠杰为了执简驭繁，提高疗效，一方面，根据常见症状进行分类，列出了肾虚、气阴两虚、血脉瘀阻、燥热内结、血分热郁、热扰心神、湿热内阻等8个常见证型，而在消渴病的不同阶段8个证型中数个相互组合，构成了当下的复合证型，但其范围即核心病机不外乎上述8种；另一方面，根据自身多年临床反复验证，提出了8个基本证型各自对应的药串，在处方时，采用“有是病机用是药”的用药思路，开创了病机指导下的“病机—药串”用药新思路。“核心症状-核心病机-主证-治法-药串”的思维模式为简化临床、提高疗效，科学研究提供了新思路。

2.3 陈绍宏“中风核心病机论”治疗中风病［6］知名中医脑病专家陈绍宏教授总结中风病发病特点，认为中风病多在发病于中年之后，结合历代医家关于中风病虚性病机的概述、痰瘀互阻的病理变化，提出中风病的核心病机是元气亏虚，痰瘀互阻是元气亏虚基础上气运不畅的中间病理产物，而风火相煽是疾病发作的最后致病因素，因虚风生，虚风内动，夹痰浊瘀血以致阻滞脑络，神机失用。因此，在临证处方上提出大补元气为第一要务，或辨证施治，抑或专病专方，才能提高临床疗效。

3 笔者对核心病机为导向的文献与临床研究

我们以“核心病机-证候-处方”为思维导向的理法方药体系为指导思想，进行了文献与临床探索［7］。首先，以急诊收治的急危重症患病人群及常见疾病为背景，对老年人心、肺、脑系常见急危重症核心病机总结。通过收集分析近10年相关文献报道，心系常见急危重症方面如心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭等，得出血瘀、气虚、痰阻、阴虚、阳虚是常见病机，血瘀、气虚、痰阻是心系常见急危重症的核心病机。在肺系常见急危重症方面，解析慢性阻塞性肺疾病、哮喘、老年肺炎、重症肺炎的病机报道相关文献，得出气虚、痰浊 （或痰热）、血瘀是核心病机。在脑系病证中回顾有关缺血性中风、出血性中风病机文献报道，得出气虚、血瘀、痰阻是核心病机。在基于上诉研究结果的基础上，以303例老年肺炎相关性脓毒症临床病例资料为对象，通过四诊资料的全面收集及模型统计，总结得出痰证、血瘀证、气虚证、火热证和阴虚证为常见病机，气虚痰热瘀阻是其核心病机。接着，通过其中206例病患使用的中医药汤剂中药药味统计，得出了每一病机对应的药串，如痰热内蕴病机对应药串或可用苇茎、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁；或桔梗、甘草；或黄芩、桑白皮；或金银花、蒲公英、鱼腥草；或石膏、知母；或竹茹、胆南星、石菖蒲；或瓜蒌仁、瓜萎皮。气阴两伤可用党参、太子参、麦冬、五味子。痰阻气道可用麻黄、杏仁。痰浊壅肺、肺脾两虚可用莱菔子、白芥子、紫苏子。脾胃亏虚可用神曲、炒麦芽、金荞麦、砂仁。瘀血内阻可用桃仁、丹参。虽经统计选择多，但临证可视痰热轻重及其间兼见病机灵活选择。最后，借鉴周仲瑛教授气虚、血瘀和痰浊病机常用药物为证素-处方体系，治疗老年肺炎相关性脓毒症，该随机对照试验显示中药组31例能够较单纯西医药治疗更好的改善 MEWS、APACHE II、SIRS、CPIS评分，提高了临床疗效。笔者通过病机调查、病机统计、病机-证素-药串分析，为核心病机理论实践探索了道路，亦为临床“核心病机-证候-处方”为思维导向的理法方药体系的建立奠定基础。

4 “核心病机—证候—处方”辨治体系的优势

4.1 能分析疑难危重症的复杂病机 所谓疑难危重症是指那些不甚熟悉、疗效欠佳或病情危重的疾病，这些疾病中医病变机理还不完全清楚，目前疗效多不满意。核心病机即是最核心要素，疾病过程中出现的兼夹症、合并症，均从属于核心病机，抓核心病机即是执牛耳［8］。反过来核心病机也就反应了基本证素及证型，诸般疾病总不离核心病机。笔者从心、肺、脑系危重症关于病机的文献报道进行分析，总结常见疾病核心病机，在心疾病危重症如冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等发现血瘀、痰浊、气虚、阳性、阴虚是最常见病机，核心病机是血瘀、痰浊和气虚［9］。从核心病机角度分析突发病、危重病和罕见病，有重要意义，虽然证候千变万化，但万变不离气血津液、阴阳虚实、五脏六腑，这就是抓核心病机认识疾病本质的益处。

4.2 能分析疾病的复杂证型 在现行的中医类教材所涉及的疾病证型以2个证素或3个证素的组合最为常见，如慢性阻塞性肺疾病证型有外寒内饮证、痰热郁肺证、痰浊壅肺证、肺脾肾虚证和肺肾两虚证［10］，与前述临床病机文献报道比较来看，前三者未把气虚、阴虚等虚性证素和瘀血这一实证素纳入证型，而后二者又未把痰浊、瘀血这两个实性证素纳入证型中。无论是哮病之无形伏痰，还是肺胀所咯有形之痰均为痰浊范畴，目前也普遍认为瘀血贯穿疾病始终［11］，从气与血、津液的关系来看，气虚、气滞均导致痰浊、瘀血内生，痰浊与瘀血又互生，三者并不能截然分开。从病机角度分析就不难得出上述证型对病机的概括是不够全面的。在笔者的研究中，把老年肺炎相关性脓毒症这一复杂疾病的中医病机进行总结，按核心病机思路而得出的证型，体现了疾病的核心病机要素，更适合临证辨治。

4.3 能为复杂证型合理遣方用药提供思路 面对疾病，掌握了核心病机，就掌握了处方的依据，已故先贤朱文峰教授提出了证素辨证学［12］，以核心病机-证素为导向的辨证模式，即当下疾病所见症状的核心病机的组合对应了刻下的几个证素组合，该组合即是证型，针对证型而使用相应的处方或药串。

再以现行中医类教材中慢性阻塞性肺疾病遣方用药为例，根据证型，对应的方药如下，外寒内饮证应用小青龙汤加减；痰热郁肺证应用越婢加半夏汤；痰浊壅肺证应用三子养亲汤合二陈汤加减；肺脾肾虚证应用补肺汤和四君子汤加减；肺肾两虚证应用平喘固本汤合补肺汤加减［10］。笔者通过临床研究发现以上证型与方药并不能满足临床需要，病机概括得不够全面，单一方药不能够涵盖所有病机，这就需要变化。就目前来讲，加减药味主要有3种形式，一是加方，或大或小，一方或几方，几味或数味，处方可大可小，随意性大；二是见症投药，一症一味或几味，则容易不分主次，堆砌方药；三是如按西医思路，若肝转氨酶异常则加五味子、甘草等［13］。此时，范冠杰教授“动—定序贯”遣方用药思想的优势就显现出来了，免去了加减的随意，处方更为严谨。病机用药能够针对每一核心病机给予一固定药串，同一病机在不同疾病过程中外在证候表现不一，用药亦不一［14］。范教授多年临证经验提取对应8个核心病机的8组药串，具有可操作性，重复性和标准性［15］。笔者运用数理统计方法得出理论上的病机-药串，亦可在后续临证中继续调整完善，最终形成共识。这样的用药思路并不完全排斥现行处方思路，但更为精确、统一、规范。

目前采用“核心病机-证候-处方”为思维导向的理法方药体系进行临证处方，在临床疗效报道上多以各医家临证医案疗效判断为主，少有严格的随机对照研究。究其原因，一方面临证具有复杂性，该思路既往虽未明确提出或严格规范，但在历代医家临证中是有体现的；二是以现代医学疗效评价标准来要求验证其临证疗效可操作性差。笔者认为，辨证论治是中医学的特点之意，其核心是审证求机，以核心病机为导向，给予立法处方，而在处方中，可不拘泥于一方一药串，只要符合某一病症的病机，提高疗效为宗旨即可。该诊疗思维可为更多疾病的诊疗提供新思路。

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［3］ 阮兴秋.周仲瑛教授从痰瘀辨治肺系难治病经验研究［D］.南京:南京中医药大学，2009.

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［9］ 陶文强，罗翌.从近10年冠心病急危重症的证候研究探讨其核心病机［J］.中国中医急症，2014，23（4）:667-669．

［10］陈志强，蔡光先.中西医结合内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2012:32-33.

［11］朱文峰.证素辨证学［M］.北京:人民卫生出版社，2008: 142-198.

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［13］魏征骥，李平亚．中药保肝作用的研究概况［J］．中国农村医学杂志，2004，2（3）:7-10．

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［15］赵晓华，龙艳，沈歆，等.范冠杰“动-定序贯八法”思路总结［J］.中国中医药信息杂志，2013，20（7）:8-90.

·文献分析·

R221.1

A

1004-745X（2016）10-1902-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.022

△（电子邮箱：taowenqiang198423@126.com）

（2016-06-03）