我国公立医院联盟现状与困境的思考

郑菁，　胡春平，　张子夏，　王冠平，　胡银环



我国公立医院联盟现状与困境的思考

郑菁1，胡春平1，张子夏2，王冠平2，胡银环2

【摘要】分析我国医院联盟的产生背景，并概括了我国医院联盟的特点、类型以及效果，在此基础上，从政府监管、联盟内部管理体制和医疗服务市场垄断3个方面，深入探讨我国医院联盟目前存在的问题与困境，并提出相应的改进建议。

【关键词】医院联盟；现状；困境；发展方向

医院联盟是指两个及以上的医院为了特定的战略目标(如共同拥有市场、共同使用资源和增强竞争优势等)，通过合并或协议及联合组织等方式而结成的一种医院联合体，包括有资产关系的医院联合体和无资产关系的医院联合体。从世界范围来看，多元医院系统已经成为医院行业的常见组织结构[1]，在一些国家和地区，医院联盟的形式包括技术援助、医院托管、院办院管、契约式联合体、集团式联合体、联合兼并式医疗集团等[2]。如美国的医院联盟就先后经历了共享服务、医院收购与合并、虚拟一体化战略等不同的发展阶段[3]。近20年来，我国的医院联盟在自身市场竞争需要以及政府相关政策的引导下迅速成长。

1我国医院联盟的产生背景

1.1内在动因

医疗资源分布不平衡是医院联盟形成的内在动因。我国的医疗资源分布存在严重的城乡差异、区域差异和体系差异。由于我国社会和经济的二元结构，农村与城市在经济、基础设施、交通、教育、医疗卫生、社会保障等方面存在较大差距。2011年，中国人均卫生总费用为1 801.22元，其中城市为2 695.10元，农村为871.60元，城市是农村的3.09倍[4]。2010年，中国每千人口拥有卫生技术人员数城市为7.62人，农村为3.04人；每千人口拥有执业(助理)医师数城市为2.97人，农村为1.32人；每千人口医院床位数城市为5.33张，农村为2.44张[5]；居民医疗保险的实际报销比例城市为40%～80%，农村为30%～70%。2011年中国城镇居民医疗保健支出占其消费性支出6.39%，农村居民医疗保健支出占其消费性支出9.2%[4]。

我国医疗卫生资源的区域差异也较为明显，例如王晓洁[6]利用泰尔指数，结合东部、西部、中部的人口比例数据和公共卫生支出数据，分别计算了1997年和2006年东部、西部、中部各自的公共卫生支出TI贡献率，结果显示，东部享有的公共卫生支出份额大于其占有的人口比例，在公共卫生支出分配中处于明显有利地位，而中部处于最不利地位。

我国的医疗资源分布呈倒三角的不合理布局。绝大部分的医疗资源集中在诊疗条件较好的少数城市大型医院中，而基层医院(一、二级医院)，如城市的小医院、农村医院医疗设施条件差，普遍存在人力资源不足、医疗器械缺乏或超期服务等现象，导致城市大医院人满为患，医疗服务供不应求，并承担了大量常见病、多发病等一、二级基层医院的诊疗任务，使得医疗资源被过度占用；而基层医院却患者很少，医疗资源大量闲置，医院的医疗服务利用走向两个极端。我国医疗服务供给和医疗资源配置的不平衡迫切需要进行医疗资源结构的调整，提高医疗资源的利用效率。

1.2外在动因

政府推动、医院扩张和社会资本渗透是主要的外在动因。在国家政策的引导下，地方政府部门为了推动地方卫生事业的发展，或为推动分级诊疗的实施，促进双向转诊，缓解居民看病难问题，通过行政手段，要求当地医院进行合作、合并，形成医院联盟。政府的推动可以使医院联盟迅速形成。优势医院由于资源与能力的矛盾，要求进一步扩大建筑面积、床位等经营要素，而劣势医院由于体制、竞争力等原因面临竞争乏力甚至生存有危机的状况，通过集团化，把劣势医院的物质资源与优势医院的技术、管理、品牌资源结合，实现医院的扩张。

面对迅速增长的医疗需求和宽松的政策环境，社会资本迅速涌入医疗市场，民营医院应运而生，而快速增长的市场又诱使资本源源不断地兼并、收购新建医院，形成民营医院集团，扩大规模和影响[7]。

2我国医院联盟的现状

2.1医院联盟的特点

目前，我国公立医院的联盟主要是区域性的，而民营医院的联盟主要是全国性的。联盟一般是以一个城市大型综合性医院作为核心医院，其他中小医院则凭借自身优势被核心医院吸收为成员医院。核心医院一般具有区域优势，规模较大，设备先进，技术力量雄厚，临床经验丰富，有影响力和市场号召力，以三级医院为主，它们凭借其资源和能力优势，在联盟中占据主导地位。成员医院主要是基层医院，普遍技术力量较差，设备较落后，临床经验缺乏，在联盟中处于接受和跟随地位。

2.2医院联盟的类型

我国的医院联盟形式多样，有以技术或经营权或产权为纽带的联盟，也有以医疗服务产品的战略整合为特征的联盟。根据联盟医院的层次规模，中国的医院联盟分为横向、纵向、混合联盟3大类[8]：横向医院联盟是指具有相同或相似层次、规模的医院进行联合。一般是同区域内的规模相当的医院为了丰富医疗服务诊疗范围，扩大市场份额而进行联盟。如上海市第六人民医院医疗集团由上海市第六人民医院、上海市普陀区中心医院、上海市第八人民医院、上海市金山区中心医院和上海市奉贤区中心医院组成。纵向医院联盟是指不同级别或规模的医院之间的联合，如城市三级医院与二级医院及社区卫生服务中心(站)之间的联盟或者县医院与乡镇卫生院之间的联盟等。大多数纵向医院联盟主要是为了医疗服务体系一体化，圈定患者群体，扩大市场占有率。如上海的区域医疗联合体是由一所三级医院联合若干二级医院、社区卫生服务中心组成。混合形式的医院联盟是指除了横向和纵向的医院联盟以外其他形式的医院联盟，这类医院联盟中既有同级医院之间的联盟，也有不同级别医院之间的联盟。如江苏康复医疗集团由镇江市第一、第二、第四人民医院和第一人民医院新区分院，以及11家社区卫生服务中心组成。

根据联盟中医院合作的紧密程度，联盟可分为松散合作型、托管型和产权统一型。在松散协作的联盟中，各成员医院仍然在原有的基础上独立运转，保留各自的经营自主权和决策权，成员医院领导体制、产权制度、法人代表等均独立，只是医院之间在检查、治疗等方面进行协作，如双向转诊、无障碍式专家会诊等，相互间以服务患者为纽带，契约关系较弱。目前大多数中国的医院联盟属于该类型。而托管型联盟则是核心医院和成员医院通过契约，建立委托代理关系，由核心医院输出技术和管理，负责成员医院的经营管理，成员医院原有的产权关系、隶属管理、人事归属等均保持不变，向核心医院支付一定的托管费用。通过这种联盟可以在医院的性质、隶属关系、产权归属不变的的条件下，将所有权和经营权分离，实现医疗资源的重组和流动。产权统一型是指联盟中的医院通过兼并、出售等方式进行产权关系变更，形成统一法人的医院集团，是最为紧密的一种联盟。

2.3医院联盟的效果

联盟的建立加强了各级医院的合作，实现了规模经济，有助于联盟内医院的资源、利益共享，优势互补。成员医院可以共享核心医院的医疗资源，并借助大医院提高自己的技术水平，同时分流大医院的病人，促进联盟内病人的双向转诊，使大医院有更多时间和精力治疗疑难重病，而基层医院也有了更多诊治常见病和康复治疗的患者，不同层级医院进行合理分工与协作，形成一体化医疗服务体系，减少患者的间接医疗费用，提高医疗服务的可及性和公平性。据测算，在大医院就诊的慢性病病人中，65%的门诊病人可分流到社区医院，由此可节约40%的费用；62%的住院病人可分流到低级别医院，由此节省46%的住院费用[9]。医院联盟后的效果已经初步显现，虽然目前仅有零星的效果研究数据资料，但医院联盟带来的中国现有医疗资源的重组与结构调整对于缓解中国目前医疗服务供给的不平衡起到了重要作用。

3我国医院联盟的发展困境

3.1缺乏完善的联盟内部管理机制

目前，我国医院联盟普遍存在核心医院和成员医院的关系没有理清，联盟内成员医院的责、权、利不清晰的问题，缺乏完善的管理机制和有效的管理力度，缺乏及时透明的信息沟通与协调机制，缺乏联盟正常运转所需的内部决策机制、激励机制和约束机制，内部组织机构难以实现合理配置、高效运转。联盟成员医院在人才、设备、医疗技术水平、服务的规范性和医疗质量的安全性、医务人员和管理者的文化、管理理念方面也存在较大差距，这些差距都极大地影响联盟医院的统一管理与合作，成为联盟整合的体制瓶颈。

3.2医疗服务市场的垄断

虽然医院联盟可能在一定程度上促进规模经济，优化区域医疗资源配置，但同时也提高了市场集中度，增强了联盟医院的市场垄断势力，加大医疗服务市场的技术、资源和价格壁垒，影响竞争效率，降低了医疗服务提供者提高医疗服务质量和效率的积极性，不利于整个医疗服务行业的发展。参与联盟的医院为了扩大自己的市场份额，谋求自身收益最大化，常常会滥用其市场支配地位，采取各种反竞争的垄断行为，这是目前我国医院联盟的利益驱动机制，与国际上通行的医疗机构体系整合有明显的区别。例如联盟医院之间实施限制竞争的合同与协议；或者在行业内建立私有标准，加大非联盟医院获取行业核心技术的难度等，这些都不利于医疗服务市场的自由公平竞争和医疗服务质量与效率的提高，在一些医疗服务市场，医院联盟垄断的弊端已经初见端倪，而政府对此却并没有相关的监管政策。

3.3政府相关监管法规政策空白

医院联盟不同于单体的医院，是一个复杂的医院系统，其运转、管理有其自身的特点。因此，政府对医院联盟的监管也需要有专门的法律法规，如医院联盟在法律地位、财务管理、人事管理、医疗服务行为等方面的监督与规范都需要相关的法规政策配套，才能保障联盟的有序运转，发挥其应有的作用。然而，目前除了极少数城市的卫生行政部门推出了关于医院重组及管理的临时性文件外，各级政府对于医院联盟的法律地位、组织形式、利益分配、医疗服务活动、人事制度、增减床位、资产管理等问题上等都没有制定相关法律法规，这将阻碍医院联盟的进一步发展。

4对策建议

4.1完善联盟医院的管理体制

要寻求有效的组织形式和产权形式保证联盟的持续运作。医院间的技术协作、资源共享式的联合应向资源重组、组织重组和供给重组相结合发展，积极探索股份制、股份合作制等不同所有制间的混合等形式[10]。要加强联盟的资产联系，提升联盟的融资能力，建立多元投资体系，鼓励民营资本参与医院联盟的建设[11]。

4.2加强联盟的内涵建设

未来中国医院联盟的发展重点是加强医院联盟内部管理控制，明确联盟的产权关系和法律地位，加强联盟的法人治理，完善联盟内部的组织结构和管理体系，对联盟内的人力、财务、供应链和文化等资源进行战略整合，充分发挥联盟的能量[12]，以提供高效、公平的医疗服务。

4.3加强政府对医院联盟的监管

有研究表明，医院联盟在提高医院经营绩效的同时也会导致医院价格上涨，增加病人医疗费用[13]，因此要加强政府监管，从相关法律法规的制定、完善，到监管、执行与服务的提供，规范医院联盟在医疗服务市场的行为，尤其是对联盟的价格和医疗行为的控制，引导正当行医和合理有序的竞争，促进联盟规模的合理化，为医院联盟的发展提供政策和制度保障。

参考文献

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Thoughts on Status Quo and Dilemma of Hospital Alliance in China

ZHENG Jing，HU Chunping，HU Yinhuan，et al.

TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

【Abstract】This article describes the background of hospital alliances in China，summarizes the characteristics，types and effects of Chinese hospital alliances，then analyses the dilemmas and problems of hospital alliances in China from three aspects：government regulation，internal management system of the hospital alliance and the market monopoly of the medical service，and proposes recommendations for improvement.

【Key words】Hospital alliance；Status quo；Dilemma；Development direction

(收稿日期2015-05-09)(本文编辑王芳)

【中图分类号】R197.3

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.001

【通讯作者】胡银环

【基金项目】中央高校基本科研业务费研究项目(2015AC023)

·公立医院改革·

【作者单位】1华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉，430030

2华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030