中西医治疗高血压合并代谢综合征的研究进展

陈　曦，傅晓东

中西医治疗高血压合并代谢综合征的研究进展

陈曦，傅晓东

复旦大学附属华山医院(上海200040)

摘要：高血压病(EH)是以血压升高为主要表现的综合征，是一种常见心血管疾病，长期的高血压可损伤心、脑、肾等重要靶器官，进而引起脑卒中、冠心病、心脏及肾脏衰竭，严重危害人类的健康。代谢综合征(MS)是一种以多种心血管和代谢危险因素并存为特征的临床综合征。临床上EH合并各种形式的代谢紊乱越来越常见，据统计高血压病人中有60.7%患MS，而正常血压的人只有18.3%患MS，EH合并MS病人的心血管风险也更大。中西医结合治疗EH合并MS更能有效改善病人的症状和生存质量，现综述近几年来有关EH合并MS在西医、中医和中西医结合方面的治疗研究进展。

关键词：高血压病；代谢综合征；西医治疗；中西医结合

高血压(essential hypertension，EH)是以血压升高为主要表现的综合征，是一种常见的心血管疾病，长期的高血压可损伤心、脑、肾等重要靶器官，进而引起脑卒中、冠心病、心及肾衰竭，严重危害人类的健康。我国高血压病人总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别为50%、40%和10%[1]。代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是一种以多种心血管和代谢危险因素并存为特征的临床综合征。临床上单纯EH者所占比例很低，EH合并各种形式的代谢紊乱越来越常见[2]。据统计高血压病人中有60.7%患MS，而正常血压的人有18.3%。EH合并MS病人的心血管风险也更大，即使没有临床症状病人的左房容积增大也是更为常见的，这可以通过常规超声心动图检查来评估[3]。MS中的各种代谢紊乱和EH之间会相互影响，MS人群中10年心血管病风险增加1.85倍，缺血性和出血性脑卒中的风险分别增加2.41倍和1.63倍[1]。

1西医治疗EH合并MS现状

1.1单药降压治疗的选择

1.1.1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)此两种药物能改善胰岛素抵抗，是目前国内外应用最广泛的第一线降压药，也是联合治疗最常用的药物。

关于ACEI，有研究显示佐芬普利不仅有良好的降压作用，还能显著降低瘦素水平和内皮素-1活性，有部分提高脂联素水平和降低细胞间黏附分子水平的作用[4]。

ARB常用替米沙坦、奥美沙坦、氯沙坦。替米沙坦[5]是目前唯一一个在常规降压治疗剂量时具有纠正糖脂代谢紊乱改善胰岛素抵抗(IR)的药物，有较好的时间依从性。在血脂代谢方面主要通过对低密度脂蛋白(LDL)和三酰甘油(TG)的调控起到调节作用，可明显改善血压、血脂、血糖等代谢指标，能长效降低清晨血压[6]，部分激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)[7]，减轻氧化应激。奥美沙坦[8]不能显著增加血清PPARγ的浓度，但治疗后能剂量依赖性减轻动脉硬化及向心性重构[9]，40 mg与80 mg奥美沙坦长期治疗作用更明显，且此作用并不依赖于血压的降低。此外，多个流行病学研究证实原发性高血压病人90%合并高尿酸血症，代谢综合征病人中70%同时合并高尿酸血症。使用氯沙坦[10]能校正EH合并MS病人的高尿酸血症，使尿酸水平明显降低。

1.1.2钙拮抗剂(CCB)研究发现Ⅰ度～Ⅱ度EH合并MS病人延长使用钙拮抗剂氨氯地平治疗，通过动态监测和容积脉搏描记法发现能显著降压和缓解血管硬化[11]。此外有研究观察拉西地平治疗EH合并MS疗效及不良反应，结果总有效率96%，显效率84%，有效率12%，无效率4%。认为拉西地平不良反应少，使用方便，价格合理，不影响血脂、血糖、胰岛素代谢[12]。

1.1.3β受体阻滞剂有数据表明[13]，阿替洛尔治疗EH合并MS能强效降低血压和减慢脉率，推测阿替洛尔治疗MS伴重症高血压和心率升高可能有效。

1.1.4肾素抑制剂从目前研究来看阿利吉仑是强效的、高度选择性的、口服有效的、长效的新一代抗高血压药物。有研究认为阿利吉仑和厄贝沙坦对糖脂代谢的作用相似，但总的来说，阿利吉仑300 mg比厄贝沙坦300 mg治疗高血压和代谢综合征的效果好[14]。

1.1.5中枢降压莫索尼定是新型的中枢降压药，是一种对咪唑啉Ⅱ受体具有高度亲和力的选择性激动剂。研究表明莫索尼定治疗EH合并MS能降低血压和提高血压控制率，降低体重、空腹血糖、三酰甘油等心血管风险因素[15]。

1.1.6调脂在原发性高血压伴有高胰岛素血症这一特定人群中，罗格列酮、吡格列酮[16]与常规降压药有良好的协同降压作用，还可有效改善IR、调节血脂、降低超敏C反应蛋白含量，降低组织细胞的慢性炎症反应，缓解高胰岛素血症对血管内皮的损伤，从而减少心血管事件的发生。

1.1.7其他有报道称精氨酸酶对EH合并MS症状有抑制作用，精氨酸酶是催化水解L-精氨酸生成鸟氨酸与尿素的反应的酶，可直接通过内皮依赖性舒张反应和一氧化氮(NO)信号保护，间接通过抑制胰岛素抵抗和高三酰甘油血症[17]。

还有学者认为藻蓝蛋白可能有利于预防MS病人的内皮功能障碍相关的疾病[18]。血管内皮功能障碍与EH、MS相关，藻蓝蛋白是从螺旋藻中分离出的一种深蓝色粉末，具有降压作用。结果表明，长期应用藻蓝蛋白可以改善全身的血压，这是通过脂肪细胞因子刺激主动脉从而增强内皮一氧化氮合酶的表达来实现的。

此外，Schnackenberg等[19]研究认为慢性抑制肝脏和脂肪组织中的β-羟基类固醇脱氢酶1型的活性能降低血压，改善胰岛素抵抗和高三酰甘油血症。

1.2联合用药

1.2.1两药联用①ACEI/ARB+CCB(二氢吡啶类)；②ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂或醛固酮拮抗剂；③CCB+阿利吉仑；④噻嗪类利尿剂+阿利吉仑。

1.2.2多药联合若血压仍不达标，还可以3种甚至多种降压药联合。此外，有报道降压药联合调脂药对顽固性高血压伴MS确有疗效，戈成立等[20]用缬沙坦、硝苯地平控释片、吲达帕胺为基础加用吡格列酮纠正IR和非诺贝特缓释片降脂取得了满意的血压达标、降低TG和改善空腹血糖受损(IFG)的效果。

2中医药治疗EH合并MS现状

2.1中医辨证分型治疗关于高血压为主的MS病人的常见证候类型，肖健楠[21]研究认为主要有痰火上冲证、脾虚痰湿证、心肝火旺证、肝肾阴虚证，其中痰火上冲证型最多；刘莉等[22]认为主要集中于痰瘀互结型与气阴两虚型，此外这两种证型较其他更易发生眼底改变与肾损害。

杨晓忱等[23]探讨降压经验方“补肾降压方”对自发性高血压大鼠脂联素及胰岛素抵抗的影响，以卡托普利为阳性对照药物，结果表明补肾降压方可上调血清脂联素水平，降低胰岛素水平，增加胰岛素敏感性，提示应用补肾降压方可改善自发性高血压大鼠的血糖、血清胰岛素、胰岛素敏感指数的作用机制，可能与其提高血清脂联素水平有关。

连凤梅等[24]研究认为降浊清肝方可降低轻、中度高血压，改善MS。治疗组服用降浊清肝方煎剂，对照组服用厄贝沙坦。服药4周后治疗组降低动脉压及舒张压负荷的幅度均大于对照组，且治疗组在缩小腰围、减轻体重、减少体重指数(BMI)、改善中医证候方面均优于对照组。

王文健教授创新性地提出了中医聚证学说，认为代谢综合征可作为观察聚证证候的模式对象之一[25]。聚证主要病理变化是气化障碍，脾气不能游溢精气，精微物质不能正常布散。其临床表现主要是气机不畅，运化障碍及精微化生不足引起的一系列症状。此外，他还提出了“同病类证”[26-28]的理论，即指同一疾病病人具有相同的中医主证，个体之间只是兼夹证的差异，因此治疗上可运用中医类治法，在应用主方治疗的基础上根据兼夹证适当加减，从而创制了益气散聚的治疗方法。在长期临床实践和基础研究的基础上，精选黄芪、黄连、蒲黄等药物，推动枢机，促进运化，清利湿热，促进血运，从而使邪去聚散，运化复常。代谢综合征病人的临床表现不尽相同，在主证聚证的基础上会出现多种不同的类证，有的以糖尿病为主，有的以高血压为主，有的有肾功能损伤，类似于兼有中医的阴虚内热、痰瘀互结、肾气不固等证。王教授将益气散聚正方稍作加减，组成不同的类方治疗。王教授团队研究表明，益气散聚方有明显的胰岛素增敏[29]和抑制炎症反应作用，正是这些作用是治疗不同临床表现的代谢综合征病人的药效学基础。

2.2中药联合西药口服降压杨素勤[30]将110例确诊为EH合并MS的病人分为两组，均予氨氯地平基础治疗，对照组加用阿托伐他汀钙，治疗组加用巴蛭祛瘀汤，8周后统计疗效。结果巴蛭祛瘀汤联合氨氯地平能明显降低EH合并MS病人的血压、血脂。陈熤等[31]将43例病人随机分为治疗组(基础治疗+益气化聚方)与对照组(基础治疗+安慰剂)，治疗组治疗12周后形体学检测指标和血糖水平(除糖化血红蛋白外)较治疗前明显降低，且在腰围、腰臀比、2 h血糖(2 h PG)、空腹胰岛素和胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)方面低于对照组；与治疗前比较，治疗组治疗后各时段平均血压幅度、血压变异性及各时段血压负荷有改善。叶靖等[32]等用化瘀浊、益肝肾中药方剂联合阿托伐他汀治疗作为治疗组，单用阿托伐他汀作为对照组，研究两种治疗方法对高血压病合并代谢综合征病人血脂各项指标的影响，12周后治疗组较对照组病人的主观感觉、自觉症状、心理状态等生存质量反映的内容得到明显改善，提示化瘀浊益肝肾法治疗原发性高血压合并代谢综合征有其独特的疗效和优势。

2.3中成药联合西药口服治疗沈敏等[33]认为氯沙坦联合松龄血脉康治疗EH合并MS能有效降低血压，调节血脂，且不良反应少；将64例EH合并MS病人随机分成对照组和治疗组，对照组予氯沙坦治疗，治疗组予氯沙坦联合松龄血脉康治疗。8周后，治疗组病人收缩压、舒张压及血清三酰甘油水平较对照组显著降低，高密度脂蛋白胆固醇水平较对照组显著升高。

3非药物治疗现状

非药物疗法主要是指通过运动、饮食控制、健康宣教等多种治疗手段来治疗EH合并MS。有研究[34]对高血压及其伴有的多重危险因素的病人进行健康教育，改善不良的生活方式结合药物综合干预，可有效降低高血压伴MS者血压水平和心血管事件发病风险，提高病人的生活质量。Mohamed[35]汇编了关于食物的最新研究，这些食物包括功能性脂肪，消化酶的抑制剂，各种饮料，不同的水果、蔬菜、谷物、豆类、药草和香料，它们有助于改善身体的平衡机制从而预防或协助代谢综合征(包括高血压)，可以通过多种细胞的机制降低心血管疾病的风险。有研究建议每周进行中到高强度的30 min拳击、有氧运动、动态阻力运动、体操等，累计达到150 min的运动时间，有助于降低血压和改善血糖控制[36]。

4结语与展望

目前对于EH合并MS的治疗仍以西药为主，药物需定时终身联合治疗，最大程度降低靶器官损害，并时常监测指标，及时调整方案，其疗效确切。但由于对高血压和代谢综合征病因及发病机制尚未完全阐明，降压调脂波动大、稳定不足、临床症状改善不明显，且副反应相对较多，会影响机体内水盐、血糖、血脂等代谢，甚至产生耐药性等不良作用。

整体观念、辨证论治、三因制宜是中医的鲜明特征。中医治疗EH合并MS较之西医确有其独到之处，医疗费用较低、毒副反应小。疗效虽较慢，但中药能从整体上对机体进行调理，在改善病人的临床症状、提高生活质量、减少脏器损伤及并发症上有其独特优势。且中药为天然药材，合理应用对机体的副反应相对较小。

然而单纯中医治疗本病有时效果又显得力不从心，因此可以在西药控制本病的基础上，联合中药、运动、饮食控制、健康宣教等多种治疗手段来治疗EH合并MS，大量研究证实这既能够克服中药治疗效果慢幅度小的不足，又能降低西药用量，改善病人的症状和生存质量，疗效也明显优于单纯中药或西药治疗，将中医学的辨证及现代医学辨病相结合，发挥其更大的协同作用。

中西医结合治疗EH合并MS是发展趋势，也是祖国医学探索的新思路。但目前中西医结合治疗本病更多的是临床疗效的观察，缺乏大样本多层次的开展实验研究，对中药降压调脂等机制的研究和有效成分的提取仍需深入，故中西医结合治疗本病还有待于进一步探讨，可以看出其具有广阔的前景，重要的临床价值和长远的意义。

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(本文编辑郭怀印)

基金项目：上海市科学技术委员会科研计划项目(No.12401905100)

通讯作者：傅晓东，E-mail：13012838220@163.com

中图分类号：R544.1R255.3

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．011

文章编号：1672-1349(2016)02-0143-04

(收稿日期：2015-09-02)