重症肺部感染患者的综合治疗体会

杨 楠 李 斌

（内蒙古第四医院，内蒙古 呼和浩特 010080）

重症肺部感染患者的综合治疗体会

杨 楠 李 斌

（内蒙古第四医院，内蒙古 呼和浩特 010080）

重症肺部感染患者病死率很高，是临床工作中、尤其是重症医学专业所面临的严重挑战。近年出现一些新的治疗理念和方法，系统的综合治疗措施有助于降低病死率。参考相关文献并结合自身临床实践体会，对重症肺部感染患者的综合治疗方法进行总结。

肺部感染；综合治疗；重症

临床肺部感染主要包括社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）。重症肺部感染目前还没有统一的评估标准，我国制定的重症肺炎（肺部感染）标准为［1］：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/分；③PaO2＜60 mm Hg、氧合指数＜300，需行机械通气治疗；④血压＜90/60 mm Hg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%；⑥少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。重症肺部感染患者病死率很高，不良预后的危险因素有：高龄、长期嗜酒、营养不良、基础疾病或合并症、免疫功能受损和肿瘤、入院时的临床表现等。重症肺部感染多数由细菌引起，部分为混合感染。以下分别就综合治疗的一些方法进行总结。

1　强化护理措施

包括严格手卫生及手消毒；避免过度镇静，床头抬高30～45°；加强口腔护理；应用震动排痰机，注意体位引流；氧疗；减少中心静脉导管、尿道置管和气管插管的留置时间；尽量使用无创通气或及早使用无创通气过度治疗等措施。

2　纤维支气管镜的应用

痰液分泌多、黏稠或者排痰困难的肺部感染患者需及时应用纤维支气管镜治疗。重症肺部感染通常出现支气管黏膜充血和水肿，支气管管壁变形和狭窄，脓性分泌物增多等病理改变；加之患者体质虚弱，术后疼痛，持续卧床，无力排痰等原因；导致痰液等分泌物不能有效排出，阻塞气道，容易形成肺不张。从而造成全身用药局部难以达到有效的药物浓度，分泌物及致病菌难以清除，感染难以控制，低氧血症进行性加重，治疗效果差。因此有效吸取并排出呼吸道分泌物，清除痰痂，解除呼吸道梗阻是治疗重症肺部感染的首要任务。纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗术和深部吸痰术，可明显改善患者通气功能，有效缓解患者咳嗽、咯痰、喘息及缺氧等临床症状，经治疗后6 h患者的呼吸频率较治疗前降低，血气分析示PaO2及SaO2提高［2］。治疗同时收集下呼吸道痰液标本，进行痰培养阳性率明显增高。此外支气管内局部喷洒适量的地塞米松注射液，通过抗炎、抗过敏等作用减轻支气管水肿，改善肺组织顺应性，有利于肺叶复张，并减少治疗中的不良反应，缩短病程［3］。

3　抗生素的使用

抗生素初始治疗常为经验性，一般根据病情严重程度、基础疾病与合并症、住院时间、医院内流行菌株和痰涂片革兰染色结果来决定。治疗前常规送检痰培养，为以后抗生素调整提供依据。重症肺部感染患者的经验性治疗方案有［4］：①三代或四代头孢菌素类+大环内酯类；②三代或四代头孢菌素类+氟喹诺酮类；③β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂+大环内酯类或氟喹诺酮类；④碳青霉烯类+大环内酯类或氟喹诺酮类。应有计划地循环更换使用经验性抗生素。在抗生素初始经验性治疗48～72 h后，需要及时评估患者的临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果，调整可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。连续动态监测降钙素原（PCT）的变化有助于评估抗菌疗效，血清PCT＜0.25 μg/L时，可停用抗菌药物。

4　营养支持及液体疗法

患者因炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神经兴奋等因素处于高代谢状态，同时合并摄入热量不足，易出现低蛋白血症，降低免疫功能和发生呼吸肌疲劳，故治疗初期即应予以营养支持。肠内营养是胃肠功能基本正常患者进行营养支持的最佳途径，它符合肠道生理过程，降低患者上消化道出血的发生率。肠内营养的治疗作用不仅是提供热卡，更重要的是通过营养胃肠黏膜上皮以及定值于其上的肠道正常菌群而发挥生命攸关的免疫功能调理作用［5］。肠内营养应尽早，关键在于“用”，而不在于“量”。推荐无创置管技术，根据病情放置鼻胃管或鼻肠管。可以常规鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、富含多种维生素和微量元素的饮食［6］。必要时辅以静脉营养，注意每日碳水化合物总量≤200 g，以免加重体内二氧化碳潴留。尽量避免或短期使用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等抗酸剂预防应激性溃疡。

5　糖皮质激素的应用

糖皮质激素具有减少炎性渗出、解除支气管痉挛、改善血管通透性和微循环、降低颅内压等作用。建议使用指征［7］：①喘息明显伴有呼吸道分泌物增多；②全身中毒症状明显，合并有感染性休克、中毒性脑病等；③短期内有大量胸腔积液渗出；④高热持续不退伴有过强炎性反应。近年临床常使用甲泼尼龙注射液进行短疗程递减治疗。

6　改善微循环

重症肺部感染往往伴有微循环障碍和凝血障碍。患者多伴有脱水、血液高凝状态、隐性弥散性血管内凝血甚至肺血管微血栓形成。建议在微循环障碍的早、中期使用改善微循环药物，如酚妥拉明、山莨菪碱等血管活性药物。动态监测凝血功能，早期发现早期使用低分子肝素干预，防治机体凝血功能紊乱及由此加重的全身性炎性反应。低分子肝素可以减轻炎性级联反应中补体系统的过度激活，抑制粒细胞激活，防止过敏毒素的形成；阻止Fe2+催化亚麻油酸过氧化产生自由基，阻止过氧化氢、氧自由基、紫外线等引起的肾小球细胞凋亡；还能改善心肌供血，增加心输血量，降低肺水肿发生率，使肺部感染易于控制［8］。重症肺部感染患者采用低分子肝素治疗可以取得比较良好的效果，治疗后APACHE Ⅱ评分更低，PaO2更高，同时病死率明显减少，呼吸机支持时间明显缩短［9］。

7　免疫调理

重症肺部感染均出现不同程度的全身炎性反应综合征（SIRS）及全身性感染（sepsis），激活人体释放众多炎性介质，导致免疫功能紊乱。因此清除体内过多的炎性介质是免疫调理的新思路，如床旁血液滤过治疗、中药血必净注射液等治疗。使用血必净后IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显回升，表明机体免疫水平升高，可以提高临床疗效［10］。

［1］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:18.

［2］ 林海仁，符家武，郑宏林.纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗术和深部吸痰术治疗难治性下呼吸道感染的疗效影响［J］.中外医学研究，2013，11（19）:45-46.

［3］ 李金祥.纤维支气管镜在危重症合并重症肺感染中的临床应用［J］.黑龙江医药，2013，26（6）:150-151.

［4］ 杜斌.麻省总医院危重病医学手册［M］.北京:人民卫生出版社，2009:500.

［5］ 李宁，于健春.临床肠内营养及置管新进展［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2010:18-20.

［6］ 陈灝珠，林果为，王吉耀.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2013:1854.

［7］ 封志纯，祝益民，肖昕.实用儿科重症医学［M］.北京:人民卫生出版社，2012:754.

［8］ 梁玉荣.低分子肝素与普通肝素佐治老年重症肺炎中疗效及对凝血功能的研究［J］.临床肺科杂志，2015，20（9）:1715-1719.

［9］ 林攻平.低分子肝素治疗老年重症肺炎对预后影响分析［J］.中国医药科学，2014，4（6）:70-72.

［10］ 律师.血必净佐治老年重症肺炎45例及对免疫指标的影响［J］.中国药业，2015，24（20）:116-117.

R563.1

B

1671-8194（2016）25-0296-02