浅谈老年单纯收缩期高血压辨治思路※



浅谈老年单纯收缩期高血压辨治思路※

朱泓杰1冯晓敬2

(1.山东中医药大学,山东济南2500142.山东省济南市中医医院)

【关键词】老年单纯收缩期高血压；温阳补肾法；辨治思路

高血压病是老年人最常见的疾病，长期的高血压使老年人冠心病、脑卒中、肾衰竭的发病率和病死率显著升高，严重影响老年人的生活质量。老年单纯收缩期高血压是老年人群最常见的高血压类型，有脉压增大、血压波动大、昼夜节律异常、并发症多、降压效果不明显的特点，单纯西药治疗效果欠佳，笔者在临床中应用中药温阳补肾治疗老年单纯收缩期高血压取得显著疗效。

阳虚为其发病的根本

人到中年正气由盛转虚,进入老年,体内各脏腑出现一系列衰退性改变。如《内经》[1]云：“五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”由初期的肾气虚，进展到肾阳虚，是老年高血压乃至老年单纯收缩期高血压的重要病理基础。肾阳为一身阳气之根本，“阳气衰，不能渗营其经络”、“阳气衰于下，则为寒厥”，常表现为阴寒内盛，全身机能极度降低。阳气不振，清阳不升，气血凝敛，血行瘀滞，络脉绌急，外周阻力增大导致血压升高。老年人肾阳虚，气血调节能力降低，表现为血压的波动幅度加大，收缩压过高，还易发生体位性低血压。阴寒内盛，格阳于外，虚阳浮越，鼓动血脉，出现脉压增大。一身气血随昼夜阴阳的变化而变化，阴阳失调，血压昼夜节律异常。因而老年单纯收缩期高血压为年老体弱，脏腑虚衰，多年劳作，过度思虑，致脏气受损，气机逆乱，病程日久肾阳亏虚所致。

阳虚根据患者症状不同，表现为肾阳虚、脾肾阳虚、心肾阳虚、虚阳浮越几个方面的表现。心肾阳虚，清阳不展引起眩晕头痛；气化失权，水气凌心，心悸怔忡；寒凝血瘀，络脉绌急，血脉失温，下肢不温；阳气不足则精神萎靡，形寒喜暖；骨失肾阳温养，腰膝酸软乏力；肾与膀胱相表里，肾阳虚膀胱失约，以致小便频数清长，夜间阴气盛，阳气衰，多见夜尿频多；肾失封藏之职，故遗尿或遗精。肾阳不足，脾阳失健，“脾阳根于肾阳”，则五谷化生、津液转输不利，湿热痰浊内生，导致清空失养、邪扰清空，发为头晕头痛。脾阳虚则水湿不能运化，致水液停聚，出现脘腹胀满，面浮肢肿，大便溏薄甚至五更泄泻。虚阳浮越乃肾阳虚阴寒内盛，格阳于外，出现头晕、身热、面红或颧红、汗出、躁扰不宁等似阳热证，又出现身热反欲盖衣被，四肢厥冷，下利清谷，小便清长，脉大而无力等一派真寒象。

温阳补肾法为治疗本病之大法

老年单纯收缩期高血压临床辨证分型多有肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚、瘀血内阻等。但随着年龄及病程延长，肝火亢盛证发病率呈下降趋势，阳虚证发病率呈上升趋势，阳虚证又分为心肾阳虚、脾肾阳虚、虚阳浮越、阴阳两虚几个方面。在治疗上，温阳补肾为根本，佐以活血化瘀、温通经脉、健脾化痰、利水泄浊，滋阴潜阳等治法。方药以真武汤、二仙汤、四逆汤、防己黄芪汤等辨证加减，通过温肾阳、振奋全身阳气，痰湿寒瘀消退，脉道得张，血压自降。

典型病例

例1.患者,女,74岁，2014年7月12日就诊。头晕头痛20余年,近来由于家事繁重出现头晕头痛加重，动则为甚，伴有烦躁难眠，但头汗出，时有口干,畏寒肢冷、大便稀，夜尿多，舌质红略胖，脉寸关弦，迟沉重按方得。高血压病史20余年,平素口服氨氯地平、缬沙坦等药,血压略降,但降而不稳，波动大,头晕头痛时作难以缓解。就诊时血压175/65 mmHg。脉证合参,辨证为肾阳虚、虚阳浮越。治宜温肾阳，镇潜浮阳。四逆汤加重镇潜阳药组方：附子12 g,干姜12 g,仙灵脾12 g,枸杞12 g，白芍10 g，牛膝12 g,石决明15 g,生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炙甘草3 g。每日1剂。服用3剂后，烦躁难眠、畏寒肢冷症状减轻，6剂后,头晕减轻,血压降至150/70 mmHg,但仍有口干,夜尿多，效不更方,继用10剂,述头晕头痛,汗出夜尿多缓解,血压130/70 mmHg,上方略加减，连服10余剂，血压恢复正常，诸症悉除。随访半年，血压在正常范围。该患者久病年老，常年家事烦劳，损伤肾阳。阳虚者，下部寒，畏寒肢冷、大便稀，夜尿多，舌质略胖，迟脉沉重按方得；阴寒过盛，阳气被拒于外，表现头晕，烦躁难眠，但头汗出，时有口干等症，为内真寒外假热。应用四逆汤回阳救逆，生龙骨、生牡蛎、石决明重镇潜阳，牛膝性善下行，枸杞、白芍补肾滋阴，意在阴中求阳。服用后不仅改善症状，还能保持血压平稳。

例2.患者，男,78岁,于2013年10月25日就诊。头痛眩晕1年，近来加重一个月伴有心慌气短,胸闷胸痛,恶心欲吐,眼睑、下肢轻度浮肿,肢冷畏寒,自汗恶风,气短乏力。口不渴,小便短少，舌暗红，有瘀点，脉沉细微。就诊时血压为180/80 mmHg，平素口服复方降压片降压，但不理想，时有头痛眩晕、四肢乏力等症状。综合脉症，辨证为心肾阳虚型。治宜温补心肾、行气活血。方用真武汤加减：熟附子6 g,白术12 g,茯苓12 g，白芍12 g,赤芍12 g,党参18 g,黄芪15 g，柴胡12 g，全蝎6 g,生姜3片。每日1剂，服药2剂后小便增多,浮肿渐消,头晕、畏寒等症状亦减轻,血压164/75 mmHg。药已对症，效不更方，上方继服7剂，头痛眩晕、畏寒、水肿等症状明显好转，血压下降至150/70 mmHg。上方稍作加减继服20余剂，上述不适症状自觉消失，血压控制在130/70 mmHg左右。1年后随访，患者血压稳定，未服用任何降压药物。心居上焦属阳，肾居下焦属阴，肾阳为一身阳气之本，心阳为气血运行的动力，年过半百，肾气自衰，肾阳不足以鼓动五脏之阳气，从而导致心阳不振，进而出现气血运行受阻，血行瘀滞，外周阻力增大从而引起血压升高。笔者采用真武汤加减治疗心肾阳虚型高血压病，温补心肾、行气活血以达到降压的目的。

参考文献

[1]王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2003:29.

(收稿日期2015-05-08)

基金项目：※济南市卫生局科技计划项目(2014-12)