纯红细胞再生障碍性贫血患者巨细胞病毒感染1例

张文雍，谢利霞，蒋欢欢，姜 晖，唐 灏，马小军

·病例报告·

纯红细胞再生障碍性贫血患者巨细胞病毒感染1例

张文雍1，谢利霞*，蒋欢欢*，姜 晖*，唐 灏*，马小军*

巨细胞病毒； 感染； 纯红细胞再生障碍性贫血

巨细胞病毒（CMV）感染在我国流行广泛，成人CMV感染与免疫功能有密切关系［1］。有文献报道，特发性血小板减少性紫癜患者中5 %～10 %存在CMV感染［2］。现报道1例纯红细胞再生障碍性贫血患者巨细胞病毒感染临床表现及诊治经过，提供该病的诊治经验。

1　病历资料

患者女，53岁。因发热伴口周疱疹2周入院。患者入院前2个月出现乏力、头晕、耳鸣、视物模糊，行骨髓穿刺检查提示：增生活跃，嗜酸粒细胞比例增高，占0.075，形态正常；中性分叶核粒细胞比例增高，红系各阶段缺如，诊断纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA），之后开始规律口服泼尼松30 mg/d、环孢素50 mg 每日2次治疗。入院前2周无明显诱因出现发热，体温最高达39.3 ℃，伴咳嗽、咯大量黄黏痰，腹泻，为稀糊便，2～3 次/d。先后予头孢美唑钠1 g 每日2次 × 3 d、莫西沙星0.4 g/d × 8 d抗感染治疗，效果不佳。入院体格检查：BP 107/68 mmHg，HR 88次/min，神清，精神差，左侧鼻翼可见白斑，口周可见疱疹样皮疹、溃烂，舌体溃疡、覆盖白色膜状物，不易拭去。实验室检查：白细胞8.14×109/ L，红细胞 2.78×1012/L，血红蛋白 91g/ L，血小板476×109/ L，网织红细胞比例0.025 7；肝肾功能正常；血沉 124 mm/h；C反应蛋白 88.53 mg/ L。CMV DNA（血）16 000 copies/mL、CMV DNA（尿）26 000 copies/mL、CMV DNA（咽拭子）42 000 copies/mL、CMV PP65 1个阳性细胞/ 2×105WBC、CMV IgG（+）。淋巴细胞亚群：①B细胞缺如，NK细胞比例及计数正常；②CD4+T细胞比例降低，计数基本正常，CD8+T细胞比例及计数升高，CD4+T/CD8+T比例倒置；③纯真CD4+T细胞比例及计数正常；④CD4+T细胞第二信号受体（CD28）表达比例正常，CD8+T细胞第二信号受体（CD28）表达比例正常；⑤CD8+T细胞有异常激活。诊断：CMV感染、真菌性舌炎、PRCA。

治疗经过：入院后考虑CMV感染可能性大，即予更昔洛韦250 mg每12小时1次抗病毒治疗，同时留取血液、尿液及咽拭子行CMV DNA检测，进一步寻找病原学证据。入院第4天，结果回报：患者血、尿、咽拭子中CMV DNA病毒载量显著增高，CMV感染诊断明确，继续更昔洛韦250 mg 每12小时1次治疗2周，体温正常，口周疱疹消退，大便正常，复查血、尿、咽拭子中CMV DNA拷贝数明显下降。患者左侧鼻翼白斑，口腔覆盖白色膜状物，考虑巨细胞病毒感染合并真菌性舌炎可能，予氟康唑200 mg每12小时1次联合抗感染治疗，疗程2周，左侧鼻翼白斑脱落，口腔及舌部溃烂愈合，白膜消失。入院第8天，在上述病情缓解情况下，患者再次出现发热，体温最高达38.3 ℃，伴低氧血症，X线胸片见双下肺纹理较前增粗，胸部CT平扫：肺部斑片影较前增多，左肺舌叶有实变影，痰涂片发现白细胞吞噬革兰阴性菌。考虑患者CMV感染继发医院获得性细菌性肺炎可能性大，结合患者免疫抑制治疗基础病史，予美罗培南1 g每8小时1次抗感染，治疗10 d，体温正常，痊愈出院。

2　讨论

CMV 又称涎病毒，是有包膜的双链DNA病毒，属于β疱疹类病毒属，能够建立长达一生的潜伏感染。CMV在正常人群的感染率为60 %～90 %，可通过性接触或密切接触传播（家庭成员间、护理员），血液或组织暴露，围产期传播［3-4］。CMV感染的诊断需要联合相应的临床症状和实验室检查：包括培养人成纤维细胞（耗时）；病毒衣壳抗原检测（使用单克隆抗体检测培养细胞的早期CMV抗原，2～3 d）；血清学检查（仅用于免疫抑制患者，检测原发感染的CMV IgM/IgG抗体）；抗原血症（使用抗CMV基质蛋白PP65检测中性粒细胞内的抗原）；使用早期抗原引物、PCR方法检测血、尿、咽喉、粪便、宫颈、精液、乳汁等标本中的CMV DNA聚合酶，PCR能够定性或定量检测，在临床实践中PCR检测方法已经更多地替代了抗原检测［5］。本患者有典型的口腔疱疹表现，实验室检查CMV PP65抗原血症阳性，血、尿、咽拭子CMV DNA病毒载量显著增高，因此本例患者确诊为CMV感染。另外，患者在病程中还出现腹泻症状，不除外CMV性肠炎可能。

目前，公认对CMV感染疗效肯定的是更昔洛韦。但该药存在骨髓抑制神经毒性及肝、肾功能损害等不良反应，故该药应慎用于婴幼儿及新生儿。对于免疫健全的CMV感染患者，通常呈自限性病程，不需要特异性的抗病毒治疗；对于实体器官移植受者，侵袭器官的CMV感染或高病毒载量的患者，抗病毒治疗应持续到病毒血症清除或明显的临床症状改善；对于同源干细胞移植者CMV肺炎，或其他合并消化道感染或视网膜炎，疗程更要延长。另外，用药期间需定期监测血常规、肝功能，可常规加用保肝药物防止肝功能损害。此外，临床上用于治疗CMV感染的药物还有缬更昔洛韦、阿昔洛韦、膦甲酸钠、西多福韦等。

本例患者联合抗感染治疗的同时继续给予免疫抑制剂环孢素治疗原发病。环孢素具有肝肾毒性，同时与抗病毒药物更昔洛韦合用可能增加肝肾损害，要定期监测患者肝肾功能变化；此外，患者同时服用三唑类抗真菌药物氟康唑，该药属于肝药酶P450抑制剂，可提高环孢素的血药浓度，增加其毒性，所以治疗过程中应密切监测环孢素血药浓度，出现相关不良反应时随时调整剂量。

服用免疫抑制剂1～3个月患者，常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、支原体；服用3～6个月以上患者，病原体感染更多的是因为机体免疫功能低下所致，感染部位以呼吸道最为多见，常见病原体为卡氏肺孢菌、CMV、EB病毒、鲍曼不动杆菌等条件致病菌。因此，对服用免疫抑制剂患者合并感染治疗时，未见病原学检查和药敏试验结果之前，可根据不同感染部位的常见病原菌种类经验性选用抗生素治疗。

［1］曹星玉，吴彤，张耀臣，等. 异基因造血干细胞移植后同时发生纯红细胞再生障碍性贫血和EVANS 综合征1 例并文献复习［J］.临床血液学杂志，2010，23（9）：273-275.

［2］刘斌，刘文君，郭渠莲，等. 巨细胞病毒抑制多向祖细胞的增殖及干预研究［J］ . 中国当代儿科杂志，2004，2（ 5） ：271.

［3］KUMAR V，GUPTA S，SINGH S，et al. Pure red cell aplasia associated with cytomegalovirus infection［J］. Pediatr Hematol Oncol. 2010，32（4）：315-316.

［4］KOYA H，YOKOHAMA A，MIURA A，et al. Glossitis by mixed infection of cytomegalovirus and herpes simplex virus during therapy for pure red cell aplasia complicated with Good syndrome［J］. Rinsho Ketsueki，2011，52（8）：708-712.

［5］BARTLETT JG，AUWAERTE PG，PHARN PA. ABX指南感染性疾病的诊断和治疗［M］. 2版. 马小军，徐英春，刘正印，主译. 北京：科学技术文献出版社，2012：478-482.

A case report of cytomegalovirus infection in a patient with pure red cell aplasia

ZHANG Wenyong，XIE Lixia，JIANG Huanhuan，JIANG Hui，TANG Hao，MA Xiaojun. （Department of Emergency，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China）

R556.5

D

1009-7708（2016）04-0502-02

10.16718/j.1009-7708.2016.04.022

北京协和医院急诊科，北京 100730；*感染科。

张文雍（1986—），女，硕士研究生，住院医师，主要从事急诊医学。

马小军，E-mail：drmaxiaojun@sina.com。

2015-07-09

2015-08-12