老年腹股沟疝的解剖特点及超声分型鉴别诊断

赵瑛

老年腹股沟疝的解剖特点及超声分型鉴别诊断

赵瑛

作者单位：017010 内蒙古 鄂尔多斯，鄂尔多斯市中医医院

目的 结合老年腹股沟疝的解剖特点探讨 超声分型鉴别诊断。方法 回顾性分析57例经我院临床确诊的＞60岁的老年腹股沟疝的超声特征，记录疝内容物、疝口大小及活动性，重点观察疝囊与腹壁下动脉、精索(或子宫圆韧带)及阴囊的解剖关系。结果 经临床确诊，其中斜疝38例、直疝18例、斜疝合并直疝1例，超声确诊56例，诊断准确率98.2%。结论 高频超声能无创、准确地鉴别老年腹股沟疝的类型及疝内容物，为进一步临床治疗提供可靠依据。

腹股沟疝；老年；超声；鉴别诊断

由于解剖结构的原因，腹股沟区是腹部的薄弱区域，腹外疝好发于此，主要为腹股沟斜疝和直疝。不同类型的疝，手术时选择的切口位置和术式不同，因此术前准确的分型鉴别至关重要。老年人因腹壁肌张力自然下降和长期慢性病的影响，成为腹股沟疝的好发群体[1]。该区位置浅表，高频超声能够清晰显示其解剖结构及层次，加上方便、快捷、可反复探查的优点，越来越成为腹股沟疝的首选检查。本文主要探讨老年腹股沟疝的解剖特点和超声分型鉴别诊断，为临床进一步治疗提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2016年6月在本院普外科治疗并经超声检查的＞60岁的老年腹股沟疝患者57例。其中，男52例、女5例；年龄60～84岁，平均73岁；发病时间3 h～2年不等。其中，42例伴有不同程度的腹胀或腹痛，48例有高血压病史，27例有糖尿病病史，38例有慢支、肺气肿病史，48例男性患者有前列腺增生病史。

1.2 仪器及方法 应用Sequoia 512、GELogiq 9超声诊断仪高频线阵探头，频率8～15 MHz。患者取平卧位，充分暴露腹股沟区，确定疝囊走行、大小、疝内容物，与腹股沟韧带及精索(或子宫圆韧带)的关系。寻找疝囊颈部位置，并利用彩色多普勒超声在腹股沟韧带内、中1/3交界处寻找腹壁下动脉的起始部[2]，并向内上与脐的连线上追踪，观察其与疝囊的关系，当腹壁下动脉起始部显示不佳时，也可利用彩色多普勒从脐周腹直肌后方寻找腹壁下动脉，然后逆向追踪至起始部。Valsalva动作增加腹压或站立位后观察疝内容物的活动性，及是否向下进入阴囊或大阴唇等部位。

2 结果

57例腹股沟疝患者中，斜疝38例、直疝18例、斜疝合并直疝1例。超声确诊56例，1例误诊，诊断准确率98.2%。超声测量疝囊颈部宽度范围0.5～3.3 cm，疝囊大小0.8 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.5 cm。易复性疝45例、难复性疝10例、嵌顿或绞窄性疝2例。50例经手术治疗，7例易复性疝因患者体质虚弱不耐手术而行外科保守治疗。

根据疝内容物的不同，囊内回声各异，为网膜样欠均质的高回声或肠管样回声。易复性疝肠壁层次清晰，肠蠕动好，探头加压内容物滑入腹腔，肠间可见少量液体。难复性疝内容物不能轻易还纳腹腔，发生嵌顿或绞窄时肠管活动度消失，管壁增厚回声减低，肠腔扩张，液性内容物增多，疝囊内见透声较差的无回声。

斜疝疝囊沿腹股沟韧带由外上向内下走行于其上方，二者近乎平行，部分病例在出外环时可看到疝囊越过腹股沟韧带向下进入阴囊。局限于腹股沟时为长条形，出外环后膨大。本组病例两例老年女性斜疝，均局限于腹股沟区，不向下进入大阴唇部位。斜疝颈部位于腹壁下动脉起始处外侧，腹壁下动脉位于疝囊后方并向内上与疝囊呈交叉状走形于腹直肌后方。本组病例有两例较大疝囊腹壁下动脉显示不清。精索或子宫圆韧带位于斜疝疝囊下后方，男性精索较子宫圆韧带粗大，超声更易清晰显示；直疝位于腹股沟韧带内上方的直疝三角内，颈部宽大，多呈半球形突出于腹壁，腹壁下动脉位于疝囊前外侧越过颈部斜向上走向腹直肌外侧缘，精索或子宫圆韧带斜向下走形于疝囊前外侧。所有的直疝都不入阴囊或大阴唇部位。

3 讨论

腹股沟区即下腹部两侧的三角区，是一个天然的薄弱区，腹外斜肌在此移行为较薄的腱膜，腹内斜肌和腹横肌下缘达不到腹股沟韧带的内侧部，因此其前方和内侧部均无肌肉覆盖，有精索或子宫圆韧带通过腹股沟管而形成一个天然的裂隙。加上站立位时，腹股沟承受的腹内压是站立位的3倍，所以此处成为疝的高发区[3]。正常人有天然的保护机制，腹内斜肌和腹横肌收缩可牵拉陷凹韧带向上外方关闭内环，腹内斜肌、腹横肌联合形成的弓状下缘收缩后拉直、靠拢腹股沟韧带，对腹腔内容物起阻挡作用[4]。而老年群体胶原代谢异常，致使肌肉薄弱，肌腱韧带等组织不同程度的退行性变[5]，从而导致腹壁肌张力下降，保护机制受损，更易出现破坏性缺损。加之多合并长期的慢性疾患，如高血压、慢支肺气肿、前列腺肥大、便秘等，造成老年人瞬时性或持续性腹内压增高，这些均造成老年人腹外疝的发病率增高。另外，本组病例男性明显多于女性，这与女性的腹股沟管结构不同于男性有关。女性腹股沟管内只有子宫圆韧带而无精索通过，圆韧带穿出外环后附着于大阴唇，外环很小，所以女性的斜疝疝囊比较小，多数局限于腹股沟管内，极少进入大阴唇[6-8]。

腹股沟疝目前多采用腹腔镜疝修补术，手术成功的关键是准确判断其类型，寻找疝囊颈位置，进行疝口结扎补片修复。本组病例超声诊断准确率98.2%。超声检查对于腹股沟疝的正确诊断，除了结合疝囊位置、走形、内容物回声、疝囊颈部大小外，熟悉局部解剖结构非常重要。首先，寻找并确定腹壁下动脉起始处与疝囊颈部的关系。斜疝颈部位于腹壁下动脉外侧，而直疝位于其内下侧。本组资料中，凡是能明确显示腹壁下动脉的病例均得出正确诊断，与以往的研究结果一致[9]。但有两例未能清晰显示腹壁下动脉，原因主要有：疝囊较大，局部解剖结构失常，部分老年人腹壁脂肪较厚，血管硬化血流显示不清，再加上少部分腹壁下动脉的走形迂曲变异，致使超声显示困难。笔者经验为腹壁下动脉起始部显示不清时，也可从脐周腹直肌后方逆向寻找，在紧贴腹直肌后可见伴行两条静脉的腹壁下动脉，横断面呈一大二小三个小圆结构，频谱呈动脉血流。其次，判断精索(或子宫圆韧带)与疝囊的关系。精索起始于腹股沟管深环，经腹股沟管出外环、入阴囊止于睾丸后缘，直径一般＜1 cm，内含输精管、动脉及蔓状静脉丛；女性子宫圆韧带没有精索粗大，超声显示不如男性，但原理相同。斜疝精索或子宫圆韧带位于疝囊下后方，直疝位于疝囊前外侧。腹壁下动脉与精索的探查对于直疝与斜疝的鉴别诊断至关重要，这与罗玉群等[10]的研究一致。本组病例中，1例斜疝误诊为直疝，回顾误诊的原因发现，当病程较长；疝囊较大，局部解剖结构严重失常时，腹壁下动脉或精索、子宫圆韧带有时不能很好显示，这时需多方面综合考虑，才能做出正确判断。

综上所述，高频超声能清晰显示腹股沟区解剖结构，无创、准确地鉴别老年腹股沟疝的类型、疝内容物、是否有嵌顿绞窄等，为进一步临床治疗提供可靠依据，可作为腹股沟疝首选影像学检查。

[1] 唐健雄，华蕾，张逖，等．成人腹股沟疝患病情况的多中心研究[J]．外科理论与实践，2002，7(6)：421-422．

[2] 张伟，郭兴，赵爽．腹股沟区的应用解剖学研究[J]．局解手术学杂志，2006，15(2)：82-83．

[3] 徐恩多．局部解剖学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，1993：84-85．

[4] 肖乾虎，张跃天．浅谈腹股沟疝的发生机制[J]．中国实用外科杂志，2006，26(11)：891-892．

[5] 刘勇．胶原代谢与腹壁疝研究的新进展[J]．外科理论与实践，2005，10(2)：192-194．

[6] 王福明，衷爱华，郭金强．高频彩色多普勒超声在诊断老年性腹股沟疝中的价值[J]．南昌大学学报(医学版)，2011，51(7)：59-61．

[7] 马宏伟，庄忠俭，杨剑，等．高频超声在腹外疝类型鉴别中的应用[J]．上海医学影像，2008，17(2)：116-117．

[8] 孙惠军，孟祥朝，石俊忠，等．女性腹股沟疝的特点及手术的相关问题[J]．中华普外科手术学杂志(电子版)， 2007，1(2)：96-97．

[9] 崔立刚，王金锐，李磊，等．腹股沟斜疝与直疝的超声鉴别诊断[J]．中华医学超声杂志，2009，6(1)：49-53．

[10] 罗玉群，岳文胜，顾鹏，等．腹壁下动脉与多因素综合分析在超声鉴别诊断腹股沟疝中的对比研究[J]．中国超声医学杂志，2013，29(9)：819-822．

R65

A

1672-7185(2016)12-0057-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.024

2016-08-15)