2014年安徽医科大学第一附属医院细菌耐药性监测

潘亚萍，王中新，徐元宏，黄 颖，金先彬，吴 庆，沈继录

2014年安徽医科大学第一附属医院细菌耐药性监测

潘亚萍，王中新，徐元宏，黄 颖，金先彬，吴 庆，沈继录

目的 了解安徽医科大学第一附属医院2014年临床分离菌的组成及对抗菌药物的耐药性。方法 采用纸片扩散法或自动化仪器法进行抗菌药物敏感性试验，按临床和实验室标准化协会（CLSI）2014年标准判读药敏结果，使用WHONET5.6软件进行统计分析。 结果 共收集5 533株临床分离株，其中革兰阳性菌1 410株，占25.5%；革兰阴性菌4 123株，占74.5 %。分离菌中大肠埃希菌最多，占22.0 %，其次是肺炎克雷伯菌，占12.3 %。细菌主要来自于呼吸道和尿液标本，分别占37.0 %、30.4 %。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（金葡菌）（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率分别为56.2 %和84.2 %。甲氧西林耐药株对β内酰胺类抗生素和其他大多数抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感株。尚未发现万古霉素耐药的葡萄球菌。 肠球菌属细菌中屎肠球菌占49.1 %，粪肠球菌占50.9 %，屎肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌。屎肠球菌已出现少数耐万古霉素的菌株，粪肠球菌仍对万古霉素全部敏感。大肠埃希菌、克雷伯菌属以及奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率分别为65.2 %、35.2 %、12.1 %。上述产ESBL株对大多数抗菌药物的耐药率显著高于非产ESBL株。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，总耐药率4.1 %～8.1 %。假单胞菌属对碳青霉烯类抗生素的耐药率＞20 %，对阿米卡星的敏感率最高，为90.2 %。不动杆菌属对大多数抗菌药物的耐药率均＞50 %，伯克霍尔德菌属（除对替卡西林-克拉维酸）和窄食单胞菌属对2014年CLSI推荐的药物均有较高的敏感率。结论 细菌耐药性呈增长趋势，对临床抗感染治疗构成严重威胁，应重视耐药监测并加强抗生素的合理使用。

细菌耐药性监测； 抗菌药物； 耐甲氧西林葡萄球菌； 超广谱β内酰胺酶

细菌的耐药问题已经成为全球最关注的医疗问题之一，及时准确地掌握细菌耐药性的变迁，对于指导临床合理使用抗菌药物具有重要意义。为了解安徽医科大学第一附属医院临床常见分离菌对常用抗菌药物的耐药性现状，现将2014年本院的细菌耐药性监测结果报道如下。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1细菌来源 收集2014年1月1日-12月31日本院临床分离的菌株，剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.1.2培养基和抗菌药物 药敏试验培养基为Muller-Hinton琼脂，为英国OXOID公司产品。抗菌药物纸片为美国BBL公司和英国OXOID公司产品。

1.2方法

1.2.1药敏试验 采用2014年CLSI［1］推荐的纸片扩散法（Kirby-Bauer法）或自动化仪器法进行药敏试验并判读结果（对于仪器法MIC范围不能满足CLSI折点判断要求的药物，采用纸片扩散法测定）。质控菌株为金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.2.2β内酰胺酶检测 采用2010年CLSI［2］推荐的酶抑制剂增强试验测定大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌中的超广谱β内酰胺酶（ESBL）。

1.2.3多重耐药（MDR）菌株 指对抗菌谱范围内的3类或3类以上的抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）且在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1种不敏感，即认为此菌株为MDR［3］。

1.2.4结果统计分析 采用WHONET 5.6软件对结果进行分析处理。

2　结果

2.1细菌分布

2.1.1病原菌 2014年我院共分离出5 533株非重复临床菌株，其中革兰阳性菌1 410株（25.5 %），革兰阴性菌4 123株（74.5 %）。革兰阳性菌中金葡菌占25.2 %（356/1 410），凝固酶阴性葡萄球菌占35.3 %（498/1 410），肠球菌属占24.0 %（338/1 410），链球菌属占12.8 %（181/1 410）。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占60.9 %（2 510/4 123），不发酵糖革兰阴性杆菌占38.0 %（1 569/4 123），见表1。

表1　2014年临床分离菌分布Table 1 Distribution of bacterial species for the clinical isolates in 2014

2.1.2科室分布 有95.0 %（5 259株）的菌株分离自住院患者，仅5.0 %（274株）的菌株来自门诊患者。住院患者中内科2 239株（40.5 %），外科1 891株（34.2 %），ICU 835株（15.1 %），其他科室294株（5.3 %）。各个科室常见的分离菌分别是，内科为大肠埃希菌（23.8 %）和肺炎克雷伯菌（13.4 %），外科为大肠埃希菌（24.4 %）和铜绿假单胞菌（10.6 %），ICU为鲍曼不动杆菌（30.7 %）和肺炎克雷伯菌（13.5 %），门诊为大肠埃希菌（45.6 %）和肺炎克雷伯菌（12.0 %）。

2.1.3标本来源 细菌主要来自于呼吸道分泌物和尿液标本，分别占37.0 %、30.4 %，其次是伤口脓液分泌物和血液标本，分别占12.7 %和9.3 %。呼吸道标本中最常见的分离菌为鲍曼不动杆菌（24.2 %）、肺炎克雷伯菌（18.4 %）和铜绿假单胞菌（16.4 %）；尿液和其他无菌体液中最常见的细菌均为大肠埃希菌，分别占47.1 %和20.9 %；伤口脓液中的金葡菌和大肠埃希菌最多，分别占15.8 %和14.8 %；血液标本中分离最多的细菌是凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌，分别占33.7 %和20.3 %。

2.2革兰阳性菌对各类抗菌药物的耐药性

2.2.1葡萄球菌属 金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的检出率分别为58.4 %和84.2 %。MRSA和MRCNS对各类抗菌药物的耐药率均明显高于MSSA和MSCNS。MRSA仅对甲氧苄啶-磺胺甲唑（9.6 %）、呋喃妥因（2.4 %）、利奈唑胺（1.4 %）、奎奴普丁-达福普汀（4.8 %）和万古霉素（0 ）较为敏感。MSSA和MSCNS对阿莫西林-克拉维酸耐药率较低（≤2 %），凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率（MRCNS为53.8 %，MSCNS为22.1 %）均明显高于金葡菌（MRSA为9.6 %，MSSA为4.8 %）。MRCNS对利福平的敏感率明显高于MRSA，两者分别为85.9 %和52.4 %。尚未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药的葡萄球菌 ，见表2。

表2　葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents （ %）

2.2.2肠球菌属 338株肠球菌属细菌中屎肠球菌占49.1 %，粪肠球菌占50.9 %。除利奈唑胺、奎奴普丁 - 达福普汀和四环素外，屎肠球菌对其他各类抗菌药物的耐药率均明显高于粪肠球菌。粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为49.4 %和67.5 %。值得注意的是，屎肠球菌已出现少数耐万古霉素的菌株，粪肠球菌仍对万古霉素全部敏感；粪肠球菌和屎肠球菌中均检出少数对利奈唑胺耐药的菌株，见表3。

表3　肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents （ %）

革兰阴性菌对各类抗菌药物的耐药性

2.3

2.3.1肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属以及奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率分别为65.2 %、35.2 %和12.1 %。产ESBL株对大多数抗菌药物的耐药率均显著高于非产ESBL株。肠杆菌科细菌中MDR菌株主要是肺炎克雷伯菌，其检出率为1.2 %（8/679）。肠杆菌科细菌中多数菌株对碳青霉烯类抗生素的敏感率仍然较高，但不同种属细菌的耐药率存在差异。大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率最低（0.9 %～1.9 %）；变形杆菌属对美罗培南和厄他培南的耐药率也较低（分别为2.7 %和6.6 %）；沙雷菌属对碳青霉烯类抗生素的耐药率（10.3 %～28.8 %）明显高于其他肠杆菌科细菌。大肠埃希菌对氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率高于其他细菌，对碳青霉烯类抗生素敏感率最高；克雷伯菌属对青霉素类和第一、二代头孢菌素的耐药率较高（＞50 %），对其余抗菌药物耐药率均低于50 %；肠杆菌属细菌除对氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸和第一、二代头孢菌素类耐药率较高外，对其他抗菌药物耐药率均低于50 %；变形杆菌属对甲氧苄啶-磺胺甲唑、呋喃妥因、四环素类的耐药率均高于其他细菌，但对青霉素类和酶抑制剂复合制剂的耐药率则低于其他细菌，见表4-1，表4-2。

2.3.2不发酵糖革兰阴性杆菌 共分离得到不发酵糖革兰阴性杆菌1 521株，其中假单胞菌属占37.3 %，不动杆菌属占41.2 %，伯克霍尔德菌属占10.7 %，窄食单胞菌属占10.8 %。假单胞菌属对酶抑制剂复合制剂的耐药率为21.1 %～30.8 %，对头孢他啶和头孢吡肟的耐药率分别为27.2 % 和23.0 %，对碳青霉烯类抗生素的耐药率均大于20 %，对氨基糖苷类抗生素的耐药率均在20 %以下（阿米卡星：8.6 %，庆大霉素：16.1 %），对氟喹诺酮类的耐药率在20 %左右。不动杆菌属对各类抗菌药物的耐药率在50 %以下的有：阿米卡星（41.6 %）、米诺环素（27.5 %）和替加环素（23.9 %），对其他抗菌药物的耐药率在52.4 %～93.8 %。伯克霍尔德菌属对替卡西林-克拉维酸的耐药率高达94.6 %，对左氧氟沙星、米诺环素和替加环素敏感率较高，耐药率分别仅为10.3 %、8.0 %和12.4 %。窄食单胞菌属对米诺环素敏感率最高，耐药率仅8.4 %，对其余CLSI推荐药物的耐药率在15.9 %～41.9 %，见表5。不发酵糖革兰阴性杆菌中MDR菌株主要是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，其检出率分别为57.5 %（347/603）和14.2 % （77/540）。

2.3.3碳青霉烯类抗生素不敏感菌株 在所有革兰阴性杆菌中共有1 435株碳青霉烯类抗生素不敏感菌株，占所有革兰阴性杆菌的34.8 %。其中鲍曼不动杆菌所占比例最大，为33.9 %，其次是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，分别为18.0 %和11.2 %。在所有肠杆菌科细菌中，共有423株碳青霉烯类抗生素不敏感菌株，其中克雷伯菌属178株（178/749），肠杆菌属102株（102/279），大肠埃希菌69株（69/1 220），变形杆菌属14株（14/100）。成人（≥18岁）中共有1 160株（80.8 %）碳青霉烯类抗生素不敏感菌株，＜18岁的患者中有275株（19.2 %）。住院科室中，内科碳青霉烯类抗生素不敏感菌株566株（39.5 %），外科432株（30.1 %），ICU 411株（28.6 %），门诊26株（1.8 %）。

3　讨论

2014年本院分离的5 533株非重复临床分离株，排在前6位的细菌依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌，分别占22 .0%、12.3 %、10.9 %、9.8 %、9.0 %、6.4 %，与2013年CHINET细菌耐药性监测［4］结果基本一致，仅凝固酶阴性葡萄球菌检出率偏高。

本次监测结果显示，我院MRSA和MRCNS的检出率分别为58.4 %和84.2 %，明显高于本院2013年MRSA和MRCNS的检出率（分别为47.0 %和74.4 %）［4］。MRSA往往表现为对所有β 内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内脂类等抗菌药物同时耐药，本监测结果显示MRSA菌株对万古霉素、利奈唑胺和呋喃妥因有较高的敏感率。本研究中，尚未发现对万古霉素和替加环素耐药的葡萄球菌，但目前已有异质性万古霉素中介的金葡菌（heterogeneous vancomycinintermediate Staphylococcus aureus，hVISA）在其他国家和地区的报道［5-6］，这应引起我们对合理使用万古霉素的重视。肠球菌是医院感染的常见细菌之一，可引起肺炎、泌尿道感染等。屎肠球菌对多种抗生素天然耐药，其耐药率远高于粪肠球菌。屎肠球菌对青霉素和氨苄西林的耐药率均在85 %以上，而粪肠球菌仅为6.4 %和2.9 %，因此，临床诊疗时应加以区分是屎肠球菌还是粪肠球菌。而且这两种菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为49.4 %和67.5 %，提示以往的青霉素联合阿米卡星的经验治疗方案可能不再有效，应依据药敏结果再决定是否联合阿米卡星。本监测结果显示，已有耐万古霉素和利奈唑胺的屎肠球菌出现，我们要加强抗菌药物合理使用的管理以及采取相应的医院感染防控措施，以降低和控制该类耐药菌在医院内的流行［7］。

表4-2　肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4-2 Susceptibility of Enterobacteriaceaes pecies to antimicrobial agent （%）

表5　不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of gram negative nonfermenters to antimicrobial agents （ %）

本次监测结果显示，肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌的ESBL检出率分别为65.2 %、35.2 %、12.1%，明显高于2013 年CHINET中ESBL检出率［4］。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素总的耐药率为4.1 %～8.1 %，肺炎克雷伯菌和肠杆菌属的碳青霉烯类耐药菌株的检出率明显高于2012年CHINET细菌耐药监测结果（分别为10.8 %和8.8 %）［8］，而大肠埃希菌中碳青霉烯类耐药株的检出率则与2012年CHINET细菌耐药监测结果基本一致（1.6 %）［8］。目前，对于耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）的检出率越来越高，其感染控制的重点在于严格执行医院感染防控措施，并加强对抗生素合理使用的监督，同时早期监测报告CRE的定植及感染，防止其克隆流行［9-10］。

不发酵糖革兰阴性杆菌中以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌最多。鲍曼不动杆菌是医院常见的条件致病菌之一，常常引起医院获得性肺炎，如呼吸机相关性肺炎，亦可引起血流感染、脑膜炎、腹膜炎和外科手术感染等［11］。并且由于其耐药机制十分复杂，主要有产β内酰胺酶、外排泵过度表达、外膜蛋白丢失、产金属β内酰胺酶、产氨基糖苷修饰酶或16sRNA甲基化酶［12-14］等，常导致对临床使用的抗菌药物大多耐药甚至全部耐药。本次监测结果显示，不动杆菌属对各类抗菌药物的耐药率在50 %以下的仅有：阿米卡星（41.6 %）、米诺环素（27.5 %）和替加环素（23.9 %），并且鲍曼不动杆菌广泛耐药（XDR）株检出率高达57.5 %（347/603），明显高于2013年CHINET 的检出率（14.7 %）［4］。鲍曼不动杆菌MDR株检出率为82.6 %（498/603），高于本院2012年的MDR检出率72.7 %（551/758）［15］。铜绿假单胞菌也是引起医院感染的重要条件致病菌之一，是呼吸机相关肺炎的主要病原菌。本研究中，与鲍曼不动杆菌相比，铜绿假单胞菌对各抗菌药物的耐药率均较低，大多均在30 %以下（仅氨曲南为40.2 %）。铜绿假单胞菌MDR和XDR株的检出率分别为47.4 %（256/540）和14.2 %（77/540），明显高于2013年CHINET铜绿假单胞菌XDR株的检出率（2.0 %）［2］。

综上所述，2014年度我院临床分离菌株耐药情况较为严峻，MDR以及XDR的鲍曼不动杆菌有增多趋势，并且CRE也在增加。应继续加强细菌耐药监测工作，以及严格执行抗菌药物的使用规定和加强医院感染的各项控制措施，防止耐药菌株的出现和流行。

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Surveillance of antibiotic resistance in clinical isolates from the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University during 2014

PAN Yaping，WANG Zhongxin，XU Yuanhong，HUANG Ying，JIN Xianbin，WU Qing，SHEN Jilu. （Department of Laboratory Medicine，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230032，China）

Objective To investigate the antibiotic resistance of clinical isolates in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University during 2014. Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. Results were analyzed according to the breakpoints of CLSI 2014. The data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 5 533 nonduplicate clinical isolates were collected. Gram-positive cocci and gram-negative bacilli accounted for 25.5 % （1 410/5 533） and 74.5 % （4 123/5 533），respectively. The most frequently isolated microorganisms were E. coli （22.0 %），followed by K. pneumoniae （12.3 %）. The strains were mainly isolated from respiratory tract （37.0 %） and urine （30.4 %）. The prevalence of methicillin-resistant isolates was 56.2 % in Staphylococcus aureus and 84.2 % in coagulase negative Staphylococcus. The resistance rates of methicillin-resistant strains to beta-lactams and other antimicrobial agents were much higher than those of methicillin-susceptible strains. No strains were found resistant to vancomycin. E. faecium and E. faecalis accounted for 49.1 % and 50.9 % of all the Enterococcus isolates，respectively. E. faecium strains showed higher resistance rates to most antibiotics than E. faecalis. No E. faecalis strains were found resistant to vancomycin. A few E. faecium strains were resistant to vancomycin. The prevalence of ESBLs-producing strains was 65.2 % in E.coli，35.2 % in Klebsiella spp and 12.1 % in P. mirabilis. The resistance rate of ESBLs-producing strains was significantly higher than non-ESBLs-producing strains. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenems antibiotics，the resistance rate to which was 4.1 % to 8.1 %. More than 20 % of the Pseudomonas strains were resistant to carbapenems. These strains were highly susceptible to amikacin （90.2 % susceptible）. More than 50 % of the Acinetobacter strains were resistant to most of the antibiotics tested. Burkholderia and Stenotrophomonas isolates were highly susceptible to most of the antibiotics recommended by 2014 CLSI. Conclusions The increasing antibiotic resistance in clinical bacterial isolates poses a serious threat to clinical anti-infective treatment. More attention should be paid to resistance surveillance and rational use of antibiotics.

bacterial resistance surveillance； antimicrobial agent； methicillin-resistant Staphylococcus； extended-spectrum β-lactamase

R378

A

1009-7708（2016）04-0494-08

10.16718/j.1009-7708.2016.04.021

国家自然科学基金（81171618）。

安徽医科大学第一附属医院检验科，合肥 230032。

潘亚萍（1990—），女，硕士研究生，主要从事临床细菌学检验、细菌耐药性监测和耐药机制研究。

沈继录，E-mail：shenjilu@126.com。

2015-08-28

2015-10-22