4例血友病性关节炎行全膝关节置换术的围手术期护理

王翠翠（广州中医药大学第一附属医院三骨科，广东 广州 510405）

4例血友病性关节炎行全膝关节置换术的围手术期护理

王翠翠
（广州中医药大学第一附属医院三骨科，广东 广州 510405）

目的 总结了4例甲型血友病性关节炎患者行全膝关节置换术的围手术期护理经验。方法 2015年我科共收治血友病性膝关节炎4例，行人工膝关节置换术，术后根据关节功能改善情况、出血量、切口愈合情况、术后并发症等评估围手术期治疗效果。结果 本组4例中，均接受TKA手术治疗并获随访，4例患者术后膝关节疼痛明显减轻，1例术后出现关节内出血并切口渗血，无DVT和PE形成，无大出血及伤口感染。手术切口均Ⅰ期愈合。结论 人工关节置换术可明显缓解晚期血友病性关节炎患者的关节疼痛，并有效改善其生活质量。

血友病；关节炎；置换；膝；围手术期护理

甲型血友病是因血液内凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏而造成的遗传性出血性疾病，具有男性发病女性携带基因的特点。我国约有12万血友病患者，其中甲型占85%［1］。反复关节出血可导致慢性滑膜炎、关节软骨受损、关节周围组织纤维化和骨质破坏，出现关节疼痛和关节活动受限，形成血友病性关节炎，最终导致关节功能严重丧失，可采用人工全膝关节置换术（TKA）治疗。由于患者自身缺乏FⅧ，施行手术存在一定的困难。目前已有了可以储备的人蛋白FⅧ和合成的FⅧ，避免了由于不良的凝血机制而造成的术中不易止血，以及术后活动和功能锻炼易引起关节处出血等不利因素。我科对4例甲型血友病患者行TKA手术，使患者关节疼痛减轻或消失，关节功能得到了良好的恢复。

1　临床资料

我科骨关节科2015年收治了4例甲型血友病性膝关节炎患者，均为双膝关节病变，均有不同程度关节功能障碍。患者均为男性，抽血检测FⅧ浓度在0.2%～12.0%，正常参考值为50%～150%［2］。患者均有膝关节反复出血、关节疼痛、活动受限和关节畸形病史，膝关节活动度（ROM）5°～85°。最严重的1例膝关节最大活动度只有30°。术前X线摄片检查发现，膝关节有不同程度骨软骨、骨质结构破坏和关节腔狭窄。患者股四头肌、ā绳肌及小腿肌肉不同程度萎缩。通过TKA手术治疗和有效的术后功能锻炼，本组除1个膝关节因术前肌肉萎缩严重仅恢复到伸直位为5°以外，其余膝关节伸直位都达到0°，屈曲角度80°～115°，最大膝ROM 80°～115°，比术前明显改善。4例患者均康复出院。

2　护 理

2.1术前护理

2.1.1做好术前血友病特殊治疗：按计划每日补充所缺乏的凝血Ⅷ因子，维持凝血系统正常或接近正常，以预防手术引起大量出血。输注血制品应严格无菌操作，认真核对。输注冷沉淀应严格掌握解冻后立即快速输入的原则，并观察输后有无发热等不良反应。定时抽血监测凝血Ⅷ因子水平，为手术做好准备。

2.1.2做好术前相关知识宣教：患者对血友病知识已有所了解，针对这一特点，术前我们安排一名有经验的责任护士与患者及家属共同制定护理计划，讨论对疾病的认识、治疗及手术过程以及术后功能锻炼，加深其对血友病及全膝关节置换手术相关知识的了解，能够积极配合术前检查及术后治疗。为增强患者机体抵抗力，与营养科一同制订合理膳食，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化饮食，禁忌辛辣、刺激性食物。

2.1.3心理护理：患者担心术中、术后出血多及手术创伤大、费用高、术后功能恢复差，产生焦虑和恐惧心理。责任护士及医师耐心细致讲解手术方法，术中、术后注意事项，给予明确、有效和积极的信息，帮助患者树立对手术的信心，缓解其恐惧心理，解除思想顾虑，争取积极配合治疗。

2.1.4做好患者及病房准备：手术的创伤会降低患者的机体抵抗力，易诱发感染，让患者住小病房，减少探视，病房严格消毒，紫外线照射每天2次，每次30 min，保持空气新鲜，温度、湿度适宜。术前2 d常规应用抗生素预防感染，术前1 d做好配血工作。术区严格备皮，防止皮肤损伤，嘱洗澡、更衣。训练使用手杖及在床上大小便。术前晚保证充足睡眠。

2.1.5术前康复指导：目的是使患者预先掌握功能锻炼的方法，并明确注意事项，如股四头肌锻炼及膝关节主动、被动屈曲锻炼方法等［3］。

2.2术后护理

2.2.1切口的观察和护理：术后患肢置于舒适的功能位，膝下垫高约5 cm的软垫，使肢体略抬高，促进静脉和淋巴回流，减轻切口渗血和患肢肿胀。切口处用4～8 ℃冷水袋冷敷，以促进血管收缩，术后切口采取加压包扎法，达到减少切口渗血、渗液的目的。注意保持切口清洁干燥，有渗血、渗液及时换药，同时仔细观察切口有无红、肿、热、痛现象。血友病患者特别是有深部血肿者更易发生感染，本组采用联合应用抗生素的方法预防关节内或切口感染。

2.2.2引流管和引流液的观察：妥善放置引流管、引流袋，引流袋内放有少量防凝剂，以备自体血回输。时刻保持引流管通畅，防止受压、扭曲、脱落或堵塞。观察引流液量、性质并做好记录。如短时间内引流出大量新鲜血，应考虑止血不良或FⅧ不足，立即报告医师及时处理。3个膝关节术后17～20 h顺利拔除引流管，拔管后切口处无渗血、渗液。1个膝关节因后期引流量偏多，延期到术后36 h拔除引流管。

2.2.3疼痛的护理：膝关节置换术剥离范围广、创伤大，本组术后1～2 d均有明显的疼痛。用语言或非语言沟通方式分散患者的注意力，协助患者适时调整患肢位置和更换体位，尽量减轻患者的痛苦。夜间休息时使用膝关节支架，使患膝制动，起到减轻或缓解疼痛的作用。其中3例使用了自控镇痛泵，有效地解除或减轻了患者术后48 h内的疼痛。另外1例，使用了曲马多针100 mg缓慢静脉注射，在使用镇痛药物后进行功能锻炼。避免使用抑制血小板功能的解热镇痛药，如阿司匹林等。

2.2.4术后康复锻炼：膝关节功能主要体现在关节活动度及股四头肌、腘绳肌肌力，所以康复的主要内容是膝ROM锻炼及股四头肌、腘绳肌肌力增强锻炼。患者由于关节炎造成的疼痛，活动减少，使膝ROM减小，肌肉功能不同程度减退。关节置换术后，如果患膝不能及时得到活动和锻炼，大量胶原组织会迅速沉积在关节周围，造成膝关节粘连，限制膝关节活动。对结缔组织的研究［4］表明，术后第2日新生胶原组织就会出现，5～7 d后达高峰。早期功能锻炼更能促进血液及淋巴循环，减轻水肿和疼痛，避免深静脉血栓形成。而血友病患者因其凝血机制差，形成血栓机会较小。锻炼前首先掌握患者全身状况、局部状况及心理状态，明确患者目前功能障碍程度，预计恢复程度及可能性，由医护人员和家属协助患者完成康复锻炼。早期锻炼在手术当日麻醉消失后即可开始，时间安排在FⅧ输入30 min以后，此时体内FⅧ浓度相对较高。手术当日主要在佩戴膝关节支具的情况下，练习股四头肌、腘绳肌的等张收缩。护士将手放于患肢股部前方，以感觉股四头肌收缩的强度，评估锻炼的有效性。手术后第1日增加踝泵练习和压膝练习。被动锻炼时动作尽量舒缓轻柔，以减少组织损伤或出血的可能。患者在术后1～2 d的压膝练习过程中， 出现了切口渗血和关节腔积血，但出血量在安全范围内。给予及时更换敷料并加压包扎切口、关节腔穿刺抽出积血50 mL等处理，将早期锻炼推迟2 d进行，并调整锻炼强度。术后第2日至第2周进行中期锻炼，锻炼的重点是膝ROM。这期间逐渐练习膝关节的屈伸，包括被动练习和主动练习两种。被动练习时可使用CPM机器协助患者练习膝ROM，把起始角度调整到0°～5°，每天增加10°的活动范围，1周后可达到要求的膝ROM。锻炼后佩带膝关节支具可以有效地维持锻炼后的关节屈伸角度。行走是肌肉和关节得到锻炼的最好方式，循序渐进增加患者下床走动次数和距离。手术2周以后（患者出院后）进行后期锻炼。出院时做好患者和家属的康复指导，除了巩固已经获得的肌肉、关节活动的功能，还要逐渐加大活动量，扩大活动度数，以获得最大关节活动功能。

3　小 结

甲型血友病性关节炎的患者，由于反复关节内出血，最终都将发展成关节畸形、关节功能障碍。FⅧ浓缩制剂的使用，使人工关节置换治疗血友病性关节炎成为可能。在对4例4膝关节置换术治疗和围手术期护理过程中，通过全面评估病情，及时检测并补足体内FⅧ浓度，使患者围手术期间体内FⅧ浓度始终保持在40%～60%，手术日保持在100%以上。术后在FⅧ浓度相对较高时，进行康复锻炼，减少了关节出血的机会，改善了膝关节的功能，提高了血友病性关节炎患者的生活质量［5］。

［1］ 丁培芳.血友病基础与临床［M］.济南:山东科学技术出版社，2003: 8.

［2］ 贾瑛，刘建华.一例血友病性关节炎行全膝关节置换病人的护理［J］.护理研究，2006，20（1）:183-184.

［3］ 赵夏，于腾波.1例血友病性关节炎行全膝关节置换病人的护理［J］.护理研究，2006，20（1）:166.

［4］ 程剀，李雪平，于俊龙.全膝关节置换后的康复治疗要点相关研究［J］.中国康复理论与实践，2006，12（10）:875.

［5］ 宋淑香，杜黎明.11例血友病性关节炎行全膝关节置换术的围手术期护理［J］.中华护理杂志，2010，45（9）:9.

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1671-8194（2016）22-0270-02