定期尿激酶封管预防带涤纶套的中心静脉导管并发症的应用



定期尿激酶封管预防带涤纶套的中心静脉导管并发症的应用

张磊磊

(湖南中医药高等专科学校附属第一医院，株洲 412000)

带涤纶套的中心静脉导管较广泛地被作为维持性血液透析患者的透析血管通路。导管感染、导管腔内血栓形成、导管周围纤维蛋白鞘形成等并发症成为缩短导管使用寿命、影响透析质量的重要因素。本研究对比常规肝素封管与定期尿激酶封管在预防透析导管功能不良和导管相关性感染中的作用，探讨定期尿激酶溶液封管在临床使用中的价值。现报道如下。

一般资料

选择本院2010年7月—2011年1月近期(1个月内)置入带涤纶套的中心静脉导管作为血管通路的血液透析患者30例,进行研究。其中，男19例，女11例，平均(47±16)岁。透析龄为0.5～36个月，每周透析2～3次，每次透析4.0～4.5 h。其中，原发病为慢性肾炎12例，糖尿病肾病10例，高血压肾损害2例，多囊肾2例，慢性肾盂肾炎4例。将30例患者随机分为治疗组(尿激酶定期封管组)15例和对照组(常规组)15例。两组患者在年龄、性别、透析龄、原发病、导管置入时间等方面均差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均为首次留置带涤纶套的中心静脉导管，且同部位临时导管使用时间少于6周，血小板>80×109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间在正常范围，无明显出血性疾病，对相应实验药物无变态反应。

治疗方法

所有入选患者均使用柯惠公司提供的带涤纶套的中心静脉导管,长度36 cm。每次透析结束回血，应用0.9%氯化钠溶液10～20 mL，分别推注导管的动静脉管腔使管腔内无血液残留，随后应用封管液进行封管：①治疗组患者每2周透析后给予1次尿激酶100 000 U加0.9%氯化钠溶液5 mL溶解(浓度20 000 U/mL)，分别按管腔标记的容量在透析导管动、静脉管腔中注入1.4 mL和1.5 mL保留封管30 min后抽出，再重新应用0.9%氯化钠溶液10～20 mL，分别推注导管的动静脉管腔使管腔内无血液残留，常规纯肝素(100 mg/2 mL)按管腔容积封管；其余透析后均直接给予纯肝素按管腔容积进行保留封管。②对照组于每次透析后均纯肝素按管腔容积进行保留封管。两组患者在规律透析2周后开始实验观察，并连续随访18个月。

观察项目

1.导管功能不良。观察透析过程中血流量变化，当血流量<200 mL/min认为导管功能不良，排除导管尖端贴壁、扭转、打折、尖端位置不良因素，则给予尿激酶溶栓处理。先抽吸堵塞的导管腔，弃去封管液，再将20 000 U/mL的尿激酶注入堵塞导管腔内溶栓，必要时重复3次。当通过上述处理后仍未解决问题，连续2周未能成功透析则予拔管或换管并终止研究。

2.导管相关性感染。观察导管出口部或隧道口局部感染表现，给予广谱抗生素治疗2周，并根据导管血培养结果调整。治疗2周无效后或发生真菌感染均予拔管并终止本研究。

3.出血。观察导管口出血或局部血肿的情况，给予局部压迫止血，并调整透析抗凝剂用量。如出血不止则拔管止血，并退出本研究。

4.导管寿命。记录导管总使用寿命，以d为单位。

治疗结果

治疗组发生导管功能不良患者仅2例，其中1例在导管使用第8月拔管，发生导管相关感染患者1例，经治疗痊愈。对照组发生导管功能不良患者11例，其中5例拔管；发生导管相关感染患者8例，其中两人反复发生导管相关性感染，最终治疗无效拔管。治疗组和对照组在导管功能不良、导管相关性感染发生率、导管平均寿命上均有显著性差异(表1)。

注：与对照组比较，*P<0.05

讨论

带涤纶套的中心静脉导管具有保留时间相对较长，避免反复穿刺导致痛苦，无动静脉瘘分流而对心脏功能影响相对较小的优点[1]。导管感染、导管腔内血栓形成、导管周围纤维蛋白鞘形成等并发症成为缩短导管使用寿命，影响透析质量的重要因素。深静脉导管置入机体后,血浆蛋白长期与导管内壁接触,在深静脉导管内壁及尖端能形成一层血浆蛋白生物膜状结构，成为血栓及纤维蛋白鞘形成的基础，同时也为细菌定植提供了场所。Raad等[2]研究显示,导管相关性血流感染率与长期留置导管,细菌在管腔内定植有关,尤其氯乙烯制成的导管易引起凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌的定植并最终导致感染。

导管壁形成的血浆蛋白生物膜中的蛋白成分主要是纤维蛋白原、纤维连接蛋白、胶原蛋白、层粘连蛋白、凝血Ⅷ等。尿激酶能直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，而后者能降解纤维蛋白凝块，降解血循环中的凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ[3]，从而分解血浆蛋白生物膜，并能溶解血栓。另外，尿激酶还能够提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。由于导管口经常开关暴露,容易受到污染。导管受到污染,细菌入侵,与血浆蛋白生物膜结合并植入血浆蛋白生物膜内,最终形成细菌植入血浆蛋白生物膜。一旦在深静脉导管内壁上形成细菌植入血浆蛋白生物膜,很难通过抗生素彻底清除。有文献报道,纤维连接蛋白,纤维蛋白原具有增加金黄色葡萄球菌黏附的作用,尿激酶通过溶解血浆蛋白生物膜内与细菌表面蛋白特异性结合的蛋白成分,释放并游离细菌植入血浆蛋白生物膜内的细菌,使之容易被清除。因此，尿激酶可以有效降低血栓及纤维蛋白鞘所致的导管功能障碍发生率，并降低导管相关性感染的发生率。

尿激酶的主要不良反应是严重的出血危险。本研究治疗组与对照组均无明显出血，这说明局部使用尿激酶溶液封管还是相对安全的，但实施操作时还是应该严格按照管腔容量注药，避免过多的尿激酶进入血液循环。因为注入导管腔的封管液会缓慢从导管尖端溢出入血，所以本研究认为采用尿激酶封管30 min后抽出的方法，可以减少尿激酶所致出血的风险。

本研究使用尿激酶溶液定期封管清除导管内壁的血浆蛋白生物膜，溶解血栓，显著降低了导管功能障碍的发生率。另外，由于导管内壁光滑，细菌缺少了其生长所依仗的天然保护屏障，因此导管相关性感染的发生率也相应减少，而出血风险没有明显增加。

参考文献

[1]王玉柱.血液净化通路[M].北京:人民军医出版社,2009:67.

[2]Raad II,Costerton W,Sabharwal U,et al.Ultra struetural analysis of Indwelling vascular catheters:A quantitative relationship between luminal colonization and duration of placement[J].Infect Dis,1993,168(2):400-407.

[3]张静仪,黄雨.尿激酶在预防透析导管功能不良中的作用[J].中国当代医药,2012,19(8)：48-49.

(收稿日期2015-04-27)