腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并糖尿病59例

侯湘德 白 剑 谢开汉 邓中军 罗 明 黄绍斌

(长沙市中心医院普通外科，长沙 410004)

·经验交流·

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并糖尿病59例

侯湘德*白 剑 谢开汉 邓中军 罗 明 黄绍斌

(长沙市中心医院普通外科，长沙 410004)

目的 探讨合并糖尿病的急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的可行性并总结其经验。 方法 回顾性分析我院2010年12月～2015年5月59例合并糖尿病的急性结石性胆囊炎行LC的资料，围手术期采用静脉胰岛素治疗。 结果 57例(96.6%)腹腔镜完成手术，2例因胆囊三角显示不清中转开腹。手术时间30～146 min，(55±23)min。术后病理胆囊坏疽45例(76.3%)。术后住院5.0～14.0 d，(6.2±1.4)d，无胆漏、胆管损伤,无死亡病例。术后随访3个月，3例失访，1例急性水肿性胰腺炎。 结论 选择合适的手术时机，手术操作娴熟和正确的围手术期处理，LC治疗急性结石性胆囊炎合并糖尿病安全、可行。

腹腔镜； 急性结石性胆囊炎； 糖尿病； 胆囊切除术

随着人民生活方式改变及人口老龄化，急性结石性胆囊炎合并糖尿病的病例也越来越多,而合并糖尿病的急性结石性胆囊炎起病急，易致胆囊坏疽穿孔，急诊手术并发症多[1～3]，目前有关糖尿病合并急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的报道较少。我院2010年12月～2015年5月对59例急性结石性胆囊炎合并糖尿病患者实施LC，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组59例，男28例，女31例。年龄35～82岁，(62±13)岁。均有不同程度腹痛，发热36例(体温37.5～39.8 ℃)，黄疸7例。病程1～5 d，(2.3±0.5) d。B超或CT平扫+增强均显示胆囊结石，胆囊壁3～10 mm，(4.0±1.2)mm，胆囊双边征26例，胆囊周围水肿带15例，胆囊壁强化不连续20例，胆囊周围积液15例。胆总管直径3～8 mm，肝内胆管未见扩张。1例胆囊结石合并右肝脓肿，在抗炎治疗过程中出现腹痛加剧，CT平扫+增强提示胆囊壁强化不连续。10例做MRCP检查排除胆总管结石或Mirizzi综合征。直接胆红素升高10例，9.52～26.37 μmol/L，(14.25±3.68)μmol/L；总胆红素升高7例，37.67～52.95 μmol/L，(39.74±3.26)μmol/L；AST升高16例，42.67～76.54 U/L，(48.32±11.95)U/L；ALT升高21例，51.65～98.73 U/L，(57.21±14.69)U/L；白细胞升高38例，(11～20)×109/L，(15±5)×109/L。

45例有Ⅱ型糖尿病史，病程0.5～12年，控制饮食9例，口服二甲双胍5例，磺脲类降糖药18例(其中6例联合二甲双胍)，注射胰岛素13例。14例无糖尿病史。59例入院空腹血糖8.5～19.2 mmol/L，尿糖1+～3+，20例术前查糖化血红蛋白6.6%～8.1%。糖尿病诊断标准按2014美国糖尿病学会糖尿病诊治指南标准[4]。无高渗性昏迷及明显酮症酸中毒。

合并高血压病37例，冠心病8例，肝硬化3例(肝功能Child A级)，支气管哮喘1例。

病例选择标准：发病不超过72 h，或CT、MRCP检查胆囊周围有水肿带，排除胆总管结石或Mirizzi综合征。

1.2 方法

术前停用口服降糖药，经静脉胰岛素将血糖控制在6.0～11.0 mmol/L。术前、术中及术后常规应用抗生素，气管插管全麻，头高向左侧倾斜体位。三孔法47例，四孔法12例，CO2气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔镜探查肝脏、胃及十二指肠等后，根据暴露情况术中留置胃管，分离覆盖于胆囊表面的大网膜，显露胆囊并分离胆囊周围的粘连，了解胆囊大小、张力及与壶腹部的关系。在胆囊底部用气腹针穿刺减压，并送细菌培养，穿刺孔用电凝止血并暂时封闭穿刺孔。提拉胆囊，初步了解胆囊颈部、胆囊管及胆总管的相互关系。采用顺行、顺逆结合方法或逆行切除方法，用电凝或超声刀或腹腔镜金属吸引器头等，运用剥、推、刮、吸等方法，分离胆囊颈部前后浆膜层及脂肪组织，逐步分离出胆囊颈管移行处，丝线结扎或Hem-o-lok夹闭胆囊管后离断胆囊管，同样方式剥离胆囊床。检查创面并止血。根据术中渗出情况和术毕创面的渗血情况温氏孔置腹腔引流管，脐部切口移出胆囊。术后经强化胰岛素治疗1～2天血糖控制在6.0～11.0 mmol/L，进食后改口服降糖药或皮下注射胰岛素。术后使用二代头孢菌素或头孢哌酮他唑巴坦钠联合奥硝唑抗感染。

2 结果

57例成功施行LC；2例(3.4%)中转开腹，均发病>72 h，胆囊三角炎症重，胆囊坏疽，解剖层次不清，将右腋中线肋缘下切口扩大置入1 cm胆囊抓钳均不能将胆囊颈与十二指肠分开，中转开腹逆行切除胆囊。无胆囊部分切除者。59例手术时间30～146 min，(55±23)min。术中出血5～60 ml，(22±8)ml。47例留置腹腔引流管，术后48～72 h拔除，无胆管损伤及死亡。术后病理急性坏疽性胆囊炎45例，急性化脓性胆囊炎6例，急性单纯性胆囊炎8例。术后3例失访，54例术后3个月复查肝功能及腹部彩超未见异常，无明显腹痛、腹泻患者。1例35岁男性患者合并右肝脓肿直径4.3 cm，用气腹针多点穿刺右肝均未抽出脓液，LC后抗炎2周治愈，1个月复查CT示脓肿完全吸收，3个月复查肝功能未见异常。1例76岁女性患者术后1个月急性水肿型胰腺炎，MRCP检查提示合并十二指肠降段憩室，十二指肠乳头开口于憩室内，未发现胆总管及胆囊管残石及胆总管扩张，保守治愈。

3 讨论

3.1 糖尿病合并急性结石性胆囊炎的特点

糖尿病合并急性结石性胆囊炎患者年龄偏大，合并症多，营养状况较差，对疼痛反应性差，机体免疫力低下，炎症发展快，胆囊结石嵌顿胆囊张力高，血管硬化，胆囊末梢动脉可能易栓塞，易致胆囊坏疽穿孔[1～3](本组病理胆囊坏疽45例，占76.3%)。病人在疼痛、紧张以及麻醉、手术等状态下均可导致应激反应血糖升高，血糖控制不稳定，甚至在急诊或围手术期出现酮症酸中毒或糖尿病高渗性昏迷。原发感染疾病不易控制，术后又容易并发其他系统的感染，高血糖状态使手术危险性增加，影响伤口愈合[5～7]。因此，糖尿病合并急性结石性胆囊炎手术风险大[8]。

3.2 围手术期处理

糖尿病急诊手术病人血糖一般术前维持在5.6～11.1 mmol/L，术中7.0～12.9 mmol/L，术后4.0～6.9 mmol/L。血糖的控制多采用静脉滴注胰岛素1～2小时实时监测血糖，随时调整胰岛素的使用量[5～7]。我们围手术期2小时监测一次血糖调整胰岛素用量，血糖维持在6.0～11 mmol/L，尿糖不超过2+，尿酮体阴性。LC对机体应激反应较小，一般术后强化胰岛素治疗1～2天，直至2～3天后恢复进食，改用口服降糖药或皮下注射胰岛素。本组均未出现低血糖和严重并发症。

3.3 手术注意事项

3.3.1 病例的选择 我们一般选择发病不超过72 h或CT平扫+增强检查有水肿带的病例，对于合并黄疸者，术前在调整控制血糖的同时行MRCP检查以排除胆总管结石或Mirizzi综合征。

3.3.2 操作注意事项 糖尿病合并急性结石性胆囊炎胆囊张力高，易坏疽，胆囊壁增厚、组织易碎，在胆囊切除前均在胆囊底部用气腹针胆囊减压，胆囊底部穿刺孔用电凝止血并可暂时封闭穿刺孔，便于胆囊钳夹和暴露，同时减少胆囊钳夹时将脓性胆汁或小的结石挤入胆总管的机会。无论是顺行、顺逆结合或逆行切除胆囊时，在开始进入胆囊颈胆囊管移行平面时就应注意预防损伤胆管，辨清胆囊三角内所有管道结构后方可结扎。胆囊坏疽时多用吸引器刮吸[9]。胆囊坏疽可能合并胆囊末梢动脉栓塞，刮吸时贴近胆囊壁很少引起大的出血，即使出血也是胆囊末梢动脉，不易回缩，给后续止血带来方便，也可减少在止血过程中损伤胆总管的机会。胆囊管Hem-o-lok夹结扎时应注意无张力，以免术后压迫胆总管。对于病程>72 h者，胆囊三角分离困难时也可采用胆囊部分切除术。本组无一例胆囊部分切除及胆管损伤病例，可能与术前CT及MRCP评估有关，也可能与急性胆囊炎发作时胆囊周围天然水肿带或坏死带反致分离变得容易有关。早期LC炎症一般不易波及胆囊三角，手术相对简单，术中胆道损伤几率较小[10]。

3.3.3 关于中转开腹 对于探查估计难以腹腔镜下完成胆囊切除病例，为避免副损伤或手术时间过长(>3小时)，应及早果断中转开腹。本组2例中转开腹者发病时间超过72小时，用腹腔镜器械无法牵引将胆囊颈与十二指肠分离开来，同时胆囊三角粘连致密，为避免胆总管或十二指肠损伤中转开腹，逆行切除胆囊。

综上所述，糖尿病合并急性结石性胆囊炎病情急，手术风险大，对于发病不超过72 h者，作好充分的围手术期处理，选择合适的手术时机，行急诊LC安全、可行。

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3 Önder A,Kapan M,Ülger BV,et al.Gangrenous cholecystitis:mortality and risk factors.Int Surg,2015,100(2):254-260.

4 梁 峰，胡大一，沈珠军.2014美国糖尿病指南：糖尿病诊疗标准.中华临床医师杂志(电子版),2014,8(6):1182-1188.

5 李济宇，全志伟.合并糖尿病急腹症病人围手术期处理.中国实用外科杂志,2006,26(2):91-93.

6 刘 超.糖尿病围手术期处理的要点与意义.中国实用内科杂志,2008,28(4):253-256.

7 韩 萍.合并糖尿病老年人围手术期处理.中国实用外科杂志,2009,29(2):115-117.

8 Yang TF,Guo L,Wang Q.Evaluation of preoperative risk factor for converting laparoscopic to open cholecystectomy:a meta-analysis.Hepatogastroenterology,2014,61(132):958-965.

9 雷晓东,邱培才,利 民,等.普通吸引器刮吸法行急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术.中国微创外科杂志,2012,12(8):758-760.

10 李 蔚,邬善敏,陈 辰,等.早期与延期腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎疗效及安全性的Meta分析.武汉大学学报(医学版),2015,36(3):483-487.

(修回日期：2015-12-02)

(责任编辑：王惠群)

Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Calculous Cholecystitis in Diabetes Patients: a Report of 59 Cases

HouXiangde,BaiJian,XieKaihan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ChangshaCentralHospital,Changsha410004,China

HouXiangde,E-mail:hxiangde@163.com

Objective To explore the feasibility and to summarize experience of laparoscopic treatment for acute calculous cholecystitis in diabetes patients. Methods A retrospective study was adopted to analyze the therapeutic outcome and effect of 59 diabetes patients who underwent laparoscopic cholecystectomy due to acute calculous cholecystitis between December 2010 and May 2015.Venous insulin treatment was used in perioperative period. Results Laparoscopic operation was successfully performed in 57 cases (96.6%). Conversion to open surgery was required in 2 cases due to unclear exposure of the cystic triangle. The time of operation was 30-146 min with a mean of (55±23) min. Postoperative pathologic diagnosis showed 45 cases of acute gangrenous cholecystitis (76.3%). The patients were discharged from hospital 5.0-14.0 d (mean, 6.2±1.4 d) after operation. No postoperative biliary leakage occurred. No bile duct was injured. No death case was seen. A follow-up for 3 months after operation was carried out, with loss of follow-up in 3 cases. There was 1 case of acute edematous pancreatitis. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute calculous cholecystitis in diabetes patients is safe and feasible in skilled hands, at suitable operative timing, and with correct perioperative treatment.

Laparoscope; Acute calculous cholecystitis; Diabetes; Cholecystectomy

B

1009-6604(2016)04-0377-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.023

2015-08-05)

*通讯作者，E-mail：hxiangde@163.com