中国流动人口就医行为研究进展及启示

唐雨萌，　李茜，　何田静，　张庆军



·社会因素与健康·

中国流动人口就医行为研究进展及启示

唐雨萌，李茜，何田静，张庆军

为了更好地满足流动人口的就医需要，掌握其就医行为特点，有效促进医疗卫生和医疗保障制度的改革和完善。通过收集2006—2014年相关文献，阐述了流动人口就医行为的现状，包括对医疗卫生服务的利用情况和就医地点的选择。同时，对影响流动人口就医行为的主要因素(个体特征和社会因素)进行了梳理，以研究设计和政策支持的角度提出改善流动人口就医行为的方向和建议。

流动人口；就医行为；影响因素；医疗卫生服务

随着经济高速发展和城市化的不断推进，我国已经开始出现大规模的区域性人口流动，并且这种人口迁移和流动将成为社会经济发展的必然趋势。国家人口计生委在2012年发布的第6次全国人口普查数据显示，目前全国流动人口超过2.6亿人，同2000年相比增加11 700万人，涨幅为81.03%；其中农村户籍流动人口约占流动人口总量的80%[1]。庞大数量的流动人口，在为经济发展和城市建设做出贡献的同时，也带来了很多公共卫生的问题。现有关于流动人口的研究主要从法学、社会学等角度进行，而流动人口卫生问题的研究方向，主要集中在传染性疾病、生殖健康、职业病和伤害、心理健康等方面[2]，流动人口就医行为的研究尚缺乏系统模式。就医行为是卫生系统和卫生政策效果的重要体现，在我国政府提出实现基本公共卫生服务均等化的背景下，动态掌握我国流动人口的就医行为模式和现况，对于合理配置卫生资源和提供均等化公共健康服务具有重要的理论价值和实践意义。关注流动人口的就医行为，可以更好地保护流动人口的健康，完善和创新流动人口管理服务制度。本文通过检索中国知网、维普、万方等数据库，以“流动人口”“就医行为”“公共卫生服务”等检索词搜索2006—2014年期间相关文献共计28篇，总结我国流动人口就医行为的研究进展，并在此基础上从研究设计和政策支持的角度提出改善流动人口就医行为的方向和建议。

1　我国流动人口就医行为现状

1.1流动人口就医行为的研究现况

目前，我国流动人口的公共卫生服务体系尚不健全，基本公共健康服务供给不足，出现了流动人口就医难的现状。同时，流动人口相对于户籍人口在利用卫生服务资源上一直处于弱势，他们能享受到的医疗保障范围和保障水平远低于同地区的城市人口。与疾病研究相比，就医行为的研究结果更多体现的是一级预防，具有潜在的社会价值。但不管是人口流动还是就医行为，都是一个复杂的过程，并且由众多影响因素决定。就当前情况来看，针对流动人口就医行为的研究主要集中在两点：一是流动人口就医行为的类型和特点的现况研究，其主要特点可以概括为“小病拖着不治，大病盲目求医”；二是流动人口就医行为影响因素的研究，主要从个人因素、社会因素等方面进行了阐述。

1.2流动人口医疗服务的利用情况

许多学者对流动人口的医疗服务利用状况进行了调查。刘超等[3]的调查结果显示，只有1/3的受访者在出现疾病问题时选择去医疗机构就诊，而其余的被调查者表示选择自我医疗或不采取任何措施。夏亮[4]对上海108名外来人口的调查发现，在被调查者出现感冒、牙痛、头痛等轻微症状时也有类似的结果，只有当被调查者自感症状加重或病情恶化时，去医院诊治的比例才有所提高。郭舫茹等[5]调查了流动人口家庭对传染病的认知及就医情况，71.9%的人患病后选择就医，其余的选择自我治疗或者不采取措施。曾智等[6]比较了广州市户籍人口和流动人口就医行为差异，结果显示，户籍类型是居民患病未就诊的影响因素，流动人口更倾向于患病不就医。王维维[7]对徐州市拾荒者就医情况的研究结果显示，当身体出现不适时接近一半的拾荒者不选择就医。黎楚湘等[8]的研究发现，流动人口两周就诊率仅为8.74%，两周患病未就诊比例为38.98%。以上研究说明，流动人口更多的还是被动就医或体检，卫生服务利用较低，其自身的健康和防病意识还有待进一步提高。

另外，还有针对女性流动人口的研究，例如刘刚等[9]报道了有生殖道感染症状的557名流动妇女就医情况，去各种医疗机构就医占2/3。董方华[10]比较了外地女性与本地女性下生殖道感染的就医情况，本地女性主动就诊的比例明显高于外地女性。说明女性流动人口相对而言更重视对医疗服务的利用，但还远不如女性非流动人口。

1.3流动人口就医地点的选择情况

学者在调查研究的过程中，给出了流动人口就医地点选择情况的统计结果。郭舫茹等[5]的调查发现，虽然有70%的人患病后选择就医，但是其中有近两成的人只愿意到基层卫生机构和私人诊所进行治疗，只有在疾病严重时，才会去高层级医疗机构。王维维[7]的统计结果表明，在生病就医的拾荒者中，40%选择社区卫生服务中心，选择公立医院的比例仅为6.9%。楼晓东等[11]的研究显示，流动人口选择区级及以上医院的就诊比例为17.1%，而上海户籍人口选择区级以上医院的就诊比例达到了30%左右，约为流动人口的2倍。相比以上不太理想的研究结果，也有稍微乐观的研究发现。刘刚等[9]发现研究对象就医地点依次是：有一半人在综合性大医院或专科医院，其次为私人诊所和自己买药治疗。李娜等[12]调查了深圳市有生殖道感染症状的169名流动人口的就医地点，有64.50%的对象选择到医院治疗。黎楚湘等[8]的调查结果显示，流动人口因为收费低、距离近和手续简单而在患病后首选无证诊所就医，但无证诊所就诊的隐患就是无安全保障，轻则延误病情，重则危及生命。

2　流动人口就医行为的影响因素

2.1个体特征

年龄、性别、受教育程度、职业和收入、个体健康状况、健康认知度等基本属性组成了个体特征，这些特征作为影响就医行为的因素，被列入许多学者的研究范围。流动人口由于其自身的特点，包括流动性强、受教育程度较低、工作环境和生活条件差、收入低、医疗保障不健全等，使得个体特征对就医行为的影响作用更加复杂化[13]。

刘超等[3]的多因素分析结果显示，对流动人口门诊利用存在影响意义的因素包括：文化程度、家庭月人均收入、疾病严重程度及当地医疗信息掌握。刘刚等[9]的多因素Logistic回归分析也得出相似的结论，文化程度、家庭月收入和既往病史是影响有生殖道感染的流动妇女就医行为的因素。同样相似的还有王维维[7]的结论，他提出高年龄、低学历的个体特征对研究对象的健康状况产生负面影响，加之繁重的工作和贫困，就医行为受到自身情况和经济水平的影响。夏亮[4]对纳入研究流动人口的户籍分布、性别组成、婚姻状况、文化程度和从事职业进行了统计，也发现文化水平及健康观念是影响就医行为的因素之一，但没有进行专业的统计学分析。曾智等[6]在比较了户籍人口与流动人口就医行为的差距后，得出的结论则认为户籍类型、对就医费用的评价、自我健康状况、疾病严重程度是影响就医行为的个体特征因素。另外，李娜等[12]的研究还发现，研究对象的生殖道感染知识得分、性伴总数、安全套使用及接受生殖道感染相关宣教服务等与就医行为关系有统计学意义(P<0.05)。董方华[10]则是通过比较外地组和本地组的差异，发现认知程度也是影响因素之一。

2.2社会因素

社会环境、社会支持、医疗保障和医疗服务体系等作为影响流动人口就医行为的因素，被归类为社会因素。已有前人研究表明，基本医疗服务机构的医疗技术、价格水平和可及性是影响居民就医行为的重要因素[14-15]。郭舫茹等[5]在研究流动人口传染病就医情况后提出，外来流动人口特别是农民工的劳动强度、收入、工作环境、职业安全、居住条件、饮食卫生及健康认知度等因素导致流动人口成为传染性疾病的高发人群并影响就医行为。夏亮[4]提出缺乏政策支持和医疗保障不健全是流动人口患病后低就医水平的影响因素。曾智等[6]则认为医疗费用贵是居民就医的危险因素，更方便到达医疗机构是居民就医的保护因素。王维维[7]分析了研究对象的医疗费用负担和医疗保险的情况，认为对医疗保障的了解程度也是影响就医行为的因素。而刘超等[3]的研究结果显示，未证明社会关系对就医信息传递作用，未发现社会支持的影响，研究样本中没有找到社会关系对流动人口就医行为的影响。

3　中国流动人口就医行为研究的思考和建议

3.1研究设计和方法建议

在关于流动人口就医行为的研究设计中，研究对象的选择、抽样方法、调查方法和结果分析都应该适用于流动人口的特点。而研究方向则应该更全面更具有社会效益。大多数学者采用现况研究，将研究对象设定为某一地区的流动人口，例如流动人口数目庞大的北京、广州等；或者是某地区流动人口中的某一类人群，例如女性、生殖道感染者、拾荒者等。在抽样方法上，大多数研究采用了随机抽样，但对于样本量估计的依据和计算却鲜有提及，这就容易产生偏倚，使得样本的代表性降低。也有学者提出流动人口属于不宜获取人群，可以借鉴美国康奈尔大学的Heckathom教授介绍的应答推动抽样(respondent-drivensa/n-piing，RDS)；但同时也指出，这种方法的有效性还有待证明[2]。在调查方法上，问卷调查是被大多数学者认可并采纳的调查方法，但是问卷质量的差距，也会导致研究质量的参差不齐。这里所说的问卷质量包括问卷设计和问卷填写两个方面。但现有的研究中，对问卷情况的说明甚少。问卷的质量是研究有实际意义的关键之一，而流动人口的知识结构更要求问卷的设计要符合逻辑并且能深入浅出地提出问题。在结果分析上，多采用统计软件进行，但大多数缺乏具体情况的说明。

3.2研究方向建议

现有研究的研究人群多受到地域、人群的范围限制，这些特点使得研究具有针对性的同时缺乏全面性。然而实现流动人口的全面调查却是一项极其不易实现的工作，这就启示在以后的流动人口就医行为研究中，要以点带面、点面结合来说明问题和制定政策才能更加全面客观。笔者认为，实现这一目的的方法学，可以借鉴系统综述和META分析。

有学者提出，现有对农民工就医行为的研究多数仅停留在个人层面，欠缺对社会制度优化的深入思考[13]。仅有的一些研究也仅是对单个政策的评价多，而对综合政策的评价少。同时，前文已经提到，现有研究的内容主要集中在流动人口就医现况和影响因素上，对包含健康教育等内容的一级预防加以研究，或者对基本药物制度和基本公共卫生服务的研究，能有效地补充和完善流动人口就医行为的研究体系。

3.3政策建议

卫生政策对流动人口的影响直接表现为流动人口的就医行为。与公共卫生服务均等化概念相一致，流动人口就医行为的改善，需要流动人口自身和政府两方共同努力[16]。1978年《阿拉木图宣言》指出：健康教育是所有卫生问题、预防方法及控制措施中最为重要的，是能否实现初级卫生保健任务的关键。对疾病缺乏认识，尤其是在无症状或症状不明显时；不健康的生活方式；健康观念差和消极的态度是被大多数学者认同的影响流动人口主动求医的危险因素。针对这些误区，加大健康相关知识的宣传力度，提高健康教育质量，是提高流动人口健康意识的有效途径。例如在流动人口办理证件时，或在流动人口集聚地，利用不同形式的宣传手段，向流动人口开展基本公共卫生服务理念等方面的宣传和咨询[17]。

有学者提出，社区首诊制是缓解“看病难、看病贵”问题的有效策略之一[18]。流动人口的就医问题其实就是价格管理和整体就医环境的问题。就药价问题而言，政府可从根本上遏制药品的商业贿赂现象，有效控制药品的出厂价格，减少相同药物的新药审批等。就整体就医环境而言，政府应该加大投入，推进公立医院走公益性道路，而不是完全将医疗行业市场化。同时，要加大打击无证行医，保障流动人口就医安全。这两个问题如果能得到改善，可以减轻流动人口的疾病经济负担，促使他们到正规医疗机构就诊，有效缓解流动人口看病难和看病贵的问题。

另一方面，解决流动人口的就医问题，政府应当制定相应的政策，例如通过参加社会保险来解决外来务工流动人口的就医问题，而参加社会保险应具有一定的强制性，具体由用人单位或雇主负责实施。因此，制定硬性的法规和具体操作模式，把从事各行各业的流动人口都管理起来，是解决他们就医问题的关键。总之，从影响流动人口就医的社会因素出发，建立健全医疗保障体系，提高社区医疗服务质量，充分利用社区首诊制，良性引导流动人口的就医行为，也将是改善流动人口就医现状的积极策略。

[1]王培安.国家人口和计划生育委员会流动人口服务管理司.中国流动人口发展报告—2012[M].北京：中国人口出版社，2012.

[2]邱培媛，杨洋，吴芳，等.国内外流动人口心理健康研究进展及启示[J].中国心理卫生杂志，2010，24(1)：64-68.

[3]刘超，吴明.北京市外来农村流动人口社会关系对其门诊就医行为的影响研究[J].中国社会医学杂志，2012，29(2)：112-114.

[4]夏亮.上海市彭浦镇外来人员就医行为调查分析[J].实用全科医学，2008，6(5)：509-510.

[5]郭舫茹，王志荣，杨娜，等.北京市石景山区流动人口传染病就医情况[J].首都公共卫生，2008，2(2)：72-73.

[6]曾智，陈雯，夏英华，等.广州市户籍人口与流动人口就医行为差异及影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2012，29(6)：417-419，450.

[7]王维维.徐州市拾荒者就医行为及其影响因素的调查分析[J].辽宁医学院学报，2012，33(6)：539-541，550.

[8]黎楚湘，顾怡勤，黄伟栋，等.城市流动人口卫生服务利用及影响因素研究[J].中国初级卫生保健，2010，24(12)：1-3.

[9]刘刚，吴赤蓬，王声湧.流动人口妇女生殖道感染症状就医行为研究[J].现代预防医学，2006，33(9)：1583-1585.

[10]董方华.广州市海珠区外地女性下生殖道感染就医行为调查[J].中国医药指南，2008，6(17)：419-420.

[11]楼晓东，黎楚湘，徐华英.闵行区外来流动人口就医意向和就医行为研究[J].中华医学实践杂志，2008，7(7)：50.

[12]李娜，武俊青，李玉艳，等.深圳市流动人口生殖道感染就医行为的影响因素分析[J].中国计划生育学杂志，2010，18(5)：286-289.

[13]刘洁.农民工社区医疗卫生服务的现状及对策[J].中华医院管理杂志，2011，27(2)：135-137.

[14]赵文晓，陈莉军，刘艳丽.居民就医行为与社区卫生服务中心利用情况的调查[J].护理研究，2009，23(22)：2058-2059.

[15]张容瑜，尹爱田，Lizhen Shi，等.基本医疗卫生制度作用下的城乡居民就医行为[J].中国卫生事业管理，2012，29(5)：324-326.

[16]江婷婷，赵颖智，石智雷.流动人口就医行为及公共卫生服务利用质量分析[J].宏观质量研究，2015，3(1)：111-118.

[17]石永超，邹宇华，马碧萍，等.广东省流动人口与户籍人口社区卫生服务满意度比较研究[J].中国全科医学，2014，17(7)：822-824.

[18]马亚楠，刘洁，何钦成.社区首诊制实施途径探讨[J].中国公共卫生，2007，23(12)：1532-1533.

Research Progress and Revelation of Medical Behavior of Floating Population in China

TANG Yumeng，LI Qian，ZHANG Qingjun，et al.

InstituteofChronicDiseaseControlandPrevention，DiseasePreventionandControlCenterofHubeiProvince，Wuhan，430079，China

To better meet the medical need of floating population and study the characteristics of their medical behavior，and to promote the medical revolution and improvement effectively，we elaborated the medical behavior situation of the floating population，which included the utilization of the medical service and the medical institution choice，by collecting the pertinent literatures from 2006 to 2014.Meanwhile，we summarized the mainly affecting factors of their medical behaviors including personal feature and social factors，and proposed the direction and suggestion for improving the medical behavior of the floating population from the angle of research design and policy support.

Floating population；Medical behavior；Influencing factors；Medical services

湖北省卫生厅科研指导性项目(JX6C-6)

湖北省疾病预防控制中心慢性病防治研究所，湖北武汉，430079

张庆军

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.011

2015-12-23)(本文编辑杨婷婷)