活血化瘀法治疗脑卒中后抑郁症的研究进展

陆银艳，刘　泰

活血化瘀法治疗脑卒中后抑郁症的研究进展

陆银艳，刘泰

广西中医药大学第一附属医院(南宁 530023)

摘要：搜索知网、维普、万方、超星等数据库近5年的文献资料，对使用活血化瘀法治疗脑卒中后抑郁(PDS)的临床研究相关文献进行分析、归纳、总结。结果显示活血化瘀方药单独应用、活血化瘀方药配合西药、活血化瘀方药配合心理治疗、活血化瘀方药配合针刺治疗PSD，均取得较好的临床效果，且无不良反应。为PSD的治疗提供了良好的治疗思路。

关键词：脑卒中；抑郁症；活血化瘀

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PDS)是指脑卒中后伴发的精神障碍，属于器质性情绪障碍范畴，主要有情绪低落、兴趣缺乏、乐趣丧失、焦虑、自罪自责、有自杀倾向、躯体障碍等临床表现，是脑卒中后除了脑卒中后遗症之外的另一大伴随疾病。近年来一些国内外文献资料报道PSD在卒中急性期发病率为33%[1]，发病高峰期在脑卒中后6个月内，第1年的患病率为20%～50%[2]，特别是反复发生卒中的病人PSD发病率更高[3-4]。为此，如何提高其临床疗效则成为临床研究的热点，近年来，中医运用活血化瘀法治疗脑卒中后抑郁症取得了较大进展，现综述如下。

1PSD的病因病机

PDS在中医并无此病名，可以认为是中风和郁证的合病，郁证是继发于中风之后[5]。中风病位在心脑，与肝肾关系密切，心主血脉，心气推动血脉的运行，病邪直中，易致气血运行不畅，瘀阻脉络，此为瘀血痹阻。张纯锡在《医学衷中参西录·人身神明全》中说：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”。郁证病位在肝、心、脾、肾，《诸病源候论·结气候》说：“结气病者，忧思所生。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”。PSD以瘀血为主要的病理因素，潘相安[6]认为肾真阴虚损，阴精不能化血，火症贫出，火性炎上，损伤肾之上源肺，灼烧精血，使得稠黏不畅，致经脉瘀阻，日久积瘀，则致成血瘀症。袁磊等[7]认为卒中是阴阳失调，气血逆乱，致血脉痹阻，瘀血停阻，新血不生，气机阻滞，六腑清阳之气和五脏六腑精华之血不能上乘于脑所致神明失用而发本病。卒中后继而忧思肝郁发为PSD。中医对PSD病因病机的上述认识，为临床应用活血化瘀法治疗PSD提供了理论依据。

2活血化瘀法治疗PSD

临床研究发现依据活血化瘀法治疗PSD的疗效与西医抗抑郁药疗效相似，并且不良反应发生率低。如李显雄等[8]将符合诊断标准的PSD病人121例随机分为对照组(60例)和治疗组(61例)，两组均给予常规治疗，治疗组予血府逐瘀汤加减治疗，对照组予盐酸氟西汀治疗，分别于治疗前和治疗后2周、4周、6周进行汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评分、汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评分、美国国立卫生院神经功能缺损评分(National institutes of health stroke scale score，NIHSS)及脑卒中专用生活质量量表评分，并记录药物不良反应情况。结果治疗组临床治愈13例，显效16例，好转20例，总有效率为80.33%；对照组临床治愈14例，显效17例，好转19例，总有效率为83.33%。两组比较差异无统计意义(P>0.05)。治疗组不良反应发生1例，对照组8例，停药后自动消失。厉秀云等[9]将220例符合纳入标准的PDS病人，随机分为治疗组(120例)和对照组(100例)，治疗组予通窍活血汤合涤痰汤治疗，对照组予氟西汀胶囊治疗，按治疗前后汉密顿抑郁减分率评定疗效，减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。结果总有效率分别为83．3%和76．0%，两组差异有统计学意义(P<0.05)，提示通窍活血汤合涤痰汤对于PSD的疗效优于对照组，可以减轻PDS病人的抑郁症状。牛永义[10]将98例PSD病人随机分为治疗组(33例)、西药组(33例)和对照组(32例)。3组均给予脑病科常规治疗，治疗组予解郁活血汤加减治疗，西药组予百忧解治疗，对照组未予特殊处理，参照HAMD减分率、神经功能缺损程度评分(Canadian neurological scale，CNS)减分率和中医病症诊疗疗效标准对治疗前后病人疗效的评价，治疗组显效15例，好转13例，有效率84.84%。西药组显效14例，好转13例，有效率81.81%。对照组显效6例，好转1例，有效率43.75%。治疗后4周、8周，HAMD减分率、CNS评分治疗组和百忧解组均优于对照组(P<0.01)，治疗组与百忧解组疗效相当(P>0.05)，并且治疗组不良反应较西药组明显减少。鲍继奎等[11]将PSD病人随机分为治疗组(160例)与对照组(145例)，治疗组予通窍活血汤合涤痰汤加减治疗，对照组予盐酸氟西汀清晨顿服，疗程为8周，按治疗前后HAMD减分率评定疗效，治疗前后HAMD减分率、纳维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)评分、日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)比较，治疗组痊愈43例，显效48例，有效50例，总有效率88.0%。对照组痊愈26例，显效32例，有效43例，总有效率69.7%。治疗组HAMD减分率、SSS评分、ADL评分治疗后均优于治疗前(P<0.05)，治疗组与对照组对比，治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。以上临床观察试验都充分说明活血化瘀方药对PSD有较好的临床效果，可以明显改善病人的抑郁症状，减低神经功能缺损程度，提高PSD病人的日常生活能力，且无不良反应发生。

3活血化瘀法联合西药治疗PSD

活血化瘀法联合西医抗抑郁药的中西医结合治疗PSD，可以明显减少西药便秘、失眠、恶心呕吐等毒副反应，并且对PSD疗效显著，起到增效减毒作用。刘嫌溥等[12]将60例PDS病人随机分为治疗组与对照组各30例，两组均在常规治疗基础上加用黛力新，治疗组辅予化痰活血解郁方，采用HAMD量表24项评分及中医证候积分作为评判标准，治疗组临床控制5例，显效19例，有效5例，无效1例，总有效率96.67%；对照组临床控制2例，显效12例，有效13例，无效3例，总有效率90.00%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。韩辉等[13]将60例PSD病人随机分为3组，3组均给予卒中常规处理配合心理治疗及康复训练，A组予加减血府逐瘀汤配合帕罗西汀片，B组予帕罗西汀片，C组不做特殊处理，治疗前及治疗后1个月、2个月均进行HAMD量表、神经功能量表(neurologic deficit scale，NDS)、ADL评分，治疗前与治疗后1个月、2个月，A组、B组疗效优于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组HAMD评分优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，且A组未见不良反应。熊伟[14]将64例PSD病人随机分为治疗组和对照组各32例，对照组予常规处理及帕罗西汀片治疗，治疗组在对照组的基础上加用自拟活血解郁汤免煎剂，采用HAMD评判疗效，治疗后HAMD评分较治疗前减低(P<0.05)，治疗组与对照组比较，治疗组HAMD评分下降更为显著(P<0.05)，治疗中出现3例恶心等不良反应，改为饭后服药后消失。说明活血化瘀法联合西医抗抑郁药在PDS的治疗上有较好的临床疗效，可以明显减少西药不良反应的发生。

4活血化瘀法配合西药及心理干预治疗PSD

多数学者认为心理干预对于PSD病人的治疗有促进作用，且无毒副反应。病人对西药的依从性差[15]，对中药的依从性相对较好，故活血化瘀法配合西药及心理干预也不失为治疗PSD的另一个良好方案。姚永江等[16]将160例PSD病人随机分为观察组与对照组各80例，对照组给予卒中恢复期常规治疗，心理干预及口服盐酸氟西汀治疗，观察组在对照组治疗的基础上辅以活血疏肝解郁汤，采用HAMD评分、NIHSS评分及美国医学结局研究组开发的健康状况调查问卷(SF-36)评价生活质量。治疗后各项评分较治疗前均有显著改善(P<0.05)。汤伟[17]将160例PSD病人随机分为治疗组和对照组各80例，对照组予氟西汀及心理治疗，治疗组在对照组基础上予自拟活血解郁汤治疗，疗程为8周，根据治疗后HAMD减分率评定疗效，治疗组痊愈30例，显效18例，有效22例，总有效率87.5%，对照组痊愈18例，显效15例，有效18例，总有效率63.75%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。贾春霞等[18]将120例PSD病人随机分为治疗组和对照组各60例，两组均给予脑病科常规治疗，治疗组予理气活血解郁法(理气活血解郁方加减合心理认知疗法)，每周2次心理认知和行为疗法，对照组予百忧解片，分别于治疗前及治疗后10 d、30 d、60 d进行HAMD评分、中医证候表现评分、临床血液流变学检测。治疗后治疗组与对照组有效率差异无统计学意义，表明理气活血解郁方在治疗老年PSD与百忧解效果相当，治疗后血液黏度指标均较治疗前有所改善，理气活血解郁方在改善PSD病人症状、缓解血液高黏状态有明显的效果，且无不良反应。马颖等[19]认为PSD的发生与卒中发生的部位、神经递质和神经免疫有关，与家庭、社会、心理因素有关。PSD认知和行为治疗对轻中期疗效显著，重度较差，可以明显减少复发率[20]。因此活血化瘀法联合心理干预也不失为治疗PSD的另一行之有效的治疗方案。

5活血化瘀法配合针灸治疗PSD

近年来许多国内外的文献报道针灸是一种非药物治疗PSD的方法，并且取得较好的疗效，但是针灸治疗PSD的机制并不明确[21]。活血化瘀方药配合针灸治疗PSD的相关临床研究文献较少，缺乏足够临床证据，为以后的临床研究提供了方向。胡建芳等[22]将63例PSD病人随机分组，中药针灸组31例予疏肝活血汤配合针灸治疗，氟西汀组32例予口服氟西汀治疗，疗程为4周，采用HAMD评分、CSS评分、生活质量量表分别于治疗前、治疗后6个月进行评分，中药针灸组总有效率为86.67%，氟西汀组为73.33%，表明中药针灸组疗效优于对照组(P<0.05)。方药联合针灸可以明显改善病人的抑郁症状，促进和协调卒中后病人的神经功能康复，降低神经功能缺损症状，提高生活质量。

6小结与展望

活血化瘀法治疗PSD临床效果较显著，并且副反应小，与抗抑郁西药联合使用时也可以明显减少西药不良反应的发生，安全经济，较容易被大众所接收。中药治疗PSD仍有许多不足之处，中药抗抑郁的活性成分和物质基础及毒理学的报道鲜少，有效性与安全性评价机制尚不成熟[23]。中药复方治疗PSD虽然具有较好的疗效，较小的毒副作用优势，但是存在样本量少，诊断标准及评判标准不一等问题[24]。缺乏大样本、多中心协同研究及疗效长期随访终点硬指标，如复发率、死亡率等，不良反应的发生没有统一的衡量标准。鉴于存在以上的问题，故今后的研究中，应当不断的改进研究设计，并且可以适当结合动物实验或临床实验研究，进一步探索活血化瘀法治疗PSD的机制，研究相关药物用量和不同剂型的使用，不同治疗方法的应用，为临床提供可行、可靠的治疗方案。

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(本文编辑郭怀印)

基金项目：广西中医药科技专项资助(No.GZGG13-03)

通讯作者：刘泰，E-mail：liutai590216@163.com

中图分类号：R743R255.2

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．015

文章编号：1672-1349(2016)02-0155-03

(收稿日期：2015-07-21)