我国新医改政策对公立医院发展的影响与启示

赵晋，　董自西，　颜碧玉，　董晓建，　殷进功



·卫生政策与管理·

我国新医改政策对公立医院发展的影响与启示

赵晋1，董自西2，颜碧玉3，董晓建1，殷进功1

阐述了新医改背景下我国医药卫生事业进入综合应用市场经济与计划管理策略的政策新局面，政府重视社会卫生事业责任，实施综合改革措施，解除公立医院逐利意图，实现公立医院公益性回归。最后，列举当前公立医院改革试点的典型模式，启示公立医院未来发展方向。

医疗体制改革；公立医院；制度环境

公立医院的非盈利运营和公益性定位是我国新医改第二阶段的主要任务，旨在实现公立卫生资源良性增长和公平配置，降低我国公民卫生医疗风险负担，实现民有所医，体现国家建设小康社会的近期目标和构建和谐社会的政治理想。为何公立医院需要回归公益性，如何实现公立医院的非盈利公益性质，怎样完成公立医院非盈利运营的收支平衡，怎样发挥公立医院在医疗服务市场的作用，是政府和学术界广泛讨论的问题。本文旨在阐述我国新医改政策对公立医院发展的影响，并列举典型试点模式，为公立医院改革提供理论探索。

1　医药卫生事业面临计划与市场的双向政策取向

建国以来，随着国家经济社会的不断变革，我国医药卫生事业发展战略经历了“计划管理-引入市场-完全市场-市场融合计划”的转变，这根链条的每个环节都与中国当时社会发展实际相匹配，都是为了满足当时我国公民卫生医疗的主要需求而实施，并推动了当时我国医药卫生事业的发展。在这个过程中，我国积累了关于医药卫生事业的性质与定位，以及走计划经济还是市场经济路线的广泛而深刻的理论研究和实践经验。在新的历史时期，虽然已认识到医药卫生是市场经济失灵的领域，影响卫生资源公平配置，导致医药卫生费用不合理增长，但是回到完全计划管理的低效率、低水平的公平状态也是不可取的。经济领域出现的凯恩斯理论，在医药卫生市场领域也有一定意义，即市场经济与计划经济相得益彰，追求效率与公平共赢。我国将继续坚持和发展有中国特色的社会主义市场经济，它是医药卫生事业发展和改革的历史背景。市场经济体制决定了“开放”是基础，计划经济政策决定了“管制”是补充。具体讲就是在市场失灵的公共卫生、初级卫生保健领域，运用政府宏观计划管理的政策，确保我国公民在基础卫生医疗方面的公平与可及，尤其是低收入人群。而对于公民医疗卫生的高层次需求，则需要引进市场机制，引入社会资本与公立卫生医疗机构形成良性竞争。我国公立医院既有初级卫生医疗保健的功能，又有高层次的医疗卫生供给能力，需要为经济与计划政策找到适宜的运用环境。

2　政府重拾责任强调公立医院公益性回归

改革开放以来，我国确立了社会主义市场经济体制，各级政府以经济建设为中心。随着国企改制和财政税收政策的改革，我国“科、教、文、卫”事业逐渐融入市场经济的浪潮。尤其是医药卫生事业具备潜在的营销能力，中央财政对医药卫生事业的转移支付逐渐减少，而地方财政虽然对医药卫生事业负有责任，但是迫于自身财政能力有限，医药卫生事业获得的财政支持比例逐年减少[1]。由此，公立医疗机构为了生存被动逐利。但在优胜劣汰的市场规律的支配和医疗卫生法制不健全的局势下，公立医疗机构为不断提高竞争力，逐渐通过提供有偿服务来补偿运营成本，逐利意图发生改变，由被动逐利转向主动逐利，全国各地纷纷涌现出超级大型医院。以“药品加成”为起源的逐利途径逐渐向“检查、检测、材料”蔓延，并在诱导需求中完成。改革开放以来，我国医疗费用的增长速度远远高出我国人均收入水平和国家GDP的增长速度[2]。“因病返贫”“因病致贫”怨声载道，“看病难、看病贵”的社会呼声与日俱增，医务人员的社会形象受损，医患之间产生信任危机，医患矛盾不断加深，伤医事件屡见不鲜。

业界和政府逐渐认识到医药卫生事业是市场失灵的领域。医药卫生事业是确保社会公民获得基本健康权利的公益性事业，是保障社会劳动力的保底工程，政府有责任和义务为所有公民提供基本的卫生医疗服务。这也是国际上许多国家政府的共识。政府在医药卫生事业发展方面的最大失误是在制度供给、卫生投入和监管方面的卸责。公立医院为了弥补1份原应是财政支持的纯收入，需要在药品、器材、材料等领域创造5份的卫生费用总量，多出的4份则是我国医疗费用恶性增长的根源[3]。公立医疗机构是由政府举办的以追求社会健康效益为目的社会机构，在政府恢复财政支持后，公立医疗机构逐利意图必然削弱甚至消除，其主要目的必然回归到实现社会宏观效益上来。

3　综合改革措施解除公立医院逐利意图

3.1政府财政支持与绩效监督创新

政府财政对医药卫生事业的投入有对象、结构、总量3方面的要求。一是补助需方还是补助供方。在健全包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险在内的基本医疗保障制度之前，我国一直执行补助供方，也即卫生医疗机构，这样的补助政策加剧了在市场经济环境下医疗结构的两极分化，而改善的医疗条件又提高了医疗成本，加剧了医疗费用增长。当前的观点是在市场失灵的应急急救、公共卫生、初级卫生保健领域补助供方，而在二级医疗服务中补助需方，例如加大各级财政对社会医保的投入，让供方通过医疗成本优势竞争获得服务收入。二是补助在城市与农村、基层与医院、预防与医疗、东部与西部之间的分配比例。依据我国当前的国情基础和新医改的政策，国家财政补贴卫生医疗事业希望做到兼顾公平与效率，重建农村三级医疗网络，完善基本医疗保障制度，实现了医保覆盖率达到95%以上等[4]，都是新医改第一阶段完成的主要任务，体现了政府补助在城市与农村、基层与高层的结构调整。长期以来，政府财政补助的重心一直是城市医院和县医院，而基层的乡镇卫生院和社区卫生服务中心获得的资金支持很少[1]。新医改以“保基本、强基层、建机制”的制度设计将改变这一格局。新世纪新的健康观和医学模式都提出预防重于医疗，我国卫生方针也指出“预防为主”。我国2003年暴发的“非典”和2010年的“甲流”都敲响了预防为主的警钟，因此，财政补助应该合理划分预防与医疗的比例，改变过去“轻预防、重医疗”的错误倾向。我国东部较西部有更加丰富的卫生资源，中央财政对西部地区的卫生转移支付应该高于东部。三是补助总量的多与少。新医改前，政府卫生补助占医院收入的比例一直在10%以下，医院生存发展主要依靠有偿服务，导致公民个人医疗支出占卫生费用比例一直远远超过国际平均水平[4]，致使社会舆论对医疗界颇有微词。当前，各级政府已经认识到自身责任，加大了卫生财政支出。

政府财政补助卫生医疗机构以往是以床位数、编制人数、机构级别为依据，没有实现补助的激励导向作用，补助效果低下，在市场经济条件下又加剧了竞争的不公平性。公立卫生医疗机构回归公益后，建立基于信息化的绩效监督创新，将服务量和社会效益量化，科学统计评估，以此作为医院获得政府补助和医务人员获得医院奖惩的依据。

3.2“医药分离”与“国家基本药物制度”

“药品加成”和“药品回扣”是公立医疗机构和医务人员以往逐利的主要途径，也是造成我国卫生经费恶性增长的重要根源。新医改要求公立医院回归公益性，就是要切断药品在医疗领域的利益链条。当前，我国执行多年的15%的药品加成政策逐步取消[5]，并在全部公立基层卫生医疗机构执行“国家基本药物目录”。去除了过去“以药养医”的机制，药品费用在卫生事业费用中比例明显下降。当然，“医药分离”的政策意图应该向“检查、检测、耗材”逐利方面过渡。同时，在药品的审批、生产、流通、使用等领域也有相应的改革措施，例如药品收支两条线、药品集中招标等。

3.3卫生服务价格改革与医师“多点执业”

建国以来，我国公立医疗机构的卫生服务价格都是低于或等于成本的。几十年来，虽然物价水平持续上升，但是卫生服务价格的增速却异常缓慢。如从2000—2012年，我国县立公立医院挂号费只增加了0.2元[6]。用于补偿的政府卫生补助的增长水平也在逐年降低。政府提出卫生医疗机构可以获得药品零售加成，以补偿卫生服务低于成本供给的损失，并要求自主经营、自负盈亏。当前，新医改取消了药品加成政策，卫生服务价格改革便进入了医改政策研究领域。卫生服务收入和政府的财政补助是医疗机构的纯收入，与“药品、器材、材料”的毛收入获利途径不同。因此，提高医疗服务价格是解决公立医疗机构收支平衡的一条有效途径。但现有国情下，国家物价部门对医疗服务价格明显高于其他劳动价格的定位尚不肯定，它没有反映出医疗服务的技术和知识密集性特征。这也说明医改不只是医药卫生领域内部的改革，更是医药卫生外部制度环境的改革。

目前，医师多点执业正在全国范围开展试点，允许中级职称以上的医务人员在一定区域内的3个以下的医疗机构从事医疗服务工作。其政策初衷在于提高优质卫生资源配置效率，解决基层医疗机构缺乏优秀医务人员的难题。同时，提供合法逐利途径，提高医务人员合理收入水平，促进医务人员廉洁行医，实现其个人价值与社会价值并轨。然而，由于缺乏配套的机制体制建设，尤其受到现有医务人员人事制度的束缚，试点成果尚不显著。

3.4鼓励社会办医与公立医院运营模式改革

根据国家卫生和计划生育委员会2014年10月发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》，鼓励社会力量举办各类医疗机构，包括发展中医类专科医院、康复医院、护理院(站)、口腔疾病、老年病和慢性病诊疗机构等医疗机构。按照每千常住人口不低于1.5张床位为社会办医院预留规划空间，同步预留诊疗科目设置和大型医用设备配置空间[7]。社会资本进入医药卫生市场，意味着将打破公立卫生机构的卫生服务垄断地位，尤其在高端医疗服务领域需要与私立医院竞争。高端医疗服务意味着高科技和高技术，代表着行业发展的最高标准。目前，公立医院在医疗资源和技术水平方面尚有优势，暂时具有定义行业标准和服务价格的能力。但市场条件下优势资源必然向更高需求的领域集中，公立医院行业地位将受到挑战。因此，如何实现公立医院在市场条件下的公益性与竞争性双赢是未来公立医院需要面临的巨大挑战。

4　试点典型模式启示公立医院未来发展方向

4.1福建三明市以年薪制为特点的公立医院综合改革

一是破除“以药养医”，实现县级以上公立医院药品零差率销售。为了保证三明市公立医院收支平衡，三明市对公立医院就诊项目、护理项目、治疗项目、手术项目等80项医疗服务价格进行调整。二是医保报销制度改革，新农合市级统筹管理。参保农民在全市范围内自主选择定点医疗机构就医，形成市区内公立医院竞争机制。三是全国率先实施院长、医务人员年薪制。医务人员年薪由基本年薪和绩效年薪组成，基本年薪与岗位工资、薪级工资、基础绩效工资相关，绩效年薪由岗位工作量、医德医风和社会评议组成[8]。

4.2上海闵行区以信息化为基础的全面预算管理

从2006年开始，上海闵行区经过信息建设，建立了以实时维护的居民电子健康档案和电子病历为核心，形成了以云计算为模式的区域卫生信息系统，覆盖了原来的区卫生局和所有公立卫生医疗机构[9]。同时，也建立了医务工作人员绩效工作档案，实现了医务人员监管和评价的信息化应用。数字化的诊疗、财务信息为公立医院全面预算管理提供了科学可靠的依据。尤其是对医院及医务人员的绩效实现可量化分析，显著提升了医院管理的精细化水平。

4.3香港大学深圳医院以法人治理体系为核心的运营模式

香港大学深圳医院是香港大学与深圳市政府的合作公立医院，也是深圳公立医院改革的试点医院。其特点一是政事分开，建立法人治理体系和多元化监督制度。医院成立了董事会、监事会、医院管理团队。董事会是医院决策制定的机构，医院管理团队是执行机构，监事会监督医院管理团队和董事会[10]。二是实行岗位管理和人员聘用制，打破了大陆公立医院编制管理，医院实行全员聘用制。医院自主招聘医院工作人员，通过自由竞聘，择优上岗。三是预约挂号制度，医院实行全面预约制度，显著减少了病人轮候时间。四是实施先全科、后专科的分诊模式，病人来院，先到全科门诊，确需专科诊治不需另外挂号。五是打包收费制度，全科门诊实施打包收费制度。2013年打包费为130元，包括挂号费、诊疗费、32项基本检查、非严重伤口处理费、7日内基本药品费[2]。六是设置病人关系科，增进医院与病患之间的沟通，协调医患关系。七是为医生购买医疗风险责任保险，分担病人和医生的医疗风险。八是实施专家教授领导下的团队诊疗模式，病人选择给自己看病的是一个医疗团队，医疗团队共同负责病人的诊疗方案。

[1]郝模.医药卫生改革相关政策问题研究[M].北京：科学出版社，2009.

[2]连斌，高解春.医院公益性的理念与探索—2013年“湖系列”医院管理与实践高层论坛[M].上海：第二军医大学出版社，2014.60-61.

[3]中华人民共和国卫生部.2009中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009.

[4]人民日报.中国医保覆盖率95%，初步进入全民医保国家行列[EB/OL].[2015-02-01].http：//news.sohu.com/20120722/n348722117.shtml.

[5]胡晓，周典，吴丹，等.公立医院取消药品加成利弊分析[J].中国卫生事业管理，2011，28(1)：32-35.

[6]赵晋，董自西，董晓建.新医改背景下医师多点执业机制探讨[J].中华医院管理杂志，2014，30(10)：734-736.[7]国家卫生和计划生育委员会.全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)[S].2014-10-28.

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[9]李玲，陈剑锋.区域医疗信息化的作用效果识别研究——监管效应与医疗费用控制[J].苏州大学学报(哲学社会科学版)，2014(4)：10-14.

[10]江捍平.香港大学深圳医院创新体制及运营机制的探索[J].中华医院管理杂志，2012，28(10)：747-750.

·卫生政策与管理·

Influence and Enlightenment of New Healthcare Reform on the Development of Public Hospital in China

ZHAO Jin，DONG Zixi，YIN Jingong，et al.

ResearchCenterofMedicalEducationandHealthManagement，TrainingDepartment，FourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an，710032，China

This article describes the policy decision of using both planned economy and market economy in the progress of health care reform in China，the government values the functional duty healthcare，comprehensive measures has been implemented or will be enacted to ensure the public welfare of public hospitals.Finally，several distinguishing experimental models are enumerated，which will set an example for the reform of other public hospitals.

Healthcare reform；Public hospital；Institutional environment

国家社会科学基金项目(097100323659281)

1第四军医大学训练部医学教育与卫生管理研究中心，陕西西安，7100322成都军区昆明总医院，云南昆明，6500323成都军区联勤部卫生部，四川成都，610015

殷进功

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.001

2015-11-13)(本文编辑熊月琳)