探讨阳明经头痛的治疗

闫立华，韩锡茜，东　红

(1.甘肃中医药大学2013级硕士研究生，甘肃 兰州730000； 2.甘肃中医药大学2014级硕士研究生，甘肃 兰州730000； 3.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)



·学术探讨·

探讨阳明经头痛的治疗

闫立华1，韩锡茜2，东红3

(1.甘肃中医药大学2013级硕士研究生，甘肃 兰州730000； 2.甘肃中医药大学2014级硕士研究生，甘肃 兰州730000； 3.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

摘要为了使医务工作者对阳明经头痛有更深的理解，通过检索查阅文献，发现阳明经头痛发病有其特有的症状和病因，治疗方案有中药汤剂、西药、针灸治疗及局部封闭治疗等等。医务人员在临证时需要因时、因地、因人选择治疗方案，为患者提供更好的服务。

关键词阳明经头痛/治疗；眉棱骨痛；前额痛；治疗方案

阳明经头痛在神经内科偶有遇见，症状比较典型。因为目前缺乏比较客观的诊断手段，所以在诊断此疾病时需要与可引起阳明经头痛部位疼痛的疾病相鉴别。笔者就单种疾病进行简单论述，加深对阳明经头痛的理解，以期有利于临床诊治。

1《黄帝内经》《伤寒论》中的阳明经头痛

《素问·至真要大论》云：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”《灵枢·经水》曰：“足阳明……脉大血多，气盛热壮。”认为阳明经为多气多血的经脉，阳气强盛。《素问·脉解》中还提出：“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也。”阳明经受邪，其气循经上逆于的孙络，可引起头痛、鼻塞、腹胀的症状。既然阳明经阳气强盛，故若其发病多以阳证、热证为主。

《伤寒论》首创六经辨证理论体系，其中将头痛分为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、少阴头痛、厥阴头痛，并且在头部有相应的部位[1]。其中有条文如下：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”(原文56条)“阳明病，反无汗而小便不利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛”(原文197条)。这两条一为阳明腑实证，阳明肠腑邪热燥结，燥粪结于肠道，腑气不通，不降反升，浊气循经上冲头目所致，临床上头痛以前额为甚，痛连目珠，伴有腹胀满不大便、身热汗出等里热炽盛、腑气不通的症状。治疗以通腑泻热法为原则，方用大承气汤或小承气汤；另一条文为阳明中寒证，寒邪侵袭肠胃，胃中浊气不得通降而上逆于头，头目失利所致。临床症见头痛，无汗而呕，咳嗽，手足厥冷，小便不利等症。治宜以温阳散寒、通经达气为原则，方用理中汤或桂枝人参汤。

2手、足阳明经在头面部循行路线

《灵枢·经脉》[2]曰：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔……胃足阳明之脉，起于鼻交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。”阳明经循行的部位基本和三叉神经在头面部分布的部位相符，其中阳明经头痛多发生在前额和眉棱骨部位，相当于现代医学的眶上神经痛、额窦炎、眉棱骨炎、屈光不正等。

3前额、眉棱骨部位解剖特点

前额及眉棱骨处主要有额窦、筛窦、海绵窦、脑膜、神经、血管等，这些部位出现病变皆可引起前额及眉棱骨处疼痛，即阳明经头痛。其中发病率最高的为眶上神经痛。眶上神经为三叉神经眼支的终末支，于眶上裂(孔)处出眶(相当于攒竹穴)，行于皮下。由于其位置表浅，故容易受到损伤。其在眼内分支为泪腺神经、鼻睫神经、额神经等，多为终末支，所支配的范围包括眼球、泪囊、鼻黏膜前部，分支之前又行走于海绵窦外侧壁内，因此前额及眉棱骨处疼痛信息基本是依靠此神经进行传递。临床上有很多从眶上神经着手治疗前额痛和眉棱骨痛的治疗方法，效果不错。眶上神经对疼痛比较敏感，但其发病的原因及发病机制尚不清楚，可能是相关神经周围被激惹，使血管扩张，血流增加，导致周围血管神经水肿等炎症改变。

4阳明经头痛的病因病机及症状特点

头痛的病因多为以下几种：外感六淫、情志失调、饮食不节、脏腑气弱、痰浊血瘀[4]。阳明经头痛属中医学“头痛、偏头痛、前额痛”范畴，古代医著常附于头痛类疾病中。如《证治准绳·头痛·眉棱骨痛》曰：“眉骨者，目系之所过，上抵于脑，为目属于脑也。若诸阳经或挟外邪，郁成风热毒，上攻于头脑，下注于目睛，遂从目系过眉骨，相并而痛。”指出引起眉棱骨痛的原因是阳气郁而上攻或者是外邪入侵[5]。《审视瑶函》曰：“眉棱骨痛有二，有肝虚而痛，才见光明则眉骨痛甚……有眉骨痛目不能开，昼静夜剧……”指出“肝火上炎，怒气甚者，多有此病”。表现为眉棱骨部疼痛或伴有额痛，局部压痛，怕光喜暗，常欲闭目，认为其发病与肝的疏泄情志关系较大。有学者[6-7]认为：阳明病之前有“证前阶段”，认为阳明病热证大多是一个缓慢发展的过程。在其病初，其热势不及阳明气分无形热盛之白虎汤证和有形实邪积滞之承气汤证严重，既不是阳明经证，也不是阳明腑证，而是阳明经证或阳明腑证的“证前阶段”，即胃肠阳热偏盛的阶段，称之为胃肠积热证。其病因病机为：①太阳病、少阳病失治误治，耗伤津液或邪气入里化热，转属阳明而成胃肠积热证；②病起于阳明经，或为饮食不节，嗜食辛辣、肥甘厚味、煎炸之品，胃肠蓄热或食积化热，或情志不遂，气郁化火，火邪迫胃，或为素体胃肠有热体质，或为外邪直中阳明胃肠，从而导致胃肠积热证形成。胃肠积热证是一种胃肠阳热偏盛的症状，主要表现为恶热、易汗出、口臭、口渴喜凉饮、大便干结、小便黄、舌红、苔黄厚、脉滑数等里热实证。胃肠积热证作为阳明经证和阳明腑证的“证前阶段”，早辨证早治疗可有效预防阳明经证和阳明腑证的发生。当然，在认识阳明经头痛的发展变化中，也要鉴别一些可引起前额和眉棱骨疼痛的疾病，如鼻窦炎、虹膜睫状体炎、屈光不正、青光眼、眼眶肿瘤及颅内占位病变等，鉴别后才能更好地选择治疗方案。

5阳明经头痛的治疗

头痛的治疗原则：调阴阳、补不足、泻有余[8]。阳明经头痛的治疗原则也是如此，但是临床中又有不同的治疗措施，如针灸治疗、药物治疗、封闭治疗等，皆可取得一定的疗效。

5.1针灸治疗

孙晶等[9]通过分析古代针灸治疗与三叉神经痛相关病症的处方发现：治疗过程中使用的腧穴大多出自手足阳明经，其中足阳明胃经最多，占18.9%，且选穴集中在头面部，特定穴中交会穴使用最多，其中频率最高的3穴为“攒竹、头维、合谷”。针灸治疗最主要的是选穴，临床上有局部取穴、循经取穴、辨证取穴、按标本根结理论取穴、根据现代医学理论取穴、依据临床经验取穴等方法[10]。唐文弢等[11]认为：针刺中脘穴治疗脾失健运、痰湿内盛型阳明经头痛可取得较好的效果。中脘穴位于人体前正中线上，脐上4寸，为手太阳、少阳、足阳明、任脉之会穴，胃之募穴，腑之会穴，有和胃气、化湿滞、理中焦、调升降的作用。前额部为足阳明胃经循行所过之处，中脘为胃之募穴，为上、中、下三焦之枢纽，可疏调气机，既可健脾胃又可化痰祛湿，故针刺中脘穴可取得较好的疗效。胡月樵[12]治疗前额痛采取在印堂穴埋针治疗方法，疗效较好。武大鹏等[13]对123例阳明经头痛的患者采取穴位埋线疗法，取主穴足三里、中脘、合谷、太阳，有效率为100%。赵永祥[14]选取攒竹透鱼腰、阳白，电针留针30 min治疗眉棱骨痛20例，其中痊愈15例，好转5例。闵学进[15]认为阳明经头痛可加上星、阳白、温溜、梁丘。刘道龙等[16]采取电针阳明经上的解溪穴和足三里穴治疗阳明经头痛，有效率为100%。

5.2药物治疗

阳明经头痛一为邪热内阻阳明之腑， 大便不通， 浊气上犯清阳所致，治疗当以通腑泻热法为主、荡涤肠胃，以承气汤治之[17]；一为寒邪清袭阳明，胃中浊气不得通降而上逆于头，清阳失展，治疗当以温阳散寒、通经达气，以理中汤或桂枝人参汤或附子粳米汤加白芷[18]。中医药治疗阳明经头痛效果较佳。西药中常用来治疗前额及眉棱骨痛的药物主要有：①β-肾上腺能受体阻滞剂，如普萘洛尔；②抑制去甲肾上腺素及5-羟色胺再提取的药物，如阿米替林、文拉法辛缓释剂；③抗惊厥药，如托吡酯片；④钙通道阻断剂，如氟桂利嗪片；⑤非甾体消炎止痛药，如布洛芬、对乙酰氨基酚等[19]。西比灵是临床治疗头痛的常用药物之一，属于新型钙离子拮抗剂，可有效抑制5-羟色胺等引起的缩血管作用，而且能够改善脑细胞功能，从而提升扩散性皮层抑制现象的阈值[20]。练春玲[21]对原发性三叉神经痛治疗措施进行对照研究，发现原发性三叉神经痛在常规西药的基础上辨证加用中药疗效显著，在治愈率和总有效率等方面明显优于单纯用西药治疗，且不良反应少。

5.3封闭治疗

局部封闭治疗可阻断神经传导，疗效较确切。郑加平等[22]对额区疼痛者采取局部神经封闭治疗，取三叉神经眼支分布区压痛点浸润注射20 g/L利多卡因加醋酸氢化泼尼松混合液，疗效较好。王子福[23]对161例前额痛的患者采取眶上神经封闭治疗，有效率达88.98%。吕旭东等[24-25]运用针刺手法联合阿是穴进行20 g/L利多卡因与维生素B12混合液药物注射治疗眶上神经痛，疗效确切;同时又对照研究了局部注射相同药物的神经阻滞法，结果发现：针刺联合阿是穴注射术是一种操作简便、运用范围广、手术损伤小、术后恢复快、效果良好的治疗眶上神经痛的方法，疗效与眶上神经阻滞法相近，但无眶上神经阻滞法术后眼睑水肿、上睑下垂等缺点，具有很好的临床运用价值。王禹燕等[26]以针刺捣法和局部封闭治疗眶上神经痛，并进行对照研究，结果发现针刺捣法治疗眶上神经痛疗效比局部封闭疗效可靠且并发症少。针刺采取局部取穴配合远端循经取穴，疏风散邪、通经活络，以清泻为主，缓急止痛，临床证明有效；加之在穴位上注射缓解疼痛和营养神经的药物，治疗效果明显优于单用针刺治疗(P<0.05)。常用的药物有丹参、弥可保、麝香、利多卡因、维生素B12等[27]。还有一些治疗措施如射频热凝术和微血管减压术也有报道，但疗效不甚理想，大多具有反复性，基本已不用。

6讨论

综上所述，阳明经头痛与胃肠道功能和情志因素关系较大。现代研究也发现胃肠道消化功能减退时可出现胃肠道压力增高，激活颞上回、脑岛、杏仁核、眶额皮质、小脑等与内脏痛有关的痛觉中枢，且其激活程度较健康人更高，从而出现疼痛，此即为脑-肠轴。脑-肠轴是双向通路，中枢神经系统不仅能调节胃肠道功能，胃肠症状亦可反作用于中枢神经系统，从而产生脑肠互动。中药汤剂对于阳明经头痛发挥着多靶点、多方向的调节作用，促进胃肠道功能的恢复。针灸治疗阳明经头痛疗效确切，其对脑肠肽的调节是针刺调节胃肠功能的重要机制。很多研究发现：针刺阳明经上的某些穴位或某些特定穴治疗，对胃肠道功能影响颇大，可双向调节人体的交感和副交感神经，促进机体平衡、调节肠道运动。研究较多的穴位有足三里穴、四白穴、天枢穴、胃俞穴等；相应的躯体-植物神经反射(内脏反射)、神经-内分泌-免疫网络系统、皮层-腰骶-肛门直肠神经通路的研究也较多，且取得了一定的成果[28]。治疗阳明头痛可以采取上述一种或者几种方法。比如李万水等[29]采用中药内服和静脉滴注为主配合针刺疏通经络气机，缓急止痛。联合几种治疗手段，可加速头痛症状缓解或者痊愈，需因人、因时、因地来选择最合适的治疗措施。目前，对于疗效的判断尚停留在传统经验基础上的，还需要进一步研究[30]。

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(编辑田晨辉)

文章编号:1001-6910(2016)01-0003-04

中图分类号:R255.9

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.02

收稿日期：2015-06-25；修回日期：2015-08-25