中医外治为主治疗乳腺癌术后上肢水肿的思考与探索*

程 思彭 爽陈皎皎郭婷婷胡陵静△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.重庆市中医院，重庆 400021）

·证治探讨·

中医外治为主治疗乳腺癌术后上肢水肿的思考与探索*

程 思1彭 爽2陈皎皎2郭婷婷2胡陵静2△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.重庆市中医院，重庆 400021）

乳腺癌术后上肢水肿是乳腺癌术后的常见并发症之一。本文通过比较中、西医治疗该病的优势与弊端，总结分析现有的中医外治手段，从中医整体性、综合性及安全性方面考虑，提出逐水散湿敷同步微波、配合穴位艾灸治疗乳腺癌术后上肢水肿的三联综合疗法，此方法在临床取得较为满意的疗效。

中医外治 乳腺癌 上肢水肿

乳腺癌是原发于乳腺的恶性肿瘤，临床常规进行的乳腺癌改良根治手术大多需要同时行腋窝淋巴结清扫，导致乳腺癌术后同侧上肢淋巴水肿成为乳腺癌手术的常见并发症之一。术后上肢淋巴水肿的发生率为6%～62%，并且发病率随时间的推移而逐渐增加，77%的乳腺癌患者术后3年内发生了上肢淋巴水肿［1］。患侧上肢水肿严重影响患者的身心健康。目前国内外尚无特效的治疗手段及药物，而以中医、中药外治为主的方法在术后上肢水肿的治疗中发挥着较大的优势。为提高术后上肢水肿的治疗效果，改善患者的生活质量，笔者探讨了中医外治法对于乳腺癌术后上肢水肿的作用机理及临床疗效。现报告如下。

1 乳腺癌术后上肢水肿的发病机制及治疗原则

乳腺癌术中行淋巴清扫，加之术后放化疗使血管损伤、淋巴管闭塞，局部肌肉纤维化，压迫静脉和淋巴管，加重或引起上肢淋巴水肿。若继发感染、外伤或因负重、劳累，则水肿的发生及加重几率大大增加。多数中医学者将乳腺癌术后上肢淋巴水肿归责于虚、瘀、湿三者。虚:“正气大虚，邪气积聚”，术后正气亏虚，无力抗邪，邪气乘虚而入；气虚则运化无权，无力推动津液运行。瘀:“血不利则为水”，手术、外伤及其他原因造成体内出血，离经之血未及时排散，瘀积于内；或气滞而血行不畅，气虚而运血无力，致使血脉瘀滞。湿:“水入于经，其血乃成”，患者感受外界湿邪，或因脾失健运，水液输布失常而形成湿浊，湿性重浊、黏滞，阻于经络。乳腺癌术后上肢水肿以湿阻血瘀、气虚水停为主要病机，中医治疗以利水消瘀、温经通络为主要原则，辨证施以补气养阴，或清热解毒，以达到扶正祛邪、利水消肿的治疗效果。

2 乳腺癌术后上肢水肿中、西医治疗的优势与弊端

西医治疗乳腺癌术后上肢水肿以降低毛细血管通透性，促进淋巴回流，减少局部组织纤维化为目的，代表药物有地奥司明片、β-七叶皂苷钠、干扰素等。若水肿程度严重或药物治疗效果不佳，则可行神经阻滞术、淋巴管-静脉吻合术、皮下组织钩剥术、吸脂术等手术治疗。西医药物治疗确有见效快的优势，但口服地奥司明片在临床常见不同程度的胃肠道副反应，静脉滴注β-七叶皂苷钠［2］或干扰素等容易引发静脉炎、皮疹、恶心呕吐，甚至造成肝肾功能及中枢神经系统［3］的损害，患者的耐受性差，并且水肿症状易反复；手术治疗造成二次创伤，增加感染及瘢痕化的风险。中医对其治以利水消肿、温经通络，常见的中医治疗方式包括口服中药、针灸、中药外敷、熏蒸等。虽然口服中药疗效持久，副作用小，但因煎煮过程繁琐，药物苦涩，起效较慢，导致部分患者依从性较差。

由此可见，西医治疗和单纯口服中药治疗都有不同程度的弊端，而中医外治却为乳腺癌术后上肢水肿患者的治疗另辟蹊径，可安全高效地消除或减轻水肿，大大提高患者的临床疗效。

3 中医外治法治疗乳腺癌术后上肢水肿极具探索价值

外治法是运用药物、手术、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者体表某部或病变部位而达到治疗目的的一种方法［4］。中医外治法早在《灵枢·痈疽》中便有记载，直至清·吴师机编著《理瀹骈文》使中医外治法更加成熟完善。中医外治法治疗方式有敷贴、针灸、推拿、熏洗、膏药等，也包括现代声、光、电、磁等新材料技术。中医外治法治疗乳腺癌术后上肢水肿既可避免口服药物引起的不良反应，又能安全持久地消退水肿，操作简便，经济实惠，患者对于中医外治法的接受度高，其治疗可行性强。目前临床常见的中医外治方法如下。

3.1 单纯中医外治用于乳腺癌术后上肢水肿 1）皮硝外敷。局部外敷皮硝可促进炎症和渗液的吸收消散，李海龙根据《黄帝内经》“坚者削之、结者散之”的理论，予以治疗组皮硝外敷，总有效率93.75%，明显高于口服威利坦对照组。但笔者认为，对于单一中药外敷，起效时间、药力及疗效持久度仍有待考量［5］。2）中药熏洗。唐莉给予试验组患者早晚以化瘀通络药物熏洗，同时配合患者功能锻炼，对照组口服利尿剂及功能锻炼，治疗2个疗程后，试验组总有效率为83.9%，对照组为64.5%，表明活血通络汤熏洗具有一定的临床作用。但此治疗过程颇为繁琐，简易度欠佳，患者的依从性不高，临床可行性较差［6］。3）中药热奄。李清勤以中药热奄包外治，使加热后的药物在人体局部来回滚熨，借热将药力透达经络血脉并配合康复护理，结果显示轻中度肿胀明显消退。但该种治疗方法的滚动力度较为难控，若力度过大、方向错误，容易压迫淋巴管和静脉，加重水肿。对于触觉、温度觉下降甚至消失的重度水肿患者极易造成烫伤、破溃等意外事故［7］。4）针灸治疗。黄海涛采用局部取穴为主，辨证配合远端选穴，艾条悬灸于合谷、肩髃、外关、臂臑、水分、阴陵泉等穴，治疗效果明显高于口服利尿剂对照组［8］。卓睿等按照“结者散之”的原理，用三棱针在上肢最肿胀处选择3～9个针刺点浅刺出血，再用闪火法拔罐，留罐20 min后吸出淤血或黄色液体1～2 mL，治疗组总有效率为85.29%，对照组静脉注射β-七叶皂苷钠的总有效率为36.36%。针灸治疗乳腺癌术后上肢水肿效果确切，但因其为微创治疗，针孔处存在感染的可能性，加之肿胀引起部分患肢痛觉过敏，患者的耐受性较差，故针灸治疗存在一定的局限性［9］。

3.2 中医综合外治用于乳腺癌术后上肢水肿 1）雷火灸联合空气波压力治疗。雷火灸强大的火热力和红外线辐射力能舒经和脉、通关利窍。在淋巴结等部位进行灸疗，可以消除淋巴结部位的肿大及炎性反应。江涛运用雷火灸联合空气波压力治疗30例乳腺癌术后上肢水肿的患者，其治疗效果明显。雷火灸以艾叶为主要作用成分，虽有温经通络的作用，但药力有限，对于中重度水肿患者效力不强，即使配合压力波治疗，症状反复发生的可能性较大，临床疗效有待进一步观察［10］。2）双柏散外敷加红外线照射。刘晓媚让对照组34例患者采用常规护理方法，观察组34例予以双柏散外敷加红外线照射，对照组总有效率为64.71%，观察组总有效率88.24%，两组总有效率比较有统计学意义。双柏散具有促进血肿吸收和瘀斑消退的作用，对于热毒蕴结引起的术后上肢水肿疗效肯定，但对于临床大多数气血亏虚、阳虚水泛等其他证型的疗效缺差强人意［11］。3）电针配合复方丹参注射液。黎汉忠给予治疗组电针配合复方丹参注射液，对照组口服利尿剂。治疗组总有效率为86.4%，对照组为45.0%，两组比较差异性显著。但电针属微创治疗，部分患者较难忍受治疗过程中产生的酸麻胀感，静脉给予复方丹参注射液有导致血管炎发生的可能性，故患者对此种治疗的耐受性及依从性较差［12］。

4 存在问题与思考探索

4.1 现下中医外治法治疗乳腺癌术后上肢水肿存在的问题 针对乳腺癌术后患侧上肢水肿的治疗，国内外均处于探索阶段，目前虽然可通过多种手段减轻患者症状，但效果往往不尽人意。中医外治为主治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿安全有效，简单实用，但仍不可避免的存在以下问题:部分治疗方法采用的中药品种单一，由于病情反复及个体差异等原因，治疗周期较长且治疗效果未能尽如人意；治疗时若单纯采取熏洗、外敷方式，药物渗透性差，机体吸收量少，药物不能发挥有效的治疗作用，且长时间熏洗、外敷，可能引发皮炎、过敏；部分治疗采取针刺、叩刺等微创手段，患者依从性、耐受性差。术后上肢水肿患者的患肢血运差、微循环能力降低，治疗过程中若消毒不规范或由于患者自身原因导致针孔处感染的可能性大，安全性相对较低。

4.2 乳腺癌术后上肢水肿的中医外治法的探究与创新 乳腺癌术后上肢水肿因手术、放化疗造成气血虚损、脉络损伤，气虚不能行血，脉络瘀阻加重，血脉瘀滞不通则患肢肿胀、疼痛，故本病以气虚血瘀、水湿停滞为主要病机。我科总结多年临床经验，以自拟的逐水散湿敷同步微波、配合穴位艾灸的三联综合疗法对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的患者进行治疗。逐水散由黄芪、牵牛子、三棱等药物组成，以益气、消瘀、利水为治法，可较好地改善患者水肿和疼痛症状，并促进肢体功能恢复。微波使组织内正负离子在局部瞬间产生高速震荡，使血流加快、血管壁的通透性增加。微波的热效应还能使因血栓闭塞的血管腔通畅，溶解部分纤维条索，使局部瘢痕软化，减慢组织纤维化的发展，解除纤维条索对血管淋巴管的压迫、牵拉［13］。艾叶的药性通过体表穴位渗透至体内，又可通过呼吸进入人体，达到通经活络的作用，对虚寒病症效果尤佳［14］。艾灸治疗能纠正病理状态下的能量信息代谢紊乱，调控机体免疫功能。艾灸的温热刺激，使局部皮肤毛细血管扩张，增强血液与淋巴循环，促进渗出物的消散吸收［15］。

逐水散湿敷同步微波，配合穴位艾灸的三联综合疗法即是中药湿敷及微波治疗结束后，再采用局部、远端选穴，选取阿是穴、外关、肩髎、臂臑、水分、阴陵泉等穴位，加以艾条悬灸。中药湿敷与微波治疗使药物经过完整的皮肤进入而发挥局部及全身治疗作用，增强了药物渗透力，促进水肿吸收；配合穴位艾灸，以达到温经通络，协同增效的作用。该三联综合疗法可增强不同体质患者的耐受性和依从性。经我科临床实践发现，对于以往乳腺癌术后上肢水肿治疗效果欠佳的患者，给予我科三联综合疗法进行治疗，均已取得较为满意的疗效。

5 结 语

中医外治法为主综合治疗乳腺癌术后上肢水肿具有明确优势及疗效，副作用极少。但其治疗方法在基础研究方面存在较大空白，应积极开展中医相关药理、药效学的研究，为乳腺癌术后上肢水肿的治疗提供更加明确的依据。中药外治可避免口服药物引起的胃肠道反应及相关不适症状，但起效时间较口服药物为慢，药效虽持久但药力仍欠佳，故配合相关物理疗法治疗效果最为显著。目前多数试验属于小样本报道及个人经验总结，亟需扩大样本量，同时进行多学科、多中心的研究，积极寻找有效、确切的治疗方法，进行探索和不断完善，造福更多的乳腺癌术后上肢水肿患者。

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Th e Thought and Exploration on the Treatment of Upper Limb Lymphedema after Breast Cancer Surgery with External Treatment of Traditional Chinese Medicine

CHENG Si，PENG Shuang，CHEN Jiao-jiao，et al.Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410000，China.

The limb lymphedema caused by surgical operation is one of the common complications after breast cancer surgery.This article discusses the advantages and disadvantages between TCM treatment and Western medicine treatment.In addition，it summarizes and analyses the current external treatments of Traditional Chinese Medicine.Based on the integrity，synthesis and safety，a new method is proposed for breast cancer related lymphedema（BCRL）which consists of external application of Chinese Medicine，microwave and moxibustion.This comprehensive method has obtained curative effects.In order to more effectively reduce the BCRL，the article puts forward further explorations and expectations at last.

External treatments of Traditional Chinese Medicine，Breast cancer，Breast cancer related lymphedema

R737.9

A

1004-745X（2016）10-1897-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.020

重庆市卫计委科研项目（ZY20150238）

△（电子邮箱：a023zy@163.com）

（2016-06-23）