坐位经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤的初步探讨☆

杨磊　王煜　陈劲草



·短著述·

坐位经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤的初步探讨☆

杨磊*王煜△陈劲草△

松果体区脑肿瘤经幕下小脑上入路坐位

松果体区肿瘤包括来源于松果体以及侵犯三脑室后部、四叠体池的肿瘤，其中原发松果体的肿瘤仅占颅内肿瘤的0.4%～4%[1,2]。松果体区肿瘤病理类型多样，对于良性以及低度恶性的肿瘤，根治性切除是比较接受的一种治疗方案，譬如：脑膜瘤、松果体细胞瘤、表皮样瘤等；单纯生殖细胞瘤对放疗较敏感，但比例仅为20%或者更低，其他恶性松果体区肿瘤对放疗的反应性较差，可以通过手术降低肿瘤负荷。但是，由于松果体区肿瘤位置深在，毗邻颅内深静脉系统和丘脑、脑干等重要结构，手术切除难度大，对于神经外科医生构成了巨大的挑战。回顾分析同济医院1995年1月至2014年12月坐位经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤68例患者的临床资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组68例，男38例，女30例，男：女=1.27:1，年龄2～78岁，其中10岁以内者8例，11～20岁15例，21～50岁20例，50岁以上25例。以颅内压增高为首发症状的59例，视力下降者 28 例，上视不能伴眼球震颤者 12 例，伴行走不稳者13 例，性早熟者 6 例，意外发现者2 例。

1.2影像学资料所有患者术前行头颅 CT 或MRI 检查，肿瘤大于3 cm者24例，小于2 cm者 12 例，两者之间者32 例。48例患者行CT检查，其中表现为高、中、低密度影不等，无钙化20例，钙化28例，钙化分布于瘤周、瘤内多处钙化。68例患者均行MRI检查，表现为囊变、钙化，肿瘤卒中等不同表现，其中大部分增强表现为强化明显。

1.3肿瘤标志物检测68例患者检测血清肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(HCG)，7例AFP升高，9例HCG升高，两项标记物均升高者13例。

1.4手术方法采取坐位Krause入路，即坐位幕下-小脑上入路。术前筛查条件：松果体区肿瘤主体部分位于Galen静脉下方，肿瘤生长方向未突破小脑幕，以中小型肿瘤效果最佳，向侧方生长以及完全生长在第三脑室内及向三脑室顶部发展的肿瘤,不适宜使用该手术入路。全麻气管插管成功后取坐位，头前屈，头部使用头架固定，前屈是为了防止小脑幕阻挡术者视野，测量水平面与小脑幕夹角，约38°～60°。如头位过度屈曲压迫气管套管，或者压迫颈静脉从而导致颅压增高，该类患者不适合此体位。该体位特点是术中可以充分利用小脑因重力作用自然下垂，大多数患者不借助脑压板就可以在小脑和小脑幕之间形成2～3 cm的空间。常规的普通坐位若无前屈，小脑幕与小脑间隙方向为前上方走行，易致术者肩部疲劳，时间长后影响术者的准确性。以枕外粗隆以下的后正中切口，沿中线切开，予骨膜剥离器剥离两侧枕鳞部肌群附着点，上达横窦，中线附近处达窦汇，下致枕骨大孔。Y型剪开硬脑膜，两侧向上翻开硬脑膜，硬膜剪开后悬吊固定。在显微镜下，从小脑与天幕间隙入路，电凝切断小脑与天幕之间的桥静脉，分离蛛网膜。常规显微外科技术切除肿瘤。术中肿瘤切除可开放三脑室的后部，脑脊液梗阻解除后操作空间更大。如果术前有较严重的脑积水，颅内压高，坐位暴露仍不理想，可以通过打开枕大池释放脑脊液来进一步降低颅内压，幕下入路优势可以避免术中发生偏移，避免损伤丘脑；肿块切除时若肿块较大或囊性时，应行分块切除及囊内减压后逐步切除，避免强行或勉强切除后造成不良后果。术中常规行呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测，防止空气栓塞发生。

1.5病理结果生殖细胞肿瘤29例(42.65%)，其中纯生殖细胞瘤11例，松果体区良性囊性畸胎瘤9例，混合性生殖细胞肿瘤6例，绒毛膜癌2例，内胚窦瘤1例；松果体实质肿瘤15例(22.06%)，其中松果体细胞瘤10例，松果体母细胞瘤5例；神经上皮肿瘤11例(16.18%)，其中松果体区毛细胞星形细胞瘤5例，少突胶质细胞瘤3例，松果体区神经元性肿瘤伴胶质分化2例，松果体区节细胞胶质瘤1例；其他肿瘤13例(19.12%)，其中脑膜瘤6例，表皮样囊肿5例，乳头状肿瘤2例。

1.6术后并发症及随访本组术后并发症主要为：①瘤腔内少量出血1例，未行特殊治疗。②手术中丘脑损伤1例，术后出现右侧肢体感觉障碍, 出院时无好转。③视野缺损1例，3个月后恢复。④颅内积气和脑室积气60例，住院期间间断复查CT渐吸收，3个月后随访复查CT未见明显颅内积气。⑤小脑肿胀2例，均通过后颅窝减压后消退。⑥术后脑积水再发3例，2例行第三脑室造瘘术，1例行脑室-腹腔分流术。虽然坐位Krause入路有空气栓塞的可能，但该组患者术中行静脉操作剪断时，已行电灼处理，无空气栓塞发生。术后随访5年，失访20例，生活自理32例，其中尿崩患者12例药物治疗后均好转，共济失调者3例，肿瘤复发(术后3～4年)16例，其中绒毛膜癌2例，混合性生殖细胞肿瘤3例，松果体区毛细胞星形细胞瘤4例，少突胶质细胞瘤2例，松果体细胞瘤5例。

2　讨论

生殖细胞瘤对放疗高度敏感，这一点已被广泛接受。影像学表现为肿瘤沿第三脑室向上扩展，鞍区同时有肿瘤存在且引起脑积水症状可考虑手术治疗，肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(HCG)检查升高，考虑为生殖细胞瘤可能，对这类患者，术前先行诊断性放射治疗；其余的松果体区肿瘤患者均选择手术切除。随着技术的不断进步，手术的安全性大大提高。我们认为对松果体肿瘤应采取积极的治疗策略，首先明确诊断，进一步通过手术尽可能切除肿瘤，即使是恶性的。最为重要的是，通过手术打通三脑室，可以解除大部分患者脑脊液梗阻症状，为下一步放疗和化疗争取时机。但临床更常见的是混合性生殖细胞瘤，其中一些其他肿瘤成分可能对放疗不敏感，因此手术中尽可能的切除肿瘤，达到缩小瘤体、充分减压的目的，而且可以更准确地提供病理诊断。

松果体区肿瘤手术切除方式主要包括两大类，一类是幕上入路，另一类是幕下小脑上入路。幕上入路可以提供较广阔的肿瘤暴露空间，常常用于肿瘤伸直生长或者向侧面生长的时候，此种手术方式缺点是遭遇叠压在肿瘤之上的深静脉，需要外科医生避免损伤[3]。松果体区后界是脑池和小脑与天幕之间的自然解剖间隙, 因此经该间隙的幕下小脑上入路具有独特优势[3,4]。幕下小脑上入路是最常用的手术方式之一，可以通过小脑背部与小脑幕之间的通道进行手术操作，使得肿瘤与周围结构以及深静脉的分离更加容易。特别是肿瘤居于Galen静脉之下并长入三脑室 , 最适用经幕下小脑上入路[5]。坐位是幕下小脑上入路最常用的手术体位，其可以通过重力作用使得小脑下垂，从而使得肿瘤切除简单化，且可以使得手术区域静脉血流量减少，且可以降低脑室内积血的发生。本组患者最小年龄为2岁，最大为78岁，均未出现和体位相关的严重并发症，我们认为年龄并不是手术体位的禁忌，只要肿瘤的主体部分位于幕下，均可采取坐位手术。而当肿瘤较大、或向侧方生长以及完全生长在第三脑室内及向三脑室顶部发展的肿瘤，因切除和止血较为困难,可选用其他入路。

坐位手术最大的风险是空气栓塞[6]，早期手术患者术后气颅较多，总结为早期术中经验不足，后期术中对静脉保护、术中冲水环节注意后空气栓塞事件明显降低。由于坐位时包括静脉窦、导血管在内的头部静脉压下降，静脉出血减少，小的破口不易察觉。因此，从切开头皮、颅骨钻孔、硬脑膜、桥静脉到切除肿瘤的任何环节均有发生空气栓塞的可能，我们术中行静脉操作剪断时，已行电灼处理，且术中行呼气末二氧化碳分压(PETCO2)作为一项辅助监测为我们防止空气栓塞提供了有效的保障。PETCO2作为一种较新的无创监测技术，具有高度的灵敏性。PETCO2可反映患者的代谢、通气和循环状态，当发生空气栓塞时，肺灌流量减少, PETCO2表现为突然下降[7,8]。

在手术过程，对于小脑上部和小脑幕之间的桥静脉应尽可能保留，以免这些桥静脉处理过多引起小脑静脉回流岩上窦障碍，而出现小脑肿胀。对于有作者提出的术中做侧脑室-枕大池分流或者脑室外引流降低颅内压，我们并不赞同。在坐位手术时，小脑因重力作用自然下垂，大多数病人不借助脑压板就可以在小脑和小脑幕之间形成2～3cm的空间，而且术中肿瘤切除可开放三脑室的后部，脑脊液梗阻解除后操作空间更大。如果术前有较严重的脑积水，颅内压高，坐位暴露仍不理想，可以通过打开枕大池释放脑脊液来进一步降低颅内压[9]。本组只有1例患者，由于长期颅内压较高，枕大池粘连较重，脑脊液释放的量少，经上述处理后暴露仍不理想，我们术中采取了经枕角穿刺脑室外引流。

经Krause入路从肿瘤的后方切开蛛网膜后，可以清楚地辨别肿瘤界面，类似于听神经切除过程中的“蛛网膜平面”，因此，我们在切除过程中对于肿瘤后部和前部采取了不同的切除技巧。在肿瘤后部，严格按照肿瘤界面分离，这样可以最大限度减少出血，从而避免电凝器的烧灼所产生的热损伤，而且有利于辨认和保护脑深部静脉系统。肿瘤前部，特别是恶性肿瘤侵袭性生长，与中脑、丘脑没有明显的界限，没有可识别的解剖标志，只能根据术者的经验来判断。我们的体会是在切除这部分肿瘤时要谨慎，以无损伤吸引器和显微剥离子配合，尽量吸除质地较软的肿瘤。畸胎瘤往往有钙化，荧光手术显微镜可根据显微镜下颜色的不同区别肿瘤和正常脑组织，可能对该区肿瘤手术切除有帮助。

总之，我们认为坐位经幕下小脑上入路手术操作空间大，损伤程度小；且适合于松果体区肿瘤主体部分位于Galen静脉下方，肿瘤生长方向未突破小脑幕；当肿瘤较大、或向侧方生长以及完全生长在第三脑室内及向三脑室顶部发展的肿瘤,不适宜使用该手术入路。在手术过程中需注意患者坐位前屈角度。

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(责任编辑：甘章平)

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.06.013

☆国家自然科学基金(基金号：81571242)

*荆州市第一人民医院神经外科(荆州434000)

△华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科

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R651

2016-03-07)

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