超声引导下胸椎旁阻滞的进展

2016-01-29 20:16综述审校
中国微创外科杂志 2016年4期
关键词:肋间胸椎穿刺针

田 杨 综述 许 挺 徐 懋 审校

(北京大学第三医院麻醉科,北京 100083)

·文献综述·

超声引导下胸椎旁阻滞的进展

田 杨 综述 许 挺*徐 懋 审校

(北京大学第三医院麻醉科,北京 100083)

胸椎旁阻滞可为胸科、心脏、乳腺等手术提供良好的术中及术后镇痛。近年来,超声技术的发展为椎旁阻滞提供了即时、可视化的操作平台,进一步提高阻滞成功率并减少并发症发生,使椎旁阻滞再次成为研究热点。本文就超声引导下多种入路方法进行综述,探讨不同技术的进展。

胸椎旁阻滞; 超声引导; 平面内技术; 平面外技术

胸椎旁阻滞可以为胸科、心脏、乳腺及上腹部手术提供良好的术中及术后镇痛。与硬膜外阻滞相比,胸椎旁阻滞可提供相当的镇痛疗效,而且可维持更好的氧合通气指标,并减少低血压、尿潴留等相关并发症[1~5]。传统的胸椎旁阻滞方法有根据解剖标志的盲法入路、术中直接入路。

早期胸椎旁阻滞采用体表标志解剖定位。Eason等[6]在椎旁2~4 cm盲法穿刺,针尖碰到横突后调整穿刺方向,越过横突穿破肋横突上韧带进入椎旁间隙。Richardson等[7]用测定压力方法判断穿刺针是否进入椎旁间隙,但是此定位失败率能达到6.1%~10%[8,9]。此外,肥胖患者体表标志不清楚,触诊棘突困难。采用神经刺激器辅助可提高成功率[10],但亦存在操作的盲目性,不能避免血管内穿刺,而且在合并糖尿病等疾病时导致神经传导障碍,神经刺激仪的有效性可能会受到影响。术中入路有效避免置管的盲目性,手术结束前术者直视下将导管放入胸椎旁间隙[11,12]。这种方法缺点是无法用于术中镇痛,并且切口的位置决定能否进行置管操作,在一些腔镜手术中并不适用。

随着超声技术不断进步,神经阻滞越来越向着可视化方向发展。超声引导下胸椎旁阻滞根据超声探头位置,分为旁矢状位入路和横向肋间入路,根据穿刺针与探头关系分为平面内、平面外两种技术。本文综述超声引导下各种入路方法,探讨不同技术的进展。

1 超声引导下胸椎旁阻滞入路和技术

1.1 旁矢状位入路,平面外技术

这种方法将超声探头放于平行于棘突、距中线2~4 cm处,采取平面外方法进针,与传统盲法在进针入路上相似,由Hara等[13]在2009年首先报道。作者对25例乳腺手术患者行T1及T4两处胸椎旁阻滞,用B超行旁矢状位切面观察,采取平面外入路,针刺方向与脊柱约呈15°,以横突及胸膜为标志同时应用压力消失法判断进入胸椎旁间隙。应用B超测量皮肤至椎旁间隙深度,指导进针深度,并观察局麻药扩散和胸膜下移。25例温度觉消失平面在T2~T4,所有患者均未出现穿破胸膜并发症。Okajima等[14]报道45例在T4椎旁阻滞及置管,其中4例(8.9%)置管误入胸腔。这种方法在超声帮助下穿刺,然而并未完全在B超实时引导下进行穿刺,无法动态观察针尖所到位置,因此仍具有一定盲目性。

1.2 旁矢状位入路,平面内技术

这种方法超声探头放置位置与上述方法类似,而进针采取由足端向头端方向,在超声实时引导下穿刺。此方法由O Riain等[15]在2010年首先报道。作者将超声探头放于距离棘突中线约2.5 cm位置,观察横突、肋横突上韧带和胸膜,首先在一例尸体上进行研究,在B超上清晰地观察9个胸椎旁间隙,在8个间隙成功完成注射染料及置管操作。在随后9例临床研究中,O Riain等行T3椎旁阻滞及置管,其中8例获得完善的阻滞效果。这种方法有3个优点:①超声提供连续的穿刺针移动图像;②穿刺针不指向神经轴索,减少神经根、脊髓损伤及鞘内注射风险;③操作简单。但同时作者也指出B超实时引导时,随着进针的深入,有时会无法明确针头位置,这样会带来进针的困难及盲目性,并且样本量较小,无法与传统阻力消失等方法进行比较。

Simpson等[16]报道对28例乳腺癌应用旁矢状位入路、平面内技术单纯行胸椎旁阻滞后手术,结果显示28例均顺利完成手术,4例(14%)术中在切口处补充局麻药物,6例(21%)术后使用阿片类镇痛药物。

2014年Abdallah等[17]报道在应用此种方法时的双支点效应。在穿刺中,因为B超探头及下一节段横突形成2个支点,进针的角度及距离被限制,在行T1~T6节段阻滞、儿童及体型消瘦的患者中更为明显。为此作者将探头置于穿刺节段横突上方,而不是将超声的视野中央位于两个横突之间,这样增大进针角度,缩短穿刺距离,称为“off-side”(越位)技术。但是作者同时也指出,因为此方法进针角度陡峭且距离短,在实时观察进针轨迹上造成一定困难,需要更高清的超声探头以及更易反射超声波(如带有涂层)的穿刺针,减少穿破胸膜的可能性。

Paraskeuopoulos等[18]报道尸体研究,将超声探头放于2个相邻肋骨上、距离棘突中线约5 cm处,超声引导下将局麻药物注射于肋间内膜与壁层胸膜之间,14个注射部位中有13个亚甲蓝液体扩散至椎旁间隙。同时作者还与横向肋间入路作对比,结果显示在穿刺次数方面,横向入路、平面内技术平均为2次,而旁矢状位入路为4次。

1.3 横向入路,平面外技术

这种入路将超声探头横向放置,平行于肋间。该方法由Marhofer等[19]在2010年首先报道。作者对20例行乳腺癌手术患者,应用经肋间横向入路、平面外技术进行T3、T6胸椎旁阻滞术中镇痛。患者均在全身麻醉下完成手术,未使用任何阿片类镇痛药物。在2013年一项志愿者研究[20]中,作者通过MRI观察药物扩散情况,25%出现硬膜外扩散,药物平均分布节段为3.5~4个,而体检发现感觉丧失节段为10个。

采用横向肋间入路、平面外技术进行椎旁阻滞,可以避免穿刺时针尖指向椎间孔及神经轴索,但同样存在针尖位置、穿刺轨迹无法确认的缺点。

1.4 横向入路,平面内技术

这种方法将探头放于肋间,减少了骨性结构干扰,同时应用平面内技术实时观察进针轨迹。早在1912年Kappis报道在两肋间中线旁3横指,以45°角入针直至碰到椎体的后外侧,寻找椎旁间隙。有了B超的可视化技术,减少了穿刺入椎间孔及胸膜的几率。2009年Shibata等[21]报道将探头放于肋间进行扫描,首先确定上下两肋位置,在两者中间观察胸膜、横突等结构,在胸膜与肋间内膜之间的楔形低回声即为椎旁间隙。Qi等[22]报道15例Nuss手术(漏斗胸微创矫正术),采取横向肋间入路、平面内技术行双侧胸椎旁阻滞,15例均获得满意阻滞效果,且未出现并发症。Yoshida等[23]报道60例胸科手术应用此种方法放置导管,并对不同浓度罗哌卡因镇痛效果对比,结果表明2例(3.3%)失败,其中1例无法观察到穿刺针尖,另1例导管误入胸腔。同时还提示0.2%罗哌卡因与0.5%罗哌卡因阻滞效果无明显差异。

2009年Ben-Ari等[24]描述一种外侧肋间入路,作者将超声探头放于距离中线约8 cm处,观察肋间内肌及肋间最内肌,并将局麻药物注射于两者之间。这样阻滞同侧肋间神经,同时药物扩散进入椎旁间隙,产生相邻节段阻滞。在此研究中,作者单次注射20 ml利多卡因(15 mg/ml),平均阻滞平面为5个节段。在Paraskeuopoulos等[18]的研究中,作者应用外侧肋间入路、平面内技术,在19个位置注射亚甲蓝,其中17例扩散至椎旁间隙,成功率为89%。2010年Renes等[25]应用外侧肋间入路、平面内穿刺技术,进行36例椎旁阻滞并在术后应用CT证实导管位置。在此研究中,单次注射20 ml罗哌卡因(0.75%),36例均达到完善阻滞,并且在术后经导管注射造影剂证实导管位于椎旁间隙。36例平均阻滞平面为6个节段,其中1例出现硬膜外扩散,但对侧未出现阻滞效果。同时作者提出由于肥胖患者横突位置较深,采用此种外侧肋间入路方法或许更有利。

2 超声引导下置管

虽然在超声下穿刺针定位准确,且注射局麻药物可以看到明显的胸膜下压等表现,但是导管放置却有可能偏移,如置入椎体前、椎间孔内、硬膜外腔,甚至置入胸膜腔内。导管置入的深度、方向均可能对导管最终位置产生影响。2010年Cowie等[26]报道,与超声引导下较高的穿刺成功率相比,30%~35%的患者置管时较困难,且有40%~45%置管后导管位置出现移动,难以固定于理想位置。2012年Luyet等[27]在尸体上经超声引导置入改良后可盘绕型导管,通过CT证实导管位置,60例无一例置入椎体前、硬膜外及胸腔内。Krediet等[28]建议为了减少置管入椎间孔的几率,导管不超过针尖2 cm。

然而,对于哪种入路可以减少导管位置偏移,并没有明确结论,需要更进一步的大样本量对比研究及循证医学证据。随着超声技术的进步,尤其是3D超声以及穿刺针涂层技术发展,超声引导下胸椎旁阻滞会更加可视化[29]。

3 不同入路技术的选择

目前,超声引导下神经阻滞迅速发展。在胸椎旁阻滞方面,根据旁矢状位入路、横向入路,平面内、平面外技术,至少有9种不同的阻滞方法[28]。在旁矢状位入路,骨性结构干扰较多,在横向入路则较少,然而横向入路存在针尖及导管置入椎间孔的风险。平面内技术可以实时观察到穿刺针的轨迹,而平面外技术穿刺的进针距离更短,穿刺角度也更佳。

Krediet等[28]建议,对于初学者,最简单的是旁矢状位入路、平面内技术,从距离中线2 cm起,向外侧移动探头,直至观察到相邻2个横突等结构。熟练掌握超声下相邻横突、肋骨等骨性结构的影像对穿刺有帮助。但是由于骨性结构干扰较多、进针角度小及横突间距离短,有可能对穿刺肋横突上韧带造成困难,在行T1~T6节段阻滞、儿童及体型消瘦的患者中更为明显[17]。对于有经验的操作者,平面外技术可以采用,因为其入路与传统盲法穿刺相似。对于熟练的操作者,可以采用横向入路、平面内技术,对于肥胖患者外侧肋间入路可能更有利[18]。

目前尚无大规模临床对比研究表明哪种穿刺入路及方法成功率更高。综合上述小样本临床研究,旁矢状位入路、平面内技术阻滞成功率约86%~88%[15,16],横向肋间入路、平面内技术约89%~96%[18,23]。在并发症方面,旁矢状位入路、平面外技术置管胸膜穿刺率8.9%[14],横向入路、平面内技术为1.6%[23]。在硬膜外扩散方面,横向入路、平面内技术为2.7%~5%[25,26]。目前我院正在开展对于旁矢状位入路、平面内技术及横向入路、平面内技术的临床对照研究,相信可以作出进一步阐述。我们建议采取平面内技术,实时观察针尖位置,而横向或旁矢状位入路应该根据自己经验,选择最擅长的方法,进一步提高成功率,降低并发症发生率。

4 小结

超声技术运用于区域阻滞麻醉是近年临床麻醉新开展的技术热点。超声与其他X线、CT、MRI等影像技术相比,具有无X线暴露、轻便、快捷、准确等优点。在临床麻醉工作中,超声技术能协助确认阻滞靶点并了解其相邻组织结构,同时能确定穿刺针路径并实时引导穿刺,达到快速、安全、有效的区域阻滞。

由于超声的实时性、安全性、有效性,越来越多麻醉医师选择超声引导下胸椎旁阻滞技术。然而目前尚未有临床对比研究表明哪种穿刺入路方法成功率更高,并发症更少。随着阻滞数量逐渐增加,不同入路超声引导穿刺技术的优劣将会在对比试验中逐渐清晰,有助于临床麻醉医师根据不同患者及手术情况,选择合适的入路与方法。

1 Shelley B,Macfie A.Where now for thoracic paravertebral blockade?Anaesthesia,2012,67(12):1317-1320.

2 Pei L,Zhou Y,Tan G.Ultrasound-assisted thoracic paravertebral block reduces intraoperative opioid requirement and improves analgesia after breast cancer surgery:a randomized,controlled,single-center trial.PLoS ONE,2015,10(11):e0142249.

3 Wu J,Buggy D,Fleischmann E.Thoracic paravertebral regional anesthesia improves analgesia after breast cancer surgery: a randomized controlled multicentre clinical trial.Can J Anaesth,2015,62(3):241-251.

4 汲振荣,唐 冰,裴 凌.胸段椎旁阻滞在围术期镇痛中的应用.中国医师杂志,2014,16(7):1003-1005.

5 肖 萍,张蔚青,肖 炜,等.连续胸椎旁神经阻滞复合全麻用于乳腺癌手术的麻醉及镇痛.浙江医学,2012,34(18):1509-1511.

6 Eason MJ,Wyatt R.Paravertebral thoracic block:a reappraisal.Anaesthesia,1979,34(7):638-642.

7 Richardson J,Cheema P,Hawkins J.Thoracic paravertebral space location.A new method using pressure measurement.Anaesthesia,1996,51(2):137-139.

8 Lonnqvist PA,MacKenzie J,Soni AK.Paravertebral blockade.Failure rate and complications.Anaesthesia,1995,50(9):813-815.

9 Naja Z,Lonnqvist PA.Somatic paravertebral nerve blockade.Incidence of failed block and complications.Anaesthesia,2001,56:1184-1188.

10 宋金玲,孙立新,王明山.超声或神经刺激器引导的椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用.社区医学杂志,2013,11(12):33-35.

11 Raveglia F,Rizzi A,Leporati A.Analgesia in patients undergoing thoracotomy:epidural versus paravertebral technique.A randomized,double-blind,prospective study.J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(1):469-473.

12 Komatsu T,Sowa T,Takahashi K.Paravertebral block as a promising analgesic modality for managing post-thoracotomy pain.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2014,20(2):113-116.

13 Hara K,Sakura S,Nomura T.Ultrasound guided thoracic paravertebral block in breast surgery.Anaesthesia,2009,64(2):223-225.

14 Okajima H,Tanaka O,Ushio M.Ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral block provides comparable analgesia and fewer episodes of hypotension than continuous epidural block after lung surgery.J Anesth,2015,29(3):373-378.

15 O Riain SC,Donnell BO,Cuffe T.Thoracic paravertebral block using real-time ultrasound guidance.Anesth Analg,2010,110(1):248-251.

16 Simpson J,Ariyarathenam A,Dunn J.Breast surgery using thoracic paravertebral blockade and sedation alone.Anesthesiol Res Pract,2014,2014:127467.

17 Abdallah FW,Brull R.Off side!A simple modification to the parasagittal in-plane approach for paravertebral block.Reg Anesth Pain Med,2014,39(3):240-242.

18 Paraskeuopoulos T,Saranteas T,Kouladouros K.Thoracic paravertebral spread using two different ultrasound-guided intercostal injection techniques in human cadavers.Clin Anat,2010,23(7):840-847.

19 Marhofer P,Kettner SC,Hajbok L.Lateral ultrasound-guided paravertebral blockade:an anatomical-based description of a new technique.Br J Anaesth,2010,105(4):526-532.

20 Marhofer D,Marhofer P,Kettner SC.Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasound-guided lateral thoracic paravertebral blockade:a volunteer study.Anesthesiology,2013,118(5):1106-1112.

21 Shibata Y,Nishiwaki K.Ultrasound-guided intercostal approach to thoracic paravertebral block.Anesth Analg,2009,109(3):996-997.

22 Qi J,Du B,Gurnaney HA.Prospective randomized observer-blinded study to assess postoperative analgesia provided by an ultrasound-guided bilateral thoracic paravertebral block for children undergoing the Nuss procedure.Reg Anesth Pain Med,2014,39(3):208-213.

23 Yoshida T,Fujiwara T,Furutani K.Effects of ropivacaine concentration on the spread of sensory block produced by continuous thoracic paravertebral block:a prospective,randomised,controlled,double-blind study.Anaesthesia,2014,69(3):231-239.

24 Ben-Ari A,Moreno M,Chelly JE.Ultrasound-guided paravertebral block using an intercostal approach.Anesth Analg,2009,109(5):1691-1694.

25 Renes SH,Bruhn J,Gielen MJ.In-plane ultrasound-guided thoracic paravertebral block:a preliminary report of 36 cases with radiologic confirmation of catheter position.Reg Anesth Pain Med,2010,35(2):212-216.

26 Cowie B,McGlade D,Ivanusic J.Ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade:a cadaveric study.Anesth Analg,2010,110(6):1735-1739.

27 Luyet C,Meyer C,Herrmann G.Placement of coiled catheters into the paravertebral space.Anaesthesia,2012,67(3):250-255.

28 Krediet AC,Moayeri N,van Geffen GJ.Different approaches to ultrasound-guided thoracic paravertebral block an illustrated review.Anesthesiology,2015,123(2):459-474.

29 Karmakar MK,Li X,Li J.Volumetric three-dimensional ultrasound imaging of the anatomy relevant for thoracic paravertebral block.Anesth Analg,2012,115(5):1246-1250.

(修回日期:2016-01-11)

(责任编辑:王惠群)

Progress on Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block

TianYang,XuTing,XuMao.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

XuTing,E-mail:xtxuting@sina.com

Thoracic paravertebral block; Ultrasound guidance; In-plane technique; Out-of-plane technique

A

1009-6604(2016)04-0359-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.019

2015-11-07)

*通讯作者,E-mail: xtxuting@sina.com

【Summary】 Thoracic paravertebral block (TPVB) can offer intra-postoperative analgesia for thoracic, cardiac, and breast operations. In recent years, the development of ultrasonic technology provides a platform for real-time and visual never block, which can further improve the success rate and reduce the incidence of complications. In this article, we reviewed the various approaches of ultrasound guidance for thoracic paravertebral blockade, and explored the latest progress of different technologies.

猜你喜欢
肋间胸椎穿刺针
一种新型套管针用穿刺针的设计
胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折后肋间痛的研究进展
健康成人胸椎棘突偏歪的X线研究
别把肋间神经痛误作心绞痛
俯卧位手法整复结合电针治疗胸椎小关节紊乱
槽型鞘脑穿刺针的设计及动物实验初步结果
EBUS-TBNA中不同型号穿刺针对纵隔淋巴结肿大诊断结果的影响
胸椎真菌感染误诊结核一例
退行性腰椎侧凸后路长节段固定不同上端固定椎选择比较的 Meta 分析
手术穿刺针清洗质量控制方法的改进研究