浙江省医师多点执业政策设计的实践探索

李金林



·卫生政策与管理·

浙江省医师多点执业政策设计的实践探索

李金林

目的总结浙江省医师多点执业政策制定的实践经验，分析其需改进完善之处，以期为进一步制定规范有序、健康稳定的医师多点执业政策提供帮助。方法采用比较法，通过比较分析浙江省2011年颁布的《浙江省医师多点执业管理办法(试行)》与2015年始施行的《浙江省医师多点执业实施办法》的政策导向趋势。结果浙江医师多点执业政策呈现出执业门槛降低、政策逐步落实、责任逐步清晰的趋势，但在完善医师多点执业的质量监督与保障体系、构建更为科学的薪酬体系等方面存在深入研究完善之处。结论浙江省的医师多点执业政策应在鼓励更多医师开展多点执业、引导医师适度多点执业,以及加强配套政策扶持医师多点执业等方面进一步完善。

医师多点执业政策制定浙江省实践探索

“看病难、看病贵”本质上是因社会医疗资源分布不均所致，国际卫生事业的发展与实践表明，医师多点执业是解决医患供需失衡、调整医疗资源优化配置、解决“看病难、看病贵”的可行途径之一。2009年4月6日，中共中央国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”[1]。自此，医师多点执业受到社会广泛关注并逐步进入实践探索。2009年9月11日原卫生部发布了《关于医师多点执业有关问题的通知》，并在部分地区先行试点，希望以此促进医疗资源合理流通，让医师最大限度地发挥自身价值[2]。在总结先行试点的经验基础上，2011年7月12日原卫生部又发布了《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》，将医师多点执业试点地区扩大至全国，并将申请多点执业医师的资格由副高级以上降低为中级以上，并鼓励医务人员到基层和农村地区多点执业[3]。结合公立医院改革试点工作要求和省情实际，浙江省于2011年12月19日颁发了《浙江省医师多点执业管理办法(试行)》(以下简称为“《管理办法》”)[4]；历经2年多的实践探索后，浙江省又推出了更大的改革探索举措，于2014年12月30日正式发布了《浙江省医师多点执业实施办法》(以下简称为“《实施办法》”)，并于2015年3月1日始正式实施。据此，浙江省医师多点执业进入综合改革与深入探索[5]。研究以浙江省医师多点执业政策设计的变迁为脉络，分析其原因，并提出突破实施实践困境的建议，对进一步完善政策设计与实践具有重要现实意义。

1　政策设计背景及意义

1.1优化医疗资源配置的需要

从总体情况看，浙江省医疗资源配置要高于同期全国平均水平，但地区分布失衡。研究数据表明，浙江省11个地级市中，杭州、宁波等2个地区的人均卫生资源较为充足，人均卫生人力资源等资源配备比较高，但结构不合理，其农村医疗资源情况相对不足，农村人口人均拥有的乡村医生数偏低；与舟山、金华、丽水、湖州和衢州等5个地区相比较而言，其医疗资源配备适中，农村医疗资源配置较好，但人力资源不够均衡；温州、嘉兴、绍兴和台州等4个地区，各类医疗资源明显缺乏，与当地的经济发展水平不相适应[6]。因此，浙江省希望通过“医师多点执业”的政策设计，以期优化医疗资源配置，最大发挥卫生人力资源的效用，满足人民日益增长的健康服务需求。

1.2规范医师多点执业行为的需要

多年来社会热切关注的医师兼职、院外行医、外出会诊，以及卫生行政部门要求的卫生对口支援，对口援助社区、农村等，其本质就是医师多点执业。在我国医疗资源总体有限的现实背景下，“医师多点执业”现象并非新生事物，而事实上是长期存在的，从根本上看是由我国社会转型期的基本国情所致。从“医师多点执业”的试点实践来看，“医师多点执业”是一把“双刃剑”，管理和实施实践得好，它是医疗资源综合利用的“助推器”，而如果管理不好不到位，其又极可能成为各种医疗乱象的“催生器”[7]。因此，在“医师多点执业”事实存在的背景下，浙江省希望通过“医师多点执业”政策的科学设计来规范“医师多点执业”，从而实现“医师多点执业”制度的初衷目标。

1.3维护医师、患者、医疗机构等多方合法权益的需要

“医师多点执业”是一个利益相关各方的事情，其涉及的相关利益者包括注册医师、患者、医师第一执业医疗机构、医师多点执业医疗机构、卫生行政管理部门、医疗保险管理部门等，他们在“医师多点执业”实践中提供不同的资源、负有不同的职责和具有不同的利益诉求。因此，浙江省希望通过“医师多点执业”的政策设计、制度安排和程序规范，来整合资源、明确职责、解决诉求，让各方的权利和义务落到实处。

2　政策设计呈现的趋势特点

2.1门槛逐步降低，鼓励更多的医师多点执业

从2011年的《管理办法》到2014年的《实施办法》，浙江省对医师多点执业的管理呈现出“降低门槛，简化程序”的特点。《管理办法》规定从事多点执业的医师必须具有“高级职称”；而《实施办法》关于医师多点执业的内容明确提出：“拟在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)开展多点执业的医师必须具有执业医师资格；在上述机构类别以外的医疗机构开展多点执业的医师必须具有主治医师(含)以上医学专业技术职务任职资格”。这个规定表明，到基层医疗机构从事多点执业只需具有医师执业资格证就够格了。如果具有主治医师以上职称，就可以去其他县级、市级，乃至省级医院从事多点执业了。从《管理办法》到《实施办法》医师多点执业资格条件门槛的降低，是为最大限度地优化卫生人力资源配置，调动更多卫生人力资源的更大积极性，引导卫生人力资源向基层乡村卫生服务流动。

2.2政策逐步落实，保障医师多点执业权益落实

对比《管理办法》和《实施办法》，可以清晰地看出，《实施办法》对“医师多点执业”权益作了更为明确的规定，藉此保障“医师多点执业”权益的落实。《实施办法》明确规定：“医疗机构与医师签订聘用协议时，应当包括允许其多点执业的相关条款。医疗机构应当允许所聘医师在法定工作日可安排一天用于规定的多点执业。”这从聘用协议的源头上强制了第一执业点同意医生的多点执业，保障了医生多点执业权益的落实。《实施办法》还提出了“自由执业”的新规概念，即“在医师多点执业的基础上，探索实行副主任医师(含)以上职称、重点或紧缺专业医技人员的自由执业，允许其在我省任一医疗机构内执业，无需办理医师多点执业登记手续”。这表明“医生多点执业”在浙江的实践探索中也许只是一个过渡政策，其最终是要实现医师自由执业。

2.3责任逐步明确，确保医师多点执业医疗质量

对比《管理办法》和《实施办法》可以看出，《实施办法》对“医师多点执业”涉及的利益攸关者责任进行了更为明确的规范，如《实施办法》规定，“医疗机构与医师签订聘用协议时应当包括允许其多点执业的相关条款”“不得超执业类别、超执业范围开展执业活动”“医疗机构应当按照有关法律法规和聘用协议(合同)规范医师执业行为，确保医疗质量和医疗安全”“卫生计生行政部门和医疗机构应当加强医师多点执业行为的指导和监管”“多点执业医师发生医疗纠纷时，由发生医疗纠纷的所在医疗机构负责处理”等规定，探索构建责权清晰的“医师多点执业”制度体系。《管理办法》还多措并举监控“医师多点执业”，确保“医师多点执业”的医疗安全与质量，如《实施办法》规定“医师开展多点执业前应进行执业登记”,“应严格遵守各执业地点的管理规定，妥善安排工作，不得擅自离岗进行多点执业”，这些措施切实加强了“医师多点执业”的岗位管理，有助于维护医疗机构的正常工作秩序，确保医疗服务的连贯性和延续性，保证医师多点执业的医疗质量和医疗安全。

3　政策设计进一步研究的问题

3.1如何推动更多医师开展多点执业

2013年初浙江省某机构的调查显示，2011年《管理办法》实施1年后，浙江省省级医院仅44位中医、8位西医开展“多点执业”的医师。2014年初浙江省卫计委的统计数据表明，截至2014年1月，浙江省已注册医师多点执业的人数约为2 400人，除去医院因对口支援、技术协作而申请的医师外，只有200多名医师申请多点执业，西医仅有占10%左右，其余均为中医师，且绝大部分是已经退休或接近退休年龄的中医师。为什么这项初衷本是“医、患、政共赢”的政策，实施近3年来的效果却不理想。通过对医师、医疗机构等多方调查分析发现，造成这一现象的主观因素主要有：公立医院不鼓励医生多点执业，医师担忧不适应多点执业这个制度体系，特别是西医与外科医生，因从事诊疗活动往往涉及各临床科室的配合和技术的支持，担心多点执业随附的医疗风险，故登记注册的多点执业医师者甚少。

究其原因，因现行多点执业政策是建立在医生身份管理的基础上，没有妥善处理好医师的身份管理及相应福利分担，医师无法获得多点执业的自由，医师多点执业政策自然无法激发医师多点执业的积极性[8]。对此，要推动与鼓励更多医师开展多点执业，政策的突破方向在于公立医院的人事综合改革上，其关键又在于改变医师隶属于某一固定医疗机构的身份属性，逐步将“事业单位人事管理体制”转型为“市场化人力资源管理体制”，将医师这个“单位人”逐渐转化成“社会人”[9]。

3.2如何引导医师适度开展多点执业

《实施办法》在多点执业的时间安排上作出了强制规定，即“医疗机构应当允许所聘医师在法定工作日可安排一天用于第四条规定的多点执业”，并对“多点执业”的数量作了具体规定，即“医师多点执业，不限定执业地点数量”，甚至提出了“在医师多点执业的基础上探索实行副主任医师(含)以上职称、重点或紧缺专业医技人员的自由执业，即符合条件的人员允许其在我省行政区域内任一医疗机构内执业，无需办理医师多点执业登记手续”。事实上，医师要进行多点执业，其能力、时间等均为有限，且医疗风险大，这足以决定医师不可能无限制地多点执业[10]，而多点执业的流动性也势必影响医师对新技术及高难度技术的掌握与熟练程度[9]。因此，医师多点执业必须适度而为。

为此，要引导医师适度开展多点执业，应相应做好以下工作：其一是开展多点执业的医师应主动根据第一执业医院与其他接受多点执业医疗机构的工作模式，主动与执业医疗机构协调好诊疗服务的内容、方式和时间等安排[11]；其二是第一执业医院可以与接受多点执业医疗的机构建立协作工作体系，实现双向转诊功能，既保证患者诊疗的连续性，又实现医疗资源共享与合理分流患者服务需求[12]；其三是要建立医师多点执业信息公开制度，建立信息公开、社会多方参与的监管制度，将“医师多点执业”主动纳入人民群众和社会各界的监督，确保医师多点执业的实践规范有序、健康稳步地推进[9]。

3.3如何加强政策配套扶持医师多点执业

造成当下医师多点执业政策实施效果不理想的客观因素还存在于：其一，有能力开展多点执业的医师多在大型公立医院，他们本身的诊疗工作量就大，要其多点执业也无暇兼顾[13]；其二，即使有余力的医师有意愿赴其他医疗机构开展多点执业，但接受多点执业医疗机构的设施条件，尤其是配合诊疗的医技团队水平往往难以令人满意，多点执业医师去了也难以发挥作用[14]；其三，对医师在多点执业医疗机构诊疗工作的风险保险及医疗事故责任处理尚未有明晰的政策原则。因此，要破除医师多点执业的“玻璃门”困境，还需政策配套来扶持与保驾保航。

如《管理办法》虽规定了“多点执业医师发生医疗纠纷时，由发生医疗纠纷的所在医疗机构负责处理”，但其对医疗事故责任的界定及其如何处理纠纷的政策框架并不清晰，多点执业医生医疗风险的分担问题、如何共同分担医生的社会保险等问题还需配套政策予以进一步明确。如为了平衡第一执业医院与多点执业医疗机构的利益，还需建立适当的补贴和补偿机制，即要对支持医师多点执业的医院，予以适当的编制支持和财政补贴；而接受医师多点执业的医疗机构，则对医师所供职的第一执业医院要有补偿，这样才会让第一执业医院有动力输出优质的多点执业医师。如需进一步明确医师多点执业的管理原则，建议鼓励医师深入乡村、社区等基层多点执业，真正实现“惠民”医疗服务，适当限制医师到营利性医疗机构及同等级医疗机构多点执业[9]。

综上所述，浙江省要进一步深入推动医师多点执业的规范化发展，需要在制度上破解与突破以下4个问题：一是破解以医院管理为中心、构建以医师为中心的卫生管理制度体系；二是科学构建医师多点执业的医疗风险分担机制[15]；三是发挥行业监管力量，构建更为有效的医师多点执业医疗机构之间监管监督体系；四是构建更为有效的引导与激励机制，引导更多的医师服务基层卫生医疗机构和农村地区的多点执业[16]，实现医师多点执业制度设计的目标价值。

[1]中共中央、国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[S].北京：国务院，2009-04-06.

[2]国家卫生部.关于医师多点执业有关问题的通知[S].北京：卫生部，2009-09-11.

[3]国家卫生部.关于扩大医师多点执业试点范围的通知[S].北京：卫生部，2011-07-12.

[4]浙江省卫生厅.浙江省医师多点执业管理办法(试行)[S].杭州：浙江省卫生厅，2011-12-19.

[5]浙江省卫生和计划生育委员会.浙江省医师多点执业实施办法[EB/OL].[2015-07-06].http：//www.zjwst.gov.cn/art/2014/12/30/art_481_44121.html.

[6]何寒青，朱敏洁，缪凡，等.浙江省医疗资源分布状况的聚类分析研究[J].中华医院管理杂志，2006，22(3)：201-203.

[7]陈晓勤，周斌，徐卫国.转型期公立医院推进医师多点执业的研究和探索[J].中国医院管理，2009，29(6)：7-9.

[8]李金林，申玮.2003年至2013年我国公立医院改革研究文献分析[J].中华医院管理杂志，2014，30(11)：818-821.

[9]胡志民，黄建始，田玲，等.医师多点执业的影响因素及管理探讨[J].中国医院，2009，13(6)：35-38.

[10]胡善联.医师多点执业的政策障碍与可行路径[J].中国卫生政策研究，2014，7(1)：5-7.

[11]谢宇，杨顺心，陈瑶，等.我国医师多点执业研究综述[J].中国卫生政策研究，2014，7(1)：8-13.

[12]王凌，王凯.对推进医师多点执业的思考[J].中国临床研究，2014，27(11)：1435-1439.

[13]陈继芳，白丽萍，梁萍萍，等.医师多点执业研究的文献综述[J].中国医院，2014(11)：36-38.

[14]唐超，翟晓辉，谢启麟，等.医师多点执业规制的国际经验及启示[J].中国卫生政策研究，2014，7(3)：38-42.

[15]周琳，郭子涵，连斌.我国医师多点执业的适宜模式研究[J].中国卫生质量管理，2014，21(1)：57-59.

[16]胡友利，代树平.医师多点执业需要处理好的五种关系[J].卫生软科学，2013，27(9)：529-531.

The Practice and Exploration of the Policy Design of Multi-spot Medical Practice in Zhejiang Province

LI Jinlin.

TheResearchInstituteofSocialMedicineandGeneralMedicine，ZhejiangUniversity，Hangzhou，Zhejiang，310058，China

ObjectivesTo formulate a standard，orderly，healthy and stable policy of multi-spot medical practice，the experience of the policy-making of multi-spot medical practice in Zhejiang province was summarized and the points that needed to be further improved were analyzed.MethodsThe comparison method was adopted in this article.The conclusion was made by comparative analyzing the trend of policy orientation of the 2011's and 2014's policy promulgated by Zhejiang province.ResultsThe policy of multi-spot medical practice in Zhejiang province presented the trend of threshold reducing，practice implementing and responsibility clearing gradually.It was worthy of further research and improvement in perfecting its quality supervision and guarantee system and establishing more scientific salary system.ConclusionsIt should be improved further on the aspects such as encouraging more physicians carrying out practice，guiding physicians moderating his practice and strengthening the policy support.

Physicians；Multi-spot medical practice；Policy design；Zhejiang province；Practice and exploration

浙江大学社会医学与全科医学研究所，浙江杭州，310058

R192.3

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.04.007

2015-08-21)(本文编辑甘勇)