颏下皮瓣修复口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损的临床应用

陈 志 张来健 徐 伟 王 浩 闫忠义 杨 劲

（连云港市第一人民医院口腔颌面外科，江苏 连云港 222002）

颏下皮瓣修复口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损的临床应用

陈 志 张来健 徐 伟 王 浩 闫忠义 杨 劲

（连云港市第一人民医院口腔颌面外科，江苏 连云港 222002）

目的 探讨颏下皮瓣在口腔颌面部恶性肿瘤术后软组织缺损修复中的临床应用。方法 2009年9月至2015年12月对19例口腔颌面部恶性肿瘤行根治手术后造成的软组织缺损，采用颏下皮瓣修复之。所取颏下皮瓣大小约7 cm×3 cm～10 cm×5 cm大小，以同侧血管蒂的有17例，利用对侧血管蒂的有2例。结果 所有均为同期修复，术后17例皮瓣Ⅰ期愈合，1例出现皮瓣远端愈合欠佳，1例出现皮瓣完全坏死、脱落，自然愈合。结论 颏下皮瓣具有一定的优点，是口腔颌面部肿瘤术后缺损修复的好选择。

颏下皮瓣；口腔颌面部肿瘤；修复

口腔颌面部恶性肿瘤术后常伴有组织缺损，需要皮瓣转移修补，修复皮瓣有胸大肌皮瓣、前臂游离皮瓣、颈阔肌瓣、背阔肌皮瓣、颞肌瓣、腓骨肌皮瓣及颏下皮瓣，这些皮瓣均有各自的优缺点。近来我们应用颏下皮瓣修复口腔颌面部肿瘤根治术后组织缺损，疗效得到肯定。

1　资料与方法

1.1一般资料：本文所有资料均为我科自2009年9月至2015年12月收治的口腔颌面部恶性肿瘤患者19例，其中男11例，女8例，年龄40～77岁，平均50.3岁，其中舌部鳞状细胞癌11例，口底鳞状细胞癌3例，颊部鳞状细胞癌4例，软腭鳞状细胞癌1例；T1N0M0为4例，T2N0M0为9例，T3N0M0为4例，T4N1M0为1例，T3N2M0为1例；高分化鳞癌为13例，中分化（包括高-中分化）为4例，低分化（包括中-低分化）为2例。修复所采用的颏下皮瓣最小的面积约7 cm×3 cm，最大者为10 cm×5 cm。无淋巴结转移的患者采用同侧血管蒂，淋巴结转移者采用对侧血管蒂。

1.2方法：患者均采用全麻鼻插管下手术治疗。以肿瘤外科原则行原发灶扩大切除，并切缘行快速病理检查，颈淋巴清扫时应特别注意颈外静脉、面总及面前静脉；有需要者行下颌骨方块切除。行颈淋巴清扫前，先用美兰在颏下区标记所需皮瓣的范围，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，注意保护面神经下颌缘支，同时术中观察颌下区有无肿大淋巴结，如考虑淋巴结转移则采用对侧血管蒂；解剖出面动脉及面前静脉，解剖分离出颏下动静脉，而后分离至二腹肌前腹深面，同期完成颈淋巴清扫及颏下皮瓣的制备。口内原发灶扩大切除后将颏下皮瓣从下颌骨内侧隧道转移至缺损处修复之。术后采用术区放置负压引流管预防血肿。

2　结 果

19例口腔颌面部肿瘤术后颏下皮瓣修复缺损患者，17例皮瓣Ⅰ期愈合，修复外形恢复良好，色泽及弹性良好，修复器官功能良好；1例出现皮瓣远端愈合欠佳，经用药及修建处理后，愈合尚可；1例患者可能因为高凝状态而出现皮瓣完全坏死、脱落，经长期换药后创面肉芽组织生长后自然愈合。随访3～6个月，患者口内颏下瓣色红润，弹性良好，表皮黏膜化，男性患者有胡须生长，修复颊癌的无张口受限，修复口底癌及舌癌的舌体活动基本正常，言语及吞咽功能良好。

3　讨 论

口腔颌面部恶性肿瘤治疗主要以手术为主的综合治疗方案［1］。而根治手术后常伴有口腔内软组织缺损，如舌部、口底、颊部以及软腭部，从而对于患者的言语、吞咽及呼吸等生理功能及心理有很大影响，患者的生活质量也较差，故对于患者的软组织缺损修复是各位颌面外科医师及整形科医师来说是必须进行的。随着手术方法的精进及显微外科的发展，用于口腔颌面部肿瘤切除术后软组织缺损修复方法众多，近年来发展游离组织瓣已成为主流技术。但对于手术者要求较高，手术操作比较复杂、况且还需要开辟除口腔颌面部外的其他术区，血管吻合后出现手术并发症可能性大，手术修复效果难以保证［2］。如遇患者全身基础条件不理想、不能耐受长时间的高龄患者，游离皮瓣修复不是理想选择。而颏下皮瓣修复口腔颌面部缺损，而后许多学者就颏下皮瓣的解剖学及临床应用予以广泛的研究。

颏下皮瓣是以颏下动脉及颏下静脉为血管蒂的轴型皮瓣，刻下动脉是面动脉的恒定分支，自后向前走行与颌下腺沟内，终止于二腹肌前腹深面或浅面，于颏下组织内与对侧同名血管有吻合，沿途发出颌下腺支、肌肉支、皮肤穿支及吻合支四种分支［3］。颏下皮瓣最大可达18 cm×8 cm，蒂部最长可达8 cm，故颏下皮瓣可修复的口腔内缺损适应证较广。根据与受区的距离，选择血管蒂的要综合考虑，以颏下动脉血管蒂或面动脉-颏下动脉血管蒂，或以逆行面动脉-颏下动脉血管蒂［4］。在制备皮瓣时应避免颏下动脉在分离时受伤，将二腹肌前腹一并包含在皮瓣内，以保证皮瓣的血供，提高皮瓣的成活率。本研究中19例患者中仅有1例因高凝状态，引起皮瓣危象后坏死，其余18例均成活，成功率高达94.7%。

口腔颌面部恶性肿瘤易发生淋巴结转移，有学者主张修复皮瓣的使用应以保证颈淋巴结清扫的彻底性为重要前提，术前检查有颌下淋巴结转移时不宜采用该瓣，术中发现淋巴结外侵或可能影响皮瓣的血运时也应主动放弃选用颏下皮瓣作为修复皮瓣［5］。故使用要考虑患者TNM分期，因颌下区、颏下区是口腔颌面部恶性肿瘤淋巴结易侵犯的部位，临床可以根据肿瘤类型、临床分期、组织病理特性以及生物学行为而定；同时参考触诊和影像学检查有无转移性淋巴结肿大、其大小、活动度，来初步评估有无淋巴结转移可能，亦可在术中行冰冻快速病理检查确定。多数口腔颌面部恶性肿瘤即使术前评估没有颈淋巴结转移也需要行选择性颈淋巴清扫，用原发灶同侧血管蒂颏下岛状皮瓣可能影响根治［6］。考虑使用对侧血管蒂，同侧皮瓣只保留皮肤、皮下及颈阔肌，过中线后皮瓣可连同二腹肌前腹一并使用。本研究中有两例患者明确颌下及颏下有淋巴结转移，使用对侧血管蒂；且修复效果良好，随访未见淋巴结转移。使用原发灶对侧血管蒂存在着一定的问题，血管蒂长度不够，可尽量分离血管，当游离皮瓣蒂部至面动脉发出颏下动脉处时，结扎面动脉发出颏下动脉前之近心端，面静脉收纳颏下静脉及颏下浅静脉后的近心端也一并结扎，将上述血管包含于皮瓣蒂部。

4　小 结

颏下皮瓣具有血管蒂长，转移灵活，知名恒定可靠血供，操作相对简单，成活率高，不开辟第二术区，切口隐蔽，对外观影响较小以及皮瓣的颜色、质地等与受区相接近。伴有颌下、颏下淋巴结转移者使用原发灶对侧血管蒂进行修复治疗。且男性颏下皮瓣有胡须对于唇部、颊部恶性肿瘤术后美观要求有一定的帮助。颏下皮瓣修复食道、颞部甚至额部软组织缺损，颏下皮瓣将来将成为口腔颌面部及头颈部软组织缺损修复的首要选择。

［1］ 白植宝，黄磊.面动脉-颏下动脉肌皮瓣修复腭部恶性肿瘤术后组织缺损的临床评价［J］.口腔颌面外科杂志，2014，24（4）：281-284.

［2］ 李荣盛，黎江，陈伟良.面动脉-颏下动脉岛状肌皮瓣修复颊黏膜缺损（附13例报告）［J］.临床口腔医学杂志，2013，29（1）：35-36.

［3］ 李慧，冯建国，赵晓英，等.面动脉-颏下动脉肌皮瓣在口腔颌面部软组织缺损修复中的应用［J］.广东牙病防治，2014，22（3）：147-149.

［4］ Borgognoni L，Sestini S，Gerlini G，et al."Saddle" tailored upper eyelid island myocutaneous flap to repair full-thickness lower eyelid defects after melanoma excision.［J］.Ophthalmic Plastic Reconstructive Surg，2011，27（1）：55-9.

［5］ 卢晓林，刘锐，孙方方，等.PET-CT显像在口腔颌面部恶性肿瘤患者颈淋巴结转移诊断中的价值［J］.江苏医药，2014，40（8）：908-910.

［6］ 张继生，尹林，卜寿山，等.原发灶对侧血管蒂颏下岛状皮瓣修复口底区恶性肿瘤术后缺损的临床应用［J］.江苏医药，2011，37（15）：1773-1774.

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1671-8194（2016）28-0164-02