多静脉途径Onyx胶介入栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的疗效观察

黄　戈，冯正健，李小辉，易晓芳

多静脉途径Onyx胶介入栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的疗效观察

黄戈，冯正健，李小辉，易晓芳

广东省江门市中心医院(广东江门529000)，E-mail：huangge1976@163.com

摘要：目的观察多种静脉途径Onyx胶介入栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的临床疗效。方法选取21例栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘病人，分别采用经股静脉-岩下窦联合Onyx胶栓塞治疗、经面静脉-眼上静脉结合Onyx胶栓塞治疗。结果21例病人共行栓塞治疗26侧，21侧采用经股静脉-岩下窦介入栓塞治疗，5侧采用经面静脉-眼上静脉栓塞治疗；治疗后磁共振血管造影显示，23侧完全闭塞，瘘口完全消失，有3侧虽然海绵窦填塞完整，但1侧出现少量岩下窦引流，2侧出现少量翼丛引流，在压颈2个月后消失；经静脉途径Onyx胶栓塞治疗后16例病人完全治愈，治愈率90.47%；治疗后3例病人出现头痛伴有呕吐，采用西药治疗后症状明显缓解，1例病人治疗后出现外展神经麻痹，6个月后症状自行消失，无严重并发症发生；随访3个月～27个月无复发情况。结论多静脉途径Onyx胶介入栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的疗效显著，可作为临床首选治疗方式。

关键词：硬脑膜动静脉瘘；海绵窦区；多静脉途径；Onyx胶；股静脉岩下窦；面静脉眼上静脉

海绵窦区硬脑膜动静脉瘘属于良性发展疾病，有10%～70%的海绵窦区硬脑膜动静脉瘘病人无需治疗，临床症状可自行消退，一些病例需通过压颈治愈[1]。当病人出现急性脑卒中、严重头痛、颅内杂音、眼内压升高、皮层静脉引流、神经系统功能障碍、顽固性复视、容貌缺陷等症状时，需进行下一步治疗[2]。临床常采用介入治疗，其中又以经静脉介入治疗作为首选方法，相比于经动脉介入治疗具有更高的治愈率。经静脉介入治疗包括经股静脉入路、经岩下窦入路、经面静脉入路、经眼上静脉入路。通常根据病人不同的病变情况，结合影像学检测结果，采用不同的介入栓塞治疗方法，可获得最佳的疗效[3-4]。本研究结合我院海绵窦区硬脑膜动静脉瘘病人实际情况，选用不同的静脉途径介入结合Onyx胶栓塞治疗，观察治疗效果及并发症发生情况。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2011年8月—2013年7月收治的海绵窦区硬脑膜动静脉瘘病人21例，全部病例均由磁共振血管造影(MRI)检测确诊。年龄29岁～72岁(48.29岁±17.52岁)；病程2个月～16个月(10.06个月±1.39个月)；伴有结膜充血29例，颅内杂音7例，眼球突出或水肿11例，头痛3例，恶心呕吐6例，视力障碍8例。

1.2脑血管造影检测根据Barrow等按供血动脉不同分为：颈内、外双动脉供血称为D型15例；单颈内动脉供血称为B型4例；单颈外动脉分支供血称为C型2例。根据海绵窦区病变部位不同可分为：单侧供血及单纯海绵窦病变11例，双侧供血及单侧海绵窦病变6例，双侧供血及双侧海绵窦病变4例。根据引流形式不同可分为：单眼静脉4例，伴有翼丛及岩下窦15例，伴有翼丛但无岩下窦2例。8例病人面静脉显影良好，其中6例病人双侧面静脉汇入对应侧颈外静脉，2例病人面静脉汇入颈内静脉。

1.3治疗方法全部病例均采用全身麻醉，给予肝素30 U/kg，并以10 U/(kg·h)持续静脉输注，确保活化凝血时间达到正常值的3倍～4倍。

1.3.1经股静脉-岩下窦入路将6F导管鞘插入一侧股动脉及对应的股静脉，然后经动脉途径于病变颈外动脉(C型)或侧颈总动脉(D型、B型)插入5F造影导管，为手术提供直观的造影图像；经静脉途径于患侧近心端的颈内静脉插入指引导管，为微导管注入奠定基础。本研究采用Echelon10微导管，将微导管通过指引导管插入岩下窦直至患侧海绵窦瘘口，使用0.25 mL二级亚砜(DMSO)与微导管匹配，冲洗微导管40 s，此时可脱性弹簧圈可根据病人海绵窦区大小、瘘口大小、血流状态进行判断，以达到降低病人静脉血流速度的目的。通过同一微导管注入Onyx胶使海绵窦充分填满。时刻进行造影评估栓塞情况及静脉引流状态，根据Onyx胶弥散程度，随时暂停其注入，避免其他血管被栓塞。当造影显示完全栓塞时，立刻停止注入。

1.3.2经面静脉-眼上静脉入路导管鞘、造影导管的插入方式同经股静脉-岩下窦入路。选眼眶上缘中、内1/3交汇处为穿刺点，经静脉途径于面总静脉汇入颈内静脉或颈外静脉的近心端插入指引导管，将微导管通过指导导管插入面静脉，经眼上静脉直至患侧海绵窦，注入Onyx胶使海绵窦充分填满。

1.4评定标准

1.4.1栓塞影像学治愈标准完全闭塞：海绵窦区瘘口仅有少量显影或完全消失，引流静脉显影完全消失；部分闭塞：海绵窦区和引流静脉均存在显影。

1.4.2临床治愈标准治愈：临床症状消失，颅内杂音、球结膜充血、突眼症状消失，颅内血液循环恢复正常，瘘口和静脉引流消失；好转：上述症状减轻，颅内血液循环部分恢复正常，瘘口和静脉引流减少；无效：临床症状无改善甚至病情加重。

2结果

2.1多静脉途径治疗结果21例病人共行栓塞治疗26侧，经股静脉-岩下窦入路21侧，经面静脉-眼上静脉5侧。单纯采用Onyx胶栓塞24侧，行Onyx胶结合可脱性弹簧圈栓塞2侧。26侧栓塞治疗结束后立刻造影，结果显示完全闭塞23侧，虽海绵窦填塞完整，但经股静脉-岩下窦入路2例病人出现少量翼丛引流，经面静脉-眼上静脉入路1例病人出现少量岩下窦引流，均在压颈2个月后消失。全部病人经静脉途径Onyx胶栓塞治疗后16例病人完全治愈，治愈率90.47%。

2.2不良反应发生情况及随访情况有3例病人治疗后出现头痛伴有呕吐，采用地塞米松治疗后症状明显缓解。1例病人治疗后出现外展神经麻痹，于治疗后6个月自行恢复。随访3个月～27个月后，全部病例无复发情况。

3讨论

经岩下窦入路是达到海绵区最直、最短的通路，其自海绵窦后部，经岩下窦斜缝后外侧，达到颈静脉球，与椎静脉丛、硬膜外静脉丛、斜坡静脉丛非常吻合[5]。故大多数学者建议栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的首选方式为经岩下窦。但有研究报道表明[6]，海绵窦区硬脑膜动静脉瘘出现造影不显影，若采用经岩下窦栓塞介入治疗，会增加脑干损伤及蛛网膜下隙出血的风险。故不显影的岩下窦，临床治疗不主张采用经岩下窦栓塞治疗。经面静脉入路也常用于海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的治疗，但由于其要求微导管行程较长，整个静脉显影较差，手术时间较长，所以在临床上不被广泛采用[7]。此方式适合经岩下窦入路困难，岩下窦不显影及面静脉显影较好的病例。对于两组入路均困难的病人，通常采用眼上静脉穿刺，逆向插管栓塞治疗[8]。眼上静脉解剖恒定，显露方便，治疗后符合美容要求。有研究报道发现，经眼上静脉入路治疗后常引起诸多并发症。合理的切口设计、轻柔的手术操作、娴熟的眼眶解剖知识可避免并发症的发生[9]。

手术前需明确病人瘘口为一侧或是双侧，若为双侧需明确是双侧引流还是双侧瘘口，双侧引流则需栓塞海绵窦，双侧瘘口则需经一侧海绵间窦、岩下窦，可同时栓塞两侧瘘口。根据病人病情选择适宜的入路方式，才能准确达到海绵窦瘘口进行栓塞治疗[10]。在进行手术时应注意：①术前认真分析病人脑血管造影，充分了解病人血管解剖结构变异和引流情况，为手术顺利进行创造条件；②经静脉入路到达受累海绵窦的重要途径有经股静脉岩下窦入路及经面静脉-眼上静脉入路。造影直视岩下窦时，经股静脉岩下窦入路为相对安全的方法，具有很高的成功率，虽导管插入时可能使岩下窦破裂而发生蛛网膜出血，但发生的几率较低。在穿过岩下窦时，应选用一定硬度的导丝，以便顺利穿过。经过静脉-眼上静脉入路时，不能强行使微导管插入面总静脉，避免面静脉发生痉挛。③高流量海绵窦区硬脑膜动静脉瘘应采用Onyx胶，将Onyx注入弹簧圈内，可避免Onyx胶进入眼静脉。④应在路图严密监视下进行栓塞。尽量使微导管进入海绵窦内最远端时注射Onyx胶，确保填满海绵窦[11]。⑤缓慢注射Onyx，使其在窦内逐步铸形。治愈海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的关键在于完全填塞病侧海绵窦，若出现残留，可出现新的皮质静脉引流，导致颅内出血的发生。本研究使用的Onyx胶为非粘附性液体，具有可控性的栓塞剂，疗效治疗效果良好，且费用较低，具有广泛的推广价值[12]。

本研究结果显示，21例海绵窦区硬脑膜动静脉瘘病人，经股静脉-岩下窦入路或经面静脉-眼上静脉入路栓塞治疗后有效率达100%，且治愈率达90.47%。有3例病人出现少量引流，经压颈治疗后消失，有4例病人出现不良反应，经处理后均自行缓解。综上所述，采用多种静脉入路途径结合Onyx胶介入栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘疗效确切，且安全有效。

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(本文编辑郭怀印)

中图分类号：R651.1R259

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．034

文章编号：1672-1349(2016)02-0202-03

(收稿日期：2015-09-03)