TURP术后继发性出血的危险因素Logistic回归分析

程冬　马成民　马克　陈红兵　张超　李波　周正兴　李清华　朱敬波

1安徽医科大学第三附属医院泌尿外科 230061 合肥



TURP术后继发性出血的危险因素Logistic回归分析

程冬1马成民1马克1陈红兵1张超1李波1周正兴1李清华1朱敬波1

1安徽医科大学第三附属医院泌尿外科 230061 合肥

[摘要]目的：探讨经尿道前列腺电切(TURP)术后发生继发性出血的相关危险因素。方法：回顾性分析2011年9月～2014年8月339例前列腺增生症(BPH)患者行TURP的临床资料，对可能影响术后发生继发性出血的相关因素进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果：339例BPH患者TURP术后发生继发性出血31例，发生率9.14%；单因素分析显示前列腺体积大、合并糖尿病、合并高血压、术前1周内并发尿路感染、术前1周内留置尿管、未使用硬膜外镇痛泵者术后出血率较高，分别为14.04%，29.17%，12.99%，17.76%，13.91%，22.03%，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)；多因素Logistic回归分析显示，前列腺体积(OR=4.14)，术前1周内并发尿路感染(OR=2.80)、合并糖尿病(OR=4.81)是术后继发性出血的独立危险因素，使用硬膜外镇痛泵(OR=0.46)是保护因素。结论：前列腺体积大、术前1周内并发尿路感染、合并糖尿病使TURP术后继发性出血的风险增加，使用硬膜外镇痛泵能降低TURP术后继发性出血的风险。

[关键词]良性前列腺增生；经尿道前列腺电切术；出血；危险因素

前列腺增生症(BPH)是老年男性常见疾病，部分症状较重者需要手术治疗。经尿道前列腺电切术(TURP)的效果与开放前列腺摘除术类似，更具有微创、恢复快的优点，成为目前手术治疗BPH 的“金标准”[1]。出血是TURP术后最常见的并发症，术后早期出血多与手术本身的质量有关，熟练规范的手术操作可减少该种情况发生，但继发性出血则影响因素众多，即使经验丰富的医生也无法完全避免。虽已有较多研究对TURP术后出血的原因及对策进行了探讨，但均以经验总结为主，目前我们并未检索到有相关研究对术后继发性出血的危险因素进行一个科学的统计分析。为探讨TURP术后继发性出血的可能影响因素，我们对2011年9月～2014年8月在我院行TURP的患者资料进行单因素及多因素Logistic回归分析，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

所有病例均经过临床症状、体征和B超检查确诊，并符合经尿道前列腺电切术手术指征，术后病理诊断为前列腺癌者均排除出调查，最终纳入339例，年龄58～89岁，平均(69.5±4.6)岁。所有纳入统计者均无凝血功能障碍及严重血小板减少症，术前服用阿司匹林或抗凝药者停药至少1周。合并心肺功能障碍者均纠正至能耐受麻醉及手术水平，合并糖尿病患者术前空腹血糖均控制在8 mmol/L以下。术前有尿路感染者使用抗菌药物将尿白细胞控制至正常水平。

1.2手术方法

本组患者采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者截石位，采用标准规程行前列腺电切术，所有术者均为具有200例以上该手术经验的泌尿外科医生，手术均顺利完成，无中转开放及中止手术者。术毕留置F22三腔气囊导尿管，根据前列腺体积大小气囊注水30～60 ml，并行膀胱持续冲洗，在常规气囊牵拉状态下冲出液均清亮或轻微血性，并常规牵拉至次日松开。正常情况下术后5 d拔管，1周内出院。术后1个月内均禁止服用抗凝及抗血小板聚集药物。

1.3继发性出血标准

术后3 d内冲洗液淡血性并逐渐减轻为正常现象，一般3 d内即可停止膀胱冲洗。如返回病房后早期即出现严重的持续大出血多与手术本身的质量有关，不纳入本研究统计范围。术后偶有短时间血尿加重或拔管后偶有轻微初始或终末血尿无需特殊处理者也不纳入出血范围。以下情况被认为是继发性出血：①无气囊牵拉状态下无出血，但其后再次出现较严重的新鲜出血而延长冲洗时间或需手术止血者。②拔除导尿管后出血需再次置入导尿管行膀胱冲洗者。③拔管出院后1个月内再次较严重出血而需住院保守止血治疗或再次置入导尿管行膀胱冲洗或再次手术止血者。

1.4统计方法

采用SPSS 15.0统计软件，先进行单因素分析，对差异有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1单因素分析

本组BPH患者TURP术后发生继发性出血31例，发生率为9.14%，前列腺体积大、合并糖尿病、合并高血压、术前1周内并发尿路感染、术前1周内留置尿管、未使用硬膜外镇痛泵者术后出血率较高，差异有统计学意义(表1)。

表1　TURP术后发生继发性出血的单因素分析

2.2多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析，前列腺体积、术前1周内并发尿路感染、合并糖尿病是术后继发性出血的独立危险因素；使用硬膜外镇痛泵是保护因素，能降低TURP术后继发性出血的风险(表2)。

表2TURP术后发生继发性出血的多因素Logistic回归分析

因素β值P值OR值95%CI前列腺体积1.450.0114.141.40～11.99术前1周内存在感染1.010.0442.801.01～7.59糖尿病1.600.00074.811.97～11.83使用硬膜外镇痛泵-0.770.010.460.26～0.83

3讨论

TURP术后会形成一个腺窝，前列腺窝内创面愈合一般需要3周左右，而完全上皮化则需要3个月左右[2]。在这个过程中均有再次出血的可能，主要原因为凝固组织坏死脱落，封闭的血管重新开放所致，其可能的诱发因素众多。因此，探讨术后出血的影响因素对术前的评估、准备及术后处理具有重要指导意义。本研究中，多因素分析显示：前列腺体积大、术前1周内并发尿路感染及合并糖尿病是术后继发出血的独立危险因素。

以往的观点认为，体积超过60 ml的前列腺不建议使用TURP治疗，但随着手术技术的进步，前列腺体积不再是判断是否选择TURP术式的关键，甚至很多超过100 ml的前列腺仍可采用该术式。本研究显示，前列腺体积越大，术后继发出血的可能性越大。我们考虑可能原因如下：①较大的前列腺术后存在更大的创面，愈合相对较慢；②大体积前列腺术中更容易切除不彻底，残留腺体及创面不平整，可能是愈合慢的原因之一。因此，对于前列腺体积较大、术前评估彻底切除腺体较为困难的患者，考虑采用其他术式可能更为稳妥。

排尿梗阻、剩余尿增多是前列腺增生并发尿路感染的主要诱因[3]。因此，术前给予充分的引流及敏感的抗生素多可有效控制感染。本研究中，所有并发尿路感染的患者在术前均已得到了有效控制，但分析显示术前1周内存在尿路感染的患者即使已控制感染仍具有更高的出血率。其原因可能与感染引起的组织学改变，如组织充血、水肿等未完全恢复导致创面愈合困难有关。术后病理分析前列腺存在慢性炎症的患者并无更高的出血率，说明前列腺慢性炎症对创面愈合影响不大。因此，在已确定近期存在尿路感染的患者，在感染控制后继续推迟一段时间再行手术可能更为安全，但具体延期多长时间则需进一步研究。

有研究发现，糖尿病是TURP术后出现并发症的重要危险因素[4]。我们的多因素分析显示糖尿病患者更易发生TURP术后继发性出血。糖尿病患者即使已接受药物治疗也多难以使血糖完全波动在正常水平内。糖尿病引起代谢功能障碍、机体蛋白质合成功能减弱，而分解代谢加速、组织的修复能力降低引起创面愈合困难、更易于出血。长期的高血糖状态，导致局部免疫功能低下，防御功能减弱。且高尿糖为细菌繁殖生长提供了有利条件，使细菌容易侵入、驻留和繁殖，局部感染也严重影响创面的愈合。临床上一般非常重视术前血糖控制满意，而对术后住院期间或出院后血糖的控制往往容易忽略，这可能是糖尿病患者更易发生出血的原因之一。

以往的经验表明，便秘容易诱发前列腺增生术后出血，本研究并未发现便秘患者术后出血率显著高于无便秘者，可能与医生对便秘的危害具有充分的认识，对患者宣教较为充分，患者术后自觉通过饮食结构调整或服用缓泻剂改善便秘，使得术后便秘控制较好有关。

膀胱痉挛是TURP术后常见症状。膀胱痉挛可引起患者下腹部剧烈的痉挛样疼痛及尿急感，患者往往因不能忍受而难以静卧，引起导尿管活动而导致出血。膀胱痉挛时膀胱内压力大幅增加，引起冲洗不畅而在膀胱内形成凝血块，凝血块又可加重膀胱痉挛而形成恶性循环。因此，抑制膀胱痉挛可减少术后出血的机会。硬膜外镇痛泵是术后减轻疼痛、抑制膀胱痉挛的重要手段[5]。本资料分析结果也显示，未用硬膜外镇痛泵者的出血率显著高于使用者，硬膜外镇痛泵是TURP术后继发性出血的保护因素。

[参考文献]

[1]Metcalfe C, Poon KS. Long-term results of surgical techniques and procedures in men with benign prostatic hyperplasia. Curr Urol Rep, 2011,12(4): 265-273.

[2]Tazaki H, Deguchi N, Baba S, et al. Magnetic resonance imaging following microwave thermotherapy, laser ablation and transurethral resection in patients with BPH. Urol A, 1995, 34(2): 105-109.

[3]Heyns CF. Urinary tract infection associated with conditionscausing urinary tract obstruction and stasis, excluding urolithiasis and neuropathic bladder. World J Urol, 2012, 30(1): 77-83

[4]Han HH, Ko WJ, Yoo TK, et al. Factors associated with continuing medical therapy after transurethral resection of prostate. Urology, 2014, 84(3): 675-780.

[5]张日强,宋希双,吴东军,等.自控镇痛泵缓解前列腺增生术后膀胱痉挛.临床泌尿外科杂志,2004,19(9): 561-562.

论著

Logistic regression analysis on risk factors of secondary hemorrhage after TURP

ChengDong1MaChengmin1MaKe1ChenHongbing1ZhangChao1LiBo1ZhouZhengxing1LiQinghua1ZhuJingbo1

(1Department of Urology, the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230061, China)

Corresponding author: Cheng Dong, chengdong008@hotmail.com

AbstractObjective: To investigate the risk factors of secondary hemorrhage after transurethral resection of the prostate (TURP). Methods: The clinical data of 339 patients who underwent TURP were retrospectively analyzed. The related factors of secondary hemorrhage after TURP were analyzed using multivariate Logistic regression analysis. Results: Secondary hemorrhage occurred in 31 cases of total 339 patients, with the incidence of 9.14%. The univariate analysis showed that increase of hemorrhage incidence was significantly correlated with a large volume of prostate, diabetes, hypertension, urinary tract infection within 1 week preoperatively, indwelling catheters within 1 week preoperatively and no using of epidural analgesia pump postoperatively. The rates were 14.04%, 29.17%, 12.99%, 17.76%, 13.91% and 22.03%, respectively. The differences were statistically significant (P<0.05 or 0.01). Multivariate Logistic regression analysis showed that the volume of the prostate (OR=4.14), urinary tract infection within 1 week preoperatively (OR=2.80) and diabetes mellitus (OR=4.81) were independent risk factors of secondary hemorrhage after TURP and the use of epidural analgesia pump (OR=0.46) was a protective factor. Conclusions: A large volume of prostate, urinary tract infection within 1 week preoperatively and diabetes increase the risk of the secondary hemorrhage after TURP, and the use of epidural analgesia pump can reduce the risk of secondary hemorrhage.

Key wordsbenign prostatic hyperplasia; transurethral resection of the prostate; hemorrhage; risk factor

[文章编号]2095-5146(2015)05-292-03

[中图分类号]R697

[文献标识码]A

收稿日期：2015-05-05

通讯作者：程冬,chengdong008@hotmail.com